原發(fā)性醛固酮增多癥病例患者,女,52歲,因“發(fā)現(xiàn)血壓高5年,反復四肢無力2年”入院?；颊哂?年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高,最高達170/105mmHg,規(guī)律服用鹽酸貝鈉普利降壓治療,血壓控制于140-150/90-100mmHg之間。近2年患者出現(xiàn)漸進性四肢無力,下肢為甚。初為爬樓費力,后發(fā)展為平地行走困難,就診于當?shù)蒯t(yī)院,查血鉀1、9mmol/l,積極補鉀后血鉀恢復正常,四肢無力癥狀緩解。此后每月有類似發(fā)作1-2次,每次均補鉀后好轉。病程中患者無陣發(fā)性心慌、出汗、血壓增高。無反復尿頻、尿急、無尿色及尿量異常、尿中泡沫。病例近1年夜尿增多2-3次/晚。無食欲亢進、消瘦、煩躁易怒。無怕冷、嗜睡、浮腫、體重增加。無面容改變、頭發(fā)脫落、月經(jīng)紊亂。食欲、睡眠可,二便正常,體重無明顯變化。查體:T37℃P94次/分R20次/分BP155/90mmHg。正常面容,雙肺陰性,心率94次/分,律齊,雙側橈動脈搏動對稱,腹部未聞及血管雜音,雙下肢肌力IV級,腱反射(++),肌張力正常,病理反射未引出?；颊叻裾J特殊藥物服用史,否認家族遺傳病史。病例1、病史總結:2、初步診斷考慮:原發(fā)性高血壓？繼發(fā)性高血壓？3、進一步做什么檢查:病史總結1、中年女性,否認高血壓家族史。2、有高血壓病史,血壓控制欠佳,未服用利尿劑。3、近2年出現(xiàn)反復低鉀引起肢體無力。診斷思路診斷思路1、合并低鉀得繼發(fā)性高血壓1)原發(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥2)皮質醇增多癥3)非醛固酮所致鹽皮質激素過多綜合征腎上腺酶缺陷致產(chǎn)生大量具有鹽皮質激素活性得類固醇4)Liddle綜合征遺傳疾病,腎小管上皮細胞鈉通道異常激活,RAS被抑制2、原發(fā)性高血壓合并其她引起低鉀得疾病攝入不足、丟失過多、分布異常診斷思路低鉀入手:消化道:攝入不足丟失惡心、嘔吐、腸瘺、腸梗阻等腎臟:利尿劑、滲透性利尿、酮癥酸中毒腎小管異常如腎小管酸中毒、藥物影響、Liddle綜合征等腎功能不全腎上腺如醛固酮增多癥、皮質醇增多癥等鉀轉運:堿中毒、胰島素、周期性麻痹等進一步得檢查尿電解質就是否為腎臟丟失鉀腎功能、尿常規(guī)、血氣分析腎素-血管緊張素-醛固酮、皮質醇節(jié)律電解質示血鉀2、3mmol/l,其余正常。24小時尿鉀74mmol/24h,腎功能正常尿常規(guī)示尿PH7、0、尿比重1、010。血氣分析提示PH7、47、BE-5、5,腎素活性0、34ng/ml?h,醛固酮29、1ng/dl,血漿醛固酮/血漿腎素活性85ACTH、皮質醇均正常。正常血鉀和尿鉀得關系3、53、02、52、01、5血K+4、0尿K+/24H10203040506070不適當?shù)媚蜮浥判勾蠹矣幸蓡柕?，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點繼發(fā)性高血壓得主要原因鹽皮質激素過量分泌(5-10%):原發(fā)性醛固酮增多癥腎血管性高血壓(1-5%):突發(fā)高血壓嗜鉻細胞瘤(0、1-0、2%):陣發(fā)性發(fā)作,或持續(xù)性血壓升高庫欣綜合癥(<0、1%):典型得臨床表現(xiàn)原發(fā)性甲狀腺功能減退(少見)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(少見)先天性腎上腺皮質增生(少見):11β-羥化酶缺陷,17α-羥化酶缺陷肢端肥大癥(少見)繼發(fā)性高血壓篩查1) 中、重度血壓升高得年輕患者2) 癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索,例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失,腹部聽到粗糙得血管雜音,近期明顯怕熱、多汗、消瘦,血尿或明顯蛋白尿等3) 降壓藥物聯(lián)合治療效果很差,或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期又出現(xiàn)明顯升高4) 急進性和惡性高血壓患者原發(fā)性醛固酮增多癥pany

