高血壓病診療：循證指南與臨床實踐的橋梁——解讀最新指南與專家共識一、高血壓的診斷與評估：精準是前提準確診斷高血壓是規(guī)范治療的第一步，其核心在于血壓的準確測量與定義的嚴格把握。（一）血壓測量規(guī)范與診斷標準目前，診室血壓測量仍是診斷高血壓的主要依據(jù)。推薦采用經(jīng)核準的汞柱式或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓，一般需非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg可診斷高血壓。近年來，動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）和家庭自測血壓（HBPM）的重要性日益凸顯。ABPM能更全面地反映血壓的晝夜節(jié)律和波動情況，其診斷標準為24小時平均血壓≥130/80mmHg，或白晝平均血壓≥135/85mmHg，或夜間平均血壓≥120/70mmHg。HBPM則有助于提高患者依從性，監(jiān)測長期血壓變化，其診斷標準為家庭自測血壓平均值≥135/85mmHg。（二）全面評估：探尋病因與風險分層一旦確診高血壓，需進行全面評估，以明確高血壓的病因（原發(fā)性或繼發(fā)性）、心血管危險因素、靶器官損害（TOD）以及相關(guān)臨床并發(fā)癥（ACC），從而進行心血管風險分層。1.病史采集與體格檢查：詳細詢問病史，包括高血壓病程、癥狀、既往史、家族史、生活方式等；體格檢查應(yīng)重點關(guān)注身高、體重、腰圍、心率、心律、有無庫欣貌、甲狀腺腫大、腹部血管雜音等，以排查繼發(fā)性高血壓線索。2.實驗室檢查：基本檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、心電圖。根據(jù)需要可進一步檢查尿微量白蛋白/肌酐比值、24小時尿蛋白定量、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲、眼底檢查等，以評估靶器官損害情況。3.心血管危險因素評估：包括年齡（男性>55歲，女性>65歲）、吸煙或被動吸煙、血脂異常、糖耐量受損或空腹血糖受損、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史等。4.靶器官損害與臨床并發(fā)癥：重點關(guān)注心臟（左心室肥厚、冠心病、心力衰竭）、腦（腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）、腎臟（慢性腎臟病）、外周血管疾病以及眼底病變等?；谏鲜鲈u估結(jié)果，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危四個層次，這對于確定啟動藥物治療的時機和制定個體化的降壓目標至關(guān)重要。二、高血壓的治療策略：綜合管理是關(guān)鍵高血壓的治療目標是通過綜合干預(yù)，最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體風險。治療策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療兩大方面。（一）生活方式干預(yù)：基石與永恒主題生活方式干預(yù)是高血壓治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于整個治療過程。具體措施包括：1.減少鈉鹽攝入：推薦每日鈉鹽攝入量控制在5g以內(nèi)（約合氯化鈉），增加鉀鹽攝入。2.控制體重：建議將體重指數(shù)（BMI）控制在<24kg/m2，腰圍男性<90cm，女性<85cm。3.規(guī)律運動：每周進行至少150分鐘中等強度有氧運動，如快走、慢跑、騎自行車等，輔以適當?shù)募∪饬α烤毩?xí)。4.戒煙限酒：徹底戒煙，避免被動吸煙；限制飲酒量，男性每日酒精攝入量不超過25g，女性不超過15g。5.合理膳食：遵循“地中海飲食”或“DASH飲食”模式，增加蔬菜水果、全谷類、低脂乳制品、魚、禽、豆類等攝入，減少紅肉、加工肉制品、精制碳水化合物和反式脂肪酸的攝入。6.心理平衡：保持積極樂觀的心態(tài)，避免長期精神緊張和焦慮，必要時尋求專業(yè)心理疏導(dǎo)。（二）藥物治療：規(guī)范與個體化并重對于生活方式干預(yù)無效或高危、很高?；颊?，應(yīng)及時啟動藥物治療。1.治療原則：*小劑量開始：初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量。*優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。*聯(lián)合用藥：對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，或單藥治療未達標的患者，應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療。對血壓輕度升高但合并多種危險因素的患者，初始治療也可考慮小劑量聯(lián)合用藥。