兒科大病歷書寫指導(dǎo)范本前言兒科大病歷是兒科臨床醫(yī)療工作中極其重要的醫(yī)療文書，它不僅是記錄患兒疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸全過程的客觀憑證，也是臨床醫(yī)師進行病情分析、制定診療方案、開展教學(xué)科研以及法律維權(quán)的重要依據(jù)。鑒于兒童，特別是嬰幼兒，其生理、心理特點與成人有顯著差異，病史采集難度較大，病情變化迅速，因此，規(guī)范、詳盡、準確地書寫兒科大病歷更顯其重要性。本指導(dǎo)范本旨在為兒科醫(yī)師，尤其是年輕醫(yī)師提供一個清晰、實用的書寫框架和規(guī)范，以期提高兒科病歷書寫質(zhì)量，更好地服務(wù)于臨床實踐。一、一般項目內(nèi)容：姓名、性別、年齡（具體到天、月、歲，例如：3天，2月，5歲6月）、民族、出生地（省、市/縣）、現(xiàn)住址（詳細至門牌號或小區(qū)名稱）、入院日期（年、月、日、時）、記錄日期（年、月、日、時）、病史陳述者（如患兒父母、其他監(jiān)護人，并注明與患兒關(guān)系）及可靠程度（如：患兒母親代述，可靠；或患兒及家長共同陳述，基本可靠）、聯(lián)系方式（非必需，視情況記錄，注意保護隱私）。書寫要求：*各項信息務(wù)必準確、完整，避免遺漏。*“年齡”一項對于兒科至關(guān)重要，直接影響診斷思路和用藥劑量，務(wù)必精確。新生兒記錄天數(shù)，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄歲數(shù)，若不足整歲，可記錄為“X歲X月”。*“病史陳述者”需明確，并評估其可靠性，這對于判斷病史的可信度有幫助。二、主訴定義：指促使患兒就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。書寫要求：*精煉、準確，高度概括，一般不超過20個字。*能體現(xiàn)疾病的急緩、主要痛苦或家長最關(guān)切的問題。*包含主要癥狀/體征和持續(xù)時間兩要素。*避免使用診斷性術(shù)語，如“患肺炎3天”應(yīng)改為“發(fā)熱、咳嗽3天”。示例：*發(fā)熱3天，咳嗽2天。*腹瀉4次/日，嘔吐2次，伴精神差1天。*皮疹2天，加重伴瘙癢1天。*發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2天。三、現(xiàn)病史定義：圍繞主訴，詳細記錄從疾病初發(fā)到就診時，疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過。這是病歷的核心部分。書寫要求：*按時間順序：以主訴癥狀為線索，從發(fā)病開始，按時間先后順序描述。*圍繞主要癥狀：詳細描述每個主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、誘發(fā)或緩解因素、發(fā)展趨勢以及伴隨癥狀。*記錄重要陰性癥狀：與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記錄，以支持或排除某些診斷。*診治經(jīng)過：詳細記錄患兒發(fā)病后至入院前在院外（或本院門診）的就診情況，包括：*做過的主要檢查項目及結(jié)果（需注明檢查機構(gòu)及日期）。*用過的主要藥物名稱、劑量、用法、療程及治療反應(yīng)（有效、無效、加重）。*曾診斷為何種疾病。*入院前情況：著重描述入院前24小時內(nèi)的病情變化，特別是生命體征、精神狀態(tài)、進食、大小便等一般情況。*伴隨情況：記錄患兒患病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等一般情況，這對于判斷病情輕重和預(yù)后非常重要。書寫要點與順序：1.起病情況：何時、何地、何種情況下發(fā)病，起病急緩，有無明顯誘因。