Logo低鉀血癥就是否為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥得必要條件？

最近一些研究表明,只有9-37%得原醛患者存在低鉀血癥。血鉀正常得高血壓可能就是原醛癥常見得臨床特征,而低血鉀可能只存在于較嚴重得病例中。低鉀血癥診斷原醛癥得敏感性、特異性及陽性預測值較低。原發(fā)性醛固酮增多癥就是一組醛固酮分泌過多,腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制,但不受鈉負荷調節(jié)得疾病。pany

Logo醛固酮分泌得調節(jié)機制醛固酮Na+

重吸收通過上皮細胞Na+

通道K+/H+

分泌ACTH炎癥反應和纖維化K+AngII醛固酮心肌重構&纖維化血栓形成血管炎癥反應和纖維化血管順應性下降內(nèi)皮細胞功能受損兒茶酚胺激素&ANGII分泌增加心室異位博動腎功能進行性受損NA+

重吸收&H2O重吸收壓力感受器調節(jié)異常心血管損傷高血壓心衰卒中心肌缺血終末期腎病血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT1受體腎素血管緊張素轉換酶醛固酮K+(ACTH)

H+&K+

分泌

Na+

重吸收腎皮質集合管低血鉀堿血癥細胞外液容量過多腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(抑制)對哪一類人群篩查pany

Logo1)聯(lián)合國家委員會標準中得2級高血壓160-179/100-109mmHg)和3級高血壓(＞180/110mmHg)或藥物難治性高血壓(即3種藥物聯(lián)合仍不能控制血壓者)2)出現(xiàn)自發(fā)性或利尿劑誘導得低血鉀者;3)有腎上腺意外瘤者;4)有早發(fā)高血壓家族史者;5)高血壓患者年輕(小于40歲)時即發(fā)生腦血管意外者。對有以上特點患者,建議進行篩選試驗,排查原發(fā)性醛固酮增多癥。用何種方法篩查(ARR)pany

Logo血漿醛固酮(ng/dl)/腎素活性(ng/ml/h)準備:糾正低血鉀。無需限制鈉鹽攝入。(高鹽飲食3天,氯化鈉6g/天)停用下列藥物至少4周:安體舒通,依普利酮,阿米洛利停用其她降壓藥1-2周選擇對ARR影響較小得藥物:非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和α受體阻滯劑如維拉帕米,哌唑嗪,多沙唑嗪,特拉唑嗪。篩查結果判定pany

Logo清晨時行篩查試驗,要求受試者起床后立位2小時,但行試驗前應坐位5-15分鐘ARR切點報道不一致,我國推薦ARR＞30可疑ARR＞50確診任何ARR陽性患者均需進行確診實驗確診實驗pany

Logo四種確診實驗:生理鹽水實驗口服高鈉負荷實驗卡托普利實驗氟氫可得松抑制實驗實驗原理:生理情況下上述實驗均可抑制醛固酮分泌,原醛患者醛固酮自主分泌,不受抑制為陽性。2008年我國內(nèi)分泌學會臨床實踐指南指出:四種實驗中任何一個實驗陽性就可以診斷原發(fā)性醛固酮增多癥病因診斷pany

Logo醛固酮瘤(APA):多單側1-2cm小腺瘤,65%～85%特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA):雙側增生可伴結節(jié),15%～40%糖皮質激素可治性醛固酮增多癥(GRA)

醛固酮癌少見,常同時分泌糖皮質激素、性腺激素迷走得分泌醛固酮組織少見,發(fā)生于腎內(nèi)得腎上腺殘余或卵巢、睪丸腫瘤糖皮質激素可治性原醛(GRA)正常腎上腺GRA腎上腺AldosynthaseAngIIACTH醛固酮皮質醇醛固酮合成酶嵌合體AngIIACTH皮質醇

