概述

心包炎指心包臟層和壁層的炎性改變，常為全身疾病的一部分，亦可由鄰近組織炎癥的蔓延，如胸膜、縱隔、淋巴結(jié)等處的炎癥蔓延引起心包炎癥。

是最常見的心包病變，可由多種病因引起，可單獨(dú)存在，?？衫奂安糠中募。ㄐ耐饽は滦募。８鶕?jù)病程分急性、慢性。前者常伴心包積液。后者常伴心包縮窄。第一節(jié)

急性心包炎

急性心包炎指心包臟層和壁層急性炎癥引起的以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變?yōu)樘卣鞯木C合征。一、病因

多種原因均可致病，以非特異性（原因不完全清楚，可能與病毒感染或過(guò)敏、自身免役反應(yīng)有關(guān)）、結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性心包炎較常見，但我國(guó)結(jié)核性最多，非特異性次之。

二、病理

纖維蛋白性（干性）心包炎：正常心包腔內(nèi)有30—50ml液體，急性炎癥時(shí)，心包腔內(nèi)纖維蛋白、白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞組成滲出物→心包不光滑，但液體無(wú)明顯增加→纖維蛋白性（不影響心臟收縮、舒張）；可發(fā)展成滲出性（濕性）心包炎。滲出性（濕性）心包炎：當(dāng)滲出物中水分增多→滲出性心包炎。滲液量可達(dá)2—3L（影響心臟收縮、舒張），滲液性質(zhì)不定（漏出、滲出、血性）。心包炎可累及鄰近組織（心肌、縱隔、膈肌、胸膜）。三、病理生理

急性心包炎引起血流動(dòng)力學(xué)改變的主要原因是心包滲液。心包腔內(nèi)滲液速度過(guò)快，量過(guò)大時(shí)→心包腔內(nèi)壓力↑→心室舒張↓→心室舒張期充盈↓心排血↓→血壓↓--↘↘靜脈回流受阻→靜脈壓↑→心包填塞當(dāng)心包腔內(nèi)滲液速度慢，量少時(shí)不引起血流動(dòng)力學(xué)改變四、臨床表現(xiàn)1、癥狀

心前區(qū)疼痛在纖維蛋白滲出階段。多見于非特異性和感染性心包炎；結(jié)核性、腫瘤性心包炎疼痛不明顯。疼痛可劇烈呈刀割樣，可向頸部、胸部、肩部放射，類似于心肌缺血的放射痛，亦可呈鈍痛。疼痛往往隨呼吸、咳嗽或體位改變而加重，而坐位前傾減輕，特別注意應(yīng)與急性心肌梗死鑒別。（只在第五肋間水平以下的壁層心包對(duì)疼痛刺激敏感。）呼吸困難

心包滲液時(shí)最突出的癥狀。由于支氣管、肺受壓、肺淤血而致。端坐呼吸，身體前傾。其他

發(fā)熱，干咳，聲音嘶啞，吞咽困難----壓迫

2、體征心包摩擦音

是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。產(chǎn)生的原因是心包臟層和壁層上的纖維蛋白、血小板及少許內(nèi)皮細(xì)胞的滲出，使臟層和壁層變得粗糙，在心臟收縮期和舒張期均可聞及抓刮樣的聲音，常在心前區(qū)，尤其是位于胸骨左緣下端，在坐位，身體前傾時(shí)用聽診器稍加壓聽得更清楚，一旦滲液量增加，臟壁層心包分開。心包摩擦音消失。約數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)消失。

心包積液體征

心臟體征

心尖搏動(dòng)減弱或消失且位于濁音界左緣內(nèi)側(cè)心濁音界向兩測(cè)擴(kuò)大并隨體位而改變心音低、遙遠(yuǎn)。心率快心包叩擊音（心室舒張受到突然限制，血流突然終止，形成渦流，震動(dòng)心室壁所致）心臟壓塞

靜脈壓升高頸靜脈怒張，肝大，水腫

血壓下降脈壓變小，甚至休克

奇脈（吸停脈）吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原。左肺受壓

心包積液壓迫左下肺→肺不張（Ewart氏征）。五、輔助檢查1、化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性高血沉快。2、X線檢查

心影普遍擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱或消失，心影可呈燒瓶樣。心包積液3、心電圖

心包本身無(wú)電除極和復(fù)極，如心包炎無(wú)心肌損害時(shí)，心電圖常表現(xiàn)為：①竇性心動(dòng)過(guò)速；②QRS低電壓。但如果同時(shí)伴心肌損害，則可引起心肌除極、復(fù)極異常，此時(shí)除上述心電圖改變外，則還有③ST段抬高，特點(diǎn)是除avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低以外其他所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的抬高。④伴隨ST段下降后的T波出現(xiàn)低平或倒置。⑤可有病理性Q波出現(xiàn)，提示小灶性心肌壞死，但無(wú)Q-T延長(zhǎng)。4.超聲心動(dòng)圖檢查

超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液的診斷起決定性的作用，簡(jiǎn)單易行，診斷迅速而可信。心包積液5、心包穿刺

心包穿刺四大作用：①進(jìn)一步證實(shí)有無(wú)心包積液的存在。②對(duì)心包填塞癥狀嚴(yán)重者可抽適當(dāng)液體以減輕患者臨床呼吸困難癥狀。③對(duì)抽出液送生化和細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)病因進(jìn)行診斷。④對(duì)部分患者診斷明確可以向心包內(nèi)注入抗菌素或化療藥物，以提高療效。

六、診斷、鑒別診斷

診斷

一旦在心前區(qū)聽到心包摩擦音心包炎診斷成立;如無(wú)包摩擦音，則根據(jù)其他表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查（心超最重要）診斷;病因診斷，需結(jié)合心包穿刺液甚至心包活檢診斷。鑒別診斷

擴(kuò)張型心肌病右心功能不全

七、治療

原則

病因治療

結(jié)核性--抗結(jié)核治療化膿性----抗生素非特異性----激素解除心臟壓塞

心包穿刺排液對(duì)癥治療

吸氧鎮(zhèn)痛利尿第二節(jié)

縮窄性心包炎

縮窄性心包炎指心臟由一層纖維化的增厚的較堅(jiān)實(shí)的心包所包圍，致使心臟不能充分舒張，左室不能充分充盈而產(chǎn)生一系列血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀和體征。一、病因

由急性心包炎演變而來(lái)，也可起病隱匿，就診時(shí)是縮窄性心包炎。病因多難以肯定，但以結(jié)核性最常見多，其次非特異性。二、病理

心包臟層、壁層粘連，心包增厚，鈣化心肌

外膜下心肌活動(dòng)、代謝受影響，心肌萎縮等三、病理生理

心臟舒張受限心室充盈↓靜脈回流受阻心排血↓靜脈壓↑

四、臨床表現(xiàn)起病緩，在急性心包炎數(shù)月后甚至數(shù)年后出現(xiàn)心包縮窄。呼吸困難:勞力性呼吸困難常是其早期癥狀，與心博量下降有關(guān)。靜脈壓升高心臟體征心界不大或輕度擴(kuò)大，心音弱遙遠(yuǎn)，心包叩擊音，奇脈不明顯

五、輔助檢查1、X線

有時(shí)心包鈣化影，心緣變直2、心電圖