2.主要癥狀特點：*發(fā)熱：體溫最高多少，發(fā)熱規(guī)律（稽留熱、弛張熱、間歇熱等），有無寒戰(zhàn)，如何緩解。*咳嗽：性質(zhì)（干咳、濕咳、痙攣性咳），程度（輕、中、重），有無晝夜差異，有無痰（顏色、性質(zhì)、量），有無伴隨喘息、呼吸困難、發(fā)紺。*嘔吐：次數(shù)，嘔吐物性質(zhì)（奶汁、胃內(nèi)容物、膽汁、咖啡渣樣物），量，與進食關(guān)系，有無噴射性。*腹瀉：次數(shù)，大便性狀（稀水便、蛋花湯樣便、黏液便、膿血便），量，有無特殊氣味，有無里急后重。*皮疹：出現(xiàn)時間，最先出現(xiàn)部位，發(fā)展順序，形態(tài)（斑疹、丘疹、皰疹、風(fēng)團等），顏色，大小，是否高出皮面，有無瘙癢，是否融合，壓之是否褪色。*腹痛：部位，性質(zhì)（隱痛、脹痛、絞痛），程度，持續(xù)時間，有無放射痛，與飲食、排便關(guān)系，緩解方式。*（其他癥狀如抽搐、黃疸、血尿等，均需詳細描述其特點）3.病情發(fā)展與演變：癥狀是逐漸加重、減輕還是時好時壞，新出現(xiàn)的癥狀及其與原有癥狀的關(guān)系。4.伴隨癥狀：與主要癥狀同時或先后出現(xiàn)的其他癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、頭痛、乏力、關(guān)節(jié)痛等。5.診治經(jīng)過：如前所述，力求準確、完整。6.入院時情況：詳細描述入院時的主要臨床表現(xiàn)、生命體征、一般狀況。四、既往史定義：患兒本次發(fā)病以前的健康狀況和疾病情況。內(nèi)容與書寫要求：1.平素健康狀況：良好、一般、較差。2.既往患病史：按時間順序記錄曾患過的重要疾病，如肺炎、支氣管炎、腹瀉病、麻疹、水痘、猩紅熱、中耳炎、腎炎、心臟病、癲癇、哮喘等。對每一種疾病應(yīng)記錄其發(fā)病年齡、主要臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過、有無后遺癥。3.預(yù)防接種史：按國家規(guī)定的預(yù)防接種程序，逐項記錄接種疫苗的種類、次數(shù)、時間（或月齡/年齡）。如：“已按國家計劃完成卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等基礎(chǔ)免疫及加強免疫，末次接種時間X年X月X日（或X月齡）?！比粲新┓N或未接種，需注明原因。4.手術(shù)史：如有手術(shù)史，需記錄手術(shù)名稱、時間、原因、手術(shù)單位及恢復(fù)情況。5.外傷史：重要外傷經(jīng)歷，受傷時間、部位、性質(zhì)、程度、診治及后遺癥。6.輸血史：有無輸血史，輸血原因、時間、血型、量及有無不良反應(yīng)。7.過敏史：有無藥物、食物或其他物質(zhì)過敏史。如有，需詳細記錄過敏原名稱、過敏反應(yīng)的表現(xiàn)及發(fā)生時間。若否認，需記錄為“否認藥物及食物過敏史”。五、個人史定義：包括患兒從出生到現(xiàn)在的生長發(fā)育、生活習(xí)慣等情況，是兒科病歷的特色部分。內(nèi)容與書寫要求：1.出生史：*胎次、產(chǎn)次：母孕胎次，患兒為第幾胎第幾產(chǎn)。*出生日期及地點：詳細到年、月、日，地點（醫(yī)院、家中）。*出生體重：（若不詳可寫“不詳”）。*孕周：足月兒（37-42周）、早產(chǎn)兒（<37周）、過期產(chǎn)兒（>42周）。*分娩方式：自然分娩、剖宮產(chǎn)（需注明剖宮產(chǎn)指征）、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。*出生時情況：有無窒息、Apgar評分（1分鐘、5分鐘評分，若有記錄），有無產(chǎn)傷、羊水污染、臍帶繞頸等。*產(chǎn)房或新生兒科住院情況：是否因早產(chǎn)、窒息等原因在新生兒科住院，住院天數(shù)，診斷及治療情況。