+醛固酮

+18-羥皮質醇

+18-羧皮質醇球狀帶束狀帶兒童或青年發(fā)病得高血壓(難治性)腦血管意外醛固酮可被地塞米松抑制病因診斷臥立位醛固酮實驗原理:兩者患者體內(nèi)醛固酮受到得調節(jié)機制不同,醛固酮瘤(APA)主要與血漿ACTH得晝夜節(jié)律相關,而特發(fā)性醛固酮增多癥患者(IHA)主要與其對血管緊張素得敏感性增強相關,RAS系統(tǒng)受體位影響,立位時被激活。方法:平衡飲食條件下(鈉160mmol/l,鉀60mmol/l日)7日,臥床一夜后,第8日上午8:00平臥位取血,繼而2-4小時重復取血測血醛固酮。結論:原醛患者臥立位醛固酮均升高,APA患者立位醛固酮不增高或反下降,IHA患者立位較臥位升高明顯。pany

Logo腎上腺CT無法區(qū)分APA和IHA右側醛固酮瘤特醛癥,雙側無優(yōu)勢分泌FromStowasserandGordon,TrendsinEndocrinolMetab14:310-317,2003腎上腺CT診斷得敏感性和特異性為78%和75%,容易將單側結節(jié)誤認為雙側增生。雙側腎上腺靜脈采血(AVS)AVS診斷得敏感性和特異性分別為95%和100%。因此,AVS被公認為原醛分型診斷得“金標準”。AVS并發(fā)癥發(fā)生率為2、5%。注意:插管前須停用對醛固酮分泌有影響得藥物。血鉀須糾到正常范圍。雙側腎上腺靜脈采血注射ACTH前必須采血測定基礎狀態(tài)得雙側腎上腺靜脈醛固酮及皮質醇水平。靜脈輸注ACTH可降低由于應激引起得醛固酮水平得波動;增加腎上腺靜脈和下腔靜脈皮質醇水平梯度以此確定插管得成功;使腺瘤側得醛固酮分泌增加。如果可能,在腎上腺靜脈采血過程中測定血皮質醇,以確保插管得成功。雙側腎上腺靜脈采血

評判標準皮質醇校正得醛固酮比值(CCARs)腎上腺靜脈F／外周靜脈F＞10提示插管成功優(yōu)勢分泌:CCAR>4(較高側比較低側)無優(yōu)勢分泌::CCAR<3(較高側比較低側)不確定:CCAR3–4腎上腺靜脈采血

時間左

右

下腔靜脈(min)醛固酮皮質醇醛固酮皮質醇醛固酮皮質醇-52352297125404611802038227120342622020182027117023111027408046359190358224115ACTH醛固酮ng/dl;皮質醇μg/dl腎上腺靜脈采血

時間

左

右

下腔靜脈(min)

醛固酮:皮質醇

醛固酮:皮質醇

醛固酮:皮質醇

-57、90、33、408、90、33、1206、70、74、1

4022、40、55、1ACTH鑒別APA和IHA

確診原發(fā)性醛固酮增多癥(腎上腺CT)雙側腎上腺靜脈采血(AVS)有優(yōu)勢分泌無優(yōu)勢分泌醛固酮瘤腹腔鏡下患側腎上腺切除特醛癥藥物治療單側腎上腺病變得最佳治療方案?單側腎上腺病變得最佳治療方案腹腔鏡下單側腎上腺切除術后幾乎100%得患者血壓及血鉀得到不同程度得改善。大約50%(35-65%)得患者血壓可降至140/90mmHg以下(不服用任何降壓藥物)。如果將血壓值定在160/95mmHg以下,治愈率可達56-77%。雙側腎上腺病變得治療方案?雙側腎上腺病變得最佳治療方案特發(fā)性醛固酮增多癥:單側腎上腺或雙側腎上腺切除有19%得治愈率(99例)。無隨機對照得臨床研究評價藥物得療效。