*個體化治療：根據(jù)患者具體情況、藥物有效性和耐受性，以及患者意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。2.常用降壓藥物種類：目前常用的一線降壓藥物包括利尿劑（如噻嗪類）、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑。各類藥物有其特定的適用人群和禁忌證，臨床應(yīng)用中需加以甄別。例如，ACEI/ARB適用于伴心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病腎病、糖耐量減退等患者，但禁用于妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄患者。CCB對老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛等患者尤為適用。利尿劑適用于輕、中度高血壓，對單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強的降壓效應(yīng)。β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。3.特殊人群高血壓的藥物治療：*老年高血壓：老年患者常表現(xiàn)為收縮期高血壓，血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓。治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標，避免過度降壓。優(yōu)先選擇長效CCB、利尿劑、ACEI或ARB。*妊娠期高血壓：治療目的是預(yù)防子癇前期和子癇的發(fā)生，保護母兒安全。常用藥物有拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴等，ACEI/ARB禁用于妊娠全程。*高血壓合并糖尿病/慢性腎臟?。捍祟惢颊呓祲耗繕烁鼮閲栏?，通常需將血壓控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB為首選藥物，可延緩腎臟疾病進展。*高血壓合并冠心?。簯?yīng)優(yōu)先選擇β受體阻滯劑、ACEI/ARB及長效CCB，以改善心肌供血，保護心臟功能。（三）血壓控制目標：個體化與循證調(diào)整一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg；老年（65-79歲）患者，血壓應(yīng)控制在<150/90mmHg，如能耐受，可進一步降至<140/90mmHg；80歲及以上高齡患者，血壓應(yīng)控制在<150/90mmHg。對于合并糖尿病、慢性腎臟病、穩(wěn)定性冠心病、心力衰竭或腦卒中病史的高血壓患者，建議血壓控制目標<130/80mmHg。當然，降壓目標的設(shè)定需個體化，綜合考慮患者的年齡、耐受性、靶器官損害程度等因素。近年來，一些新的研究對更低的降壓目標（如<130/80mmHg甚至更低）在特定人群中的獲益進行了探索，臨床實踐中可參考最新證據(jù)并結(jié)合患者具體情況審慎決定。三、高血壓的隨訪管理：長期堅持是保障高血壓是一種終身性疾病，需要長期甚至終身管理。建立有效的隨訪管理機制，對于監(jiān)測血壓變化、評估治療效果、調(diào)整治療方案、提高患者依從性至關(guān)重要。（一）隨訪頻率與內(nèi)容治療初期或血壓未達標患者，應(yīng)每2-4周隨訪一次；血壓達標且穩(wěn)定者，可每3-6個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：測量血壓（診室血壓為主，鼓勵家庭自測血壓）、評估癥狀、詢問生活方式改變情況、檢查藥物依從性及不良反應(yīng)、必要時復(fù)查相關(guān)實驗室指標和靶器官損害情況，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案。（二）提高治療依從性患者依從性是影響高血壓治療效果的關(guān)鍵因素。臨床醫(yī)師應(yīng)加強與患者的溝通，充分解釋高血壓的危害及治療的重要性，教育患者掌握家庭自測血壓的方法，鼓勵患者參與治療決策，簡化治療方案（如單片復(fù)方制劑），減少藥物不良反應(yīng)，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系，從而提高患者的長期依從性。四、結(jié)語：循證為本，與時俱進，個體化施治臨床高血壓病診療指南與專家共識是連接最新科研證據(jù)與臨床實踐的橋梁，它們的制定與更新旨在為臨床醫(yī)師提供科學(xué)、規(guī)范的診療依據(jù)。然而，指南并非一成不變的教條，臨床實踐中必須強調(diào)個體化原則。每一位高血壓患者都是獨特的，其病因、危險因素、靶器官損害、合并癥及對治療的反應(yīng)均可能存在差異。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)在深刻理解指南精神的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的具體情況，進行全面評估和風險分層，制定