2.喂養(yǎng)史：*嬰兒期喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)（何種奶粉）、混合喂養(yǎng)。*添加輔食情況：何時開始添加輔食，添加種類及過程是否順利。*目前飲食情況：每日進食種類、量、餐次，有無挑食、偏食，有無特殊飲食限制。3.生長發(fā)育史：*體格發(fā)育：大致描述患兒身高、體重增長是否與同齡兒相符?？捎涗泿讉€關(guān)鍵節(jié)點的生長指標，如3月、6月、1歲、2歲時的體重、身高（長）、頭圍（若有記錄）。*神經(jīng)精神發(fā)育：*大運動：何時會抬頭、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳。*精細運動：何時會抓物、換手、拇指食指對捏、疊積木等。*語言發(fā)育：何時會笑出聲、咿呀學(xué)語、說單字、說短句、能理解指令等。*社交行為：與人互動、認生、模仿等能力。（可與正常同齡兒童發(fā)育里程碑進行對比，判斷是否正常。）4.生活習(xí)慣：*睡眠：每日睡眠時間，睡眠是否安穩(wěn)，有無入睡困難、夜驚、夢游等。*大小便：有無遺尿、便秘、腹瀉等習(xí)慣。*衛(wèi)生習(xí)慣：個人衛(wèi)生情況。5.居住環(huán)境：居住條件（寬敞、擁擠），通風(fēng)情況，有無寵物，有無吸煙環(huán)境，有無明顯環(huán)境污染或接觸史。6.教育及社交：已入學(xué)兒童記錄所在學(xué)校/幼兒園名稱及年級，與同學(xué)、老師相處情況。六、家族史定義：記錄患兒直系親屬及主要旁系親屬的健康狀況、疾病情況，有無與患兒類似的疾病，有無遺傳性疾病、傳染病或精神疾病史。內(nèi)容與書寫要求：1.父母情況：*年齡、職業(yè)、文化程度、健康狀況。*有無與患兒類似疾病史，有無重要傳染病史（如結(jié)核、肝炎）、遺傳性疾病史、精神病史、高血壓、糖尿病等慢性病史。*母親妊娠期健康狀況：有無孕期感染、高血壓、糖尿病、外傷、用藥史、接觸有害物質(zhì)史，孕期并發(fā)癥等。2.兄弟姐妹情況：年齡、健康狀況，有無與患兒類似疾病或遺傳性疾病史。3.其他重要親屬：如祖父母、外祖父母、伯叔姑舅姨中有無特殊遺傳病史、精神病史、傳染病史，尤其是與患兒所患疾病相關(guān)的疾病。4.家族中有無遺傳病史：如血友病、地中海貧血、先天性心臟病、癲癇、哮喘等。5.有無近親婚配：父母是否近親結(jié)婚。七、體格檢查體格檢查是診斷疾病的重要依據(jù)，必須全面、系統(tǒng)、細致、準確。一般狀況：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP，新生兒、小嬰兒可根據(jù)情況決定是否常規(guī)測量，危重患兒必須測量）、體重、身高（長）、頭圍（3歲以下兒童常規(guī)測量）、胸圍（必要時）。一般情況：發(fā)育（正常、落后、超常），營養(yǎng)（良好、中等、差、肥胖），神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），精神狀態(tài)（活潑、萎靡、煩躁不安、激惹、淡漠），體位（自主、被動、強迫），面色（紅潤、蒼白、發(fā)紺、黃染），哭聲（洪亮、微弱、尖直、嘶啞），對周圍環(huán)境反應(yīng)（好、差），有無特殊氣味。皮膚黏膜：*皮膚：顏色（正常、蒼白、發(fā)紅、黃染、發(fā)紺、皮疹），溫度，濕度，彈性，有無水腫、出血點、瘀斑、皮疹（描述皮疹形態(tài)、分布、壓之是否褪色）、皮下結(jié)節(jié)、脫屑、瘢痕、色素沉著。*黏膜：眼結(jié)膜（充血、蒼白、水腫、分泌物），口唇（顏色、干裂、皰疹、出血），口腔黏膜（光滑、充血、潰瘍、皰疹、鵝口瘡、色素沉著），牙齦（紅腫、出血、溢膿），舌質(zhì)（顏色、形態(tài)），舌苔（厚薄、顏色），有無特殊氣味。