醫(yī)院病歷管理流程標準一、總則1.1目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院病歷管理工作，保障病歷的真實性、完整性、安全性及可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章，結(jié)合本院實際，制定本標準。1.2適用范圍本標準適用于本院所有門（急）診病歷、住院病歷（含電子病歷）的創(chuàng)建、書寫、審核、流轉(zhuǎn)、存儲、借閱、復(fù)制、歸檔、利用、保密和銷毀等全過程管理。1.3定義本標準所稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的，文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。1.4基本原則病歷管理遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范、安全的原則。實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責(zé)、專人管理的制度。二、病歷的創(chuàng)建與形成2.1病歷的建立患者在本院就診時，由接診醫(yī)師負責(zé)建立門（急）診病歷；患者辦理住院手續(xù)后，由病房接診醫(yī)師負責(zé)建立住院病歷。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備自動創(chuàng)建病歷ID及基本信息錄入功能。2.2病歷書寫的基本要求2.2.1責(zé)任主體：病歷書寫工作由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的職責(zé)完成。進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，須經(jīng)本院注冊的指導(dǎo)醫(yī)師審閱、修改并簽名。2.2.2及時性：各項記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。如：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)完成。2.2.3真實性與客觀性：病歷內(nèi)容必須真實反映患者的病情和診療過程，杜絕虛構(gòu)、篡改。記錄者對其書寫內(nèi)容負責(zé)。2.2.4完整性與規(guī)范性：病歷內(nèi)容應(yīng)完整，項目填寫齊全，字跡清晰（紙質(zhì)病歷），語句通順，用詞準確，標點正確。術(shù)語應(yīng)采用國家統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯。2.2.5連續(xù)性：病程記錄應(yīng)反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸及各項檢查結(jié)果的分析判斷。2.3病歷書寫工具與載體2.3.1電子病歷應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一部署的電子病歷系統(tǒng)進行書寫、修改、簽名和保存。2.3.2紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清楚、易認，不得使用鉛筆或易褪色的筆。三、病歷的日常管理與流轉(zhuǎn)3.1病歷的保管責(zé)任3.1.1在院患者病歷（包括電子病歷的物理載體和紙質(zhì)病歷）由相關(guān)科室指定專人負責(zé)保管，確保病歷安全、完整，防止丟失、損壞。3.1.2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的權(quán)限管理和操作日志，確保病歷信息的可追溯。3.2病歷的借閱與復(fù)制3.2.1借閱范圍與審批：因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷的，須經(jīng)相關(guān)部門負責(zé)人批準后，在指定地點查閱，原則上不得帶出閱檔室。借閱者應(yīng)愛護病歷，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容。3.2.2患者及家屬復(fù)制：患者本人或其授權(quán)代理人要求復(fù)制病歷資料的，應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》辦理相關(guān)手續(xù)，提供有效身份證明，經(jīng)審核無誤后，由病案管理部門負責(zé)復(fù)制，復(fù)制件加蓋病案管理部門證明章。3.2.3司法、行政機關(guān)調(diào)閱：司法機關(guān)、行政執(zhí)法機關(guān)因辦案需要調(diào)閱、復(fù)制病歷的，應(yīng)出具單位介紹信、辦案人員有效證件，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人批準后，由病案管理部門協(xié)助辦理。3.3病歷的質(zhì)控3.3.1科室質(zhì)控小組應(yīng)每日對本科室運行病歷進行質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。3.3.2醫(yī)院質(zhì)控部門（如病案科、質(zhì)控科）負責(zé)對出院病歷進行終末質(zhì)量檢查、評分、反饋，并將結(jié)果納入科室和個人績效考核。