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)（主要為頸部、耳后、枕后、頜下、頦下、腋窩、腹股溝）有無腫大。如有腫大，描述其部位、數(shù)目、大?。ㄒ詂m×cm表示）、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、有無粘連。頭部及其器官：*頭顱：大?。^圍，與年齡是否相符），形狀（圓形、方形、尖顱、舟狀顱），顱骨有無缺損、軟化、壓痛，前囟（大小、張力、是否平坦、凹陷或隆起），后囟是否閉合，顱縫有無分離。*眼：眼裂大小，眼瞼（水腫、下垂、閉合不全），眼球（突出、凹陷、震顫、運動自如），結(jié)膜（充血、水腫、濾泡、分泌物），鞏膜（黃染、充血），角膜（透明、混濁、潰瘍、斑翳），瞳孔（大小、形狀、對稱，對光反射靈敏、遲鈍、消失）。*耳：耳廓有無畸形、結(jié)節(jié)、牽拉痛，外耳道有無異常分泌物、畸形，乳突有無壓痛。聽力（粗測，對聲音反應(yīng)）。*鼻：有無畸形、鼻翼扇動，鼻腔是否通暢，有無分泌物（性質(zhì)、顏色），鼻黏膜有無充血、腫脹，鼻中隔有無偏曲、穿孔，鼻竇區(qū)有無壓痛。*口腔：口唇（見黏膜部分），牙齒（數(shù)目、有無齲齒、缺齒、義齒，牙齒萌出情況，齒齦（見黏膜部分），舌（見黏膜部分），口腔黏膜（見黏膜部分），咽（咽部是否充血，扁桃體大小（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°），有無分泌物、膿點、偽膜），喉部（聲音是否嘶啞，有無犬吠樣咳嗽，間接喉鏡檢查情況，必要時記錄）。頸部：對稱，有無短頸、斜頸，有無抵抗或強直，氣管位置（居中、偏左、偏右），甲狀腺有無腫大（大小、質(zhì)地、結(jié)節(jié)、壓痛），頸靜脈（充盈、怒張）。胸部：*胸廓：對稱，有無畸形（雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、桶狀胸），有無三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），呼吸動度（對稱、減弱或增強），有無局部隆起或凹陷。*肺臟：*視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難。*觸診：語顫（對稱、增強、減弱、消失），有無胸膜摩擦感。*叩診：叩診音（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界及移動度（必要時）。*聽診：呼吸音（清、粗、減弱、消失），有無干啰音（性質(zhì)、部位、范圍）、濕啰音（性質(zhì)、部位、范圍、是否固定），有無胸膜摩擦音，語音共振（必要時）。*心臟：*視診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動位置、范圍、強度。*觸診：心尖搏動位置、強度，有無震顫（部位、時期），有無抬舉性搏動。*叩診：心臟相對濁音界（左界：第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋間距左鎖骨中線距離；右界：沿胸骨右緣記錄）。*聽診：心率（次/分），心律（齊、不齊），心音（S1、S2強度、有無分裂、有無額外心音），雜音（部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向、與呼吸及體位的關(guān)系）。腹部：*視診：腹部形態(tài)（平坦、飽滿、膨隆、舟狀腹），對稱性，有無胃腸型及蠕動波，有無腹壁靜脈曲張、皮疹、瘢痕、臍部情況（是否突出、有無分泌物、滲液、紅腫）。*觸診：腹軟、硬，有無壓痛、反跳痛，壓痛部位及程度。有無包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、壓痛）。肝脾：肝脾腫大情況（右肋下、劍突下幾cm，質(zhì)地、邊緣、表面、壓痛）。Murphy征（必要時）。移動性濁音（