四、病歷的整理、歸檔與存儲4.1出院（或離院）病歷的整理4.1.1患者出院（或離院）后，主管醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的全部書寫和審核工作，并交科室質(zhì)控員或指定人員進行初步整理、排序。4.1.2整理后的病歷應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院關(guān)于病歷排列順序的規(guī)定。4.2病歷的歸檔4.2.1科室應(yīng)在患者出院（或離院）后規(guī)定時間內(nèi)，將完整的紙質(zhì)病歷（或電子病歷數(shù)據(jù)確認無誤后）移交病案管理部門。4.2.2病案管理部門接收病歷時，應(yīng)認真核對病歷份數(shù)、頁數(shù)及完整性，雙方簽字確認。對不符合要求的病歷，有權(quán)退回科室重新整理。4.2.3電子病歷應(yīng)在患者出院（或離院）并完成所有審核手續(xù)后，由系統(tǒng)自動或人工觸發(fā)歸檔流程，形成不可更改的歸檔版本。4.3病歷的編碼與索引病案管理部門應(yīng)按照國家統(tǒng)一的疾病分類與手術(shù)操作分類標準，對出院病歷進行疾病編碼和手術(shù)操作編碼，并建立完善的索引系統(tǒng)，便于檢索。4.4病歷的裝訂紙質(zhì)病歷歸檔前應(yīng)進行規(guī)范裝訂，做到整齊、牢固，便于查閱和長期保存。4.5病歷的存儲4.5.1電子病歷：應(yīng)存儲于符合國家信息安全標準的服務(wù)器中，進行定期備份和災(zāi)難恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)安全。4.5.2紙質(zhì)病歷：應(yīng)存放在專用的病案庫房內(nèi)。庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防高溫、防光、防塵等條件。病歷應(yīng)按歸檔順序排放，并有清晰的標識。五、病歷的利用與保密5.1病歷信息的利用病歷信息是醫(yī)院寶貴的醫(yī)療資源，在保護患者隱私的前提下，可用于臨床研究、教學(xué)、醫(yī)院管理質(zhì)量分析等。利用過程應(yīng)嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，不得泄露患者隱私。5.2病歷信息的保密5.2.1所有接觸病歷的醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員，均有保護患者隱私和病歷信息安全的義務(wù)。5.2.2嚴禁未經(jīng)授權(quán)將病歷信息泄露給無關(guān)人員。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備嚴格的訪問控制和數(shù)據(jù)加密措施。5.2.3發(fā)生病歷信息泄露事件時，應(yīng)立即報告并采取補救措施，并按規(guī)定追究相關(guān)人員責(zé)任。六、病歷的保管期限與銷毀6.1保管期限6.1.1門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于規(guī)定年限。6.1.2住院病歷的保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于規(guī)定年限。6.1.3具有重要醫(yī)學(xué)價值的病歷應(yīng)列為永久保存。6.2病歷的銷毀對于超過保管期限且無繼續(xù)保存價值的紙質(zhì)病歷，由病案管理部門提出銷毀意見，報醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準后，在指定監(jiān)銷人的監(jiān)督下進行銷毀，并做好銷毀記錄。電子病歷數(shù)據(jù)的銷毀應(yīng)符合信息安全相關(guān)規(guī)定，確保數(shù)據(jù)無法恢復(fù)。七、人員與職責(zé)7.1醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對本機構(gòu)病歷管理工作負總責(zé)。7.2臨床科室主任負責(zé)本科室病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行、病歷質(zhì)量控制及醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。7.3醫(yī)務(wù)人員嚴格按照本標準及相關(guān)規(guī)范要求書寫、修改、保管和使用病歷，對所書寫病歷的真實性、完整性、規(guī)范性負責(zé)。7.4病案管理部門人員負責(zé)病歷的接收、整理、編碼、歸檔、存儲、借閱、復(fù)制、統(tǒng)計、質(zhì)控、保管和銷毀等工作，維護電子病歷系統(tǒng)的正常運行。7.5信息科（或相關(guān)技術(shù)部門）負責(zé)電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)支持、維護、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理體系，定期對病歷管理流程和病歷質(zhì)量進行檢查、分析、評價，針對存在的問題制定改進措施，并跟蹤改進效果，不斷提升病歷管理水平。九、獎懲