顱內(nèi)高壓綜合征處理指南一、概述

顱內(nèi)高壓綜合征（IntracranialHypertensionSyndrome,ICHS）是指由于顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力（IntracranialPressure,ICP）升高，并引發(fā)一系列神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供顱內(nèi)高壓綜合征的診斷、評(píng)估、治療及管理方面的標(biāo)準(zhǔn)化建議，以改善患者預(yù)后。

二、診斷與評(píng)估

（一）臨床表現(xiàn)

1.主要癥狀：

(1)頭痛，呈持續(xù)性或搏動(dòng)性，多位于額部或全頭部，夜間或晨起加重；

(2)惡心、嘔吐，嘔吐常發(fā)生在頭痛后；

(3)視力障礙，如視物模糊、復(fù)視或視野缺損；

(4)腦膜刺激征，如頸強(qiáng)直；

(5)意識(shí)障礙，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嗜睡、昏迷。

2.次要癥狀：

(1)驚厥發(fā)作；

(2)肢體無力或癱瘓；

(3)行為異常，如煩躁或淡漠。

（二）輔助檢查

1.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：

(1)腰椎穿刺（LumbarPuncture,LP）測(cè)定腦脊液壓力，正常值≤20mmHg；

(2)侵入性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（如腦室穿刺或硬膜外傳感器），適用于疑似高顱壓且需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的患者。

2.影像學(xué)檢查：

(1)頭顱CT，可發(fā)現(xiàn)腦積水、腦水腫、占位性病變等；

(2)頭顱MRI，更清晰顯示腦組織結(jié)構(gòu)及微血管病變；

(3)顱底CT血管成像（CTA）或MRI血管成像（MRA），排查血管性病因。

3.生化及血液檢查：

(1)血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否升高；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)，評(píng)估全身狀況；

(3)蛋白質(zhì)、糖類等，輔助鑒別腦膜炎或腦炎。

三、治療與管理

（一）一般治療

1.休息與體位：

(1)臥床休息，抬高頭部15°～30°以減少腦部充血；

(2)避免劇烈活動(dòng)，避免用力排便或咳嗽。

2.藥物治療：

(1)甘露醇（Mannitol），25%溶液按0.25～1.0g/kg靜脈快速滴注，每4～6小時(shí)一次，用于急性降顱壓；

(2)甘油果糖（Glycerol），按0.5g/kg靜脈滴注，每日1～2次，作為甘露醇替代劑；

(3)聚乙二醇（PEG4000），0.5～1.0g/kg靜脈滴注，用于慢性腦積水；

(4)利尿劑，如呋塞米（Furosemide）40～80mg靜脈注射，每日1～3次，輔助降低腦水腫。

（二）病因治療

1.控制原發(fā)?。?/p>

(1)腫瘤患者需及時(shí)手術(shù)切除；

(2)腎衰竭患者需加強(qiáng)透析治療；

(3)敗血癥患者需抗生素治療及液體管理。

2.脫水治療：

(1)嚴(yán)格限制液體入量，每日不超過500～800mL；

(2)靜脈輸注高滲鹽水（如3%氯化鈉），0.5mL/kg靜脈緩慢推注，每4小時(shí)一次。

（三）外科治療

1.腦室外引流（ExternalVentricularDrainage,EVD）：

(1)適用于急性腦積水，可快速降低顱內(nèi)壓；

(2)定期監(jiān)測(cè)引流量及腦脊液性狀。

2.腦室分流術(shù)（VentriculoperitonealShunt,VPS）：

(1)適用于慢性腦積水，將腦脊液引流至腹腔；

(2)術(shù)后需定期復(fù)查分流管功能。

3.腫瘤切除：

(1)高級(jí)別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等需手術(shù)切除；

(2)切除后配合放療或化療。

四、護(hù)理與隨訪

（一）護(hù)理措施

1.密切監(jiān)測(cè)生命體征：

(1)每小時(shí)測(cè)量血壓、心率、呼吸；

(2)注意意識(shí)變化及瞳孔大小。

2.預(yù)防并發(fā)癥：

(1)肺部感染：每日霧化吸入，鼓勵(lì)深呼吸；

(2)壓瘡：定時(shí)翻身，保持皮膚清潔；

(3)下肢深靜脈血栓：鼓勵(lì)肢體活動(dòng)。

（二）隨訪管理

1.定期復(fù)查：

(1)急性期每日復(fù)查頭顱CT；

(2)慢性期每月復(fù)查腦脊液或影像學(xué)檢查。

2.康復(fù)治療：

(1)物理治療，改善肢體功能；

(2)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充高蛋白、高維生素飲食。

五、注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格掌握甘露醇使用時(shí)機(jī)，避免過度脫水導(dǎo)致腎功能損傷；

2.腦室分流術(shù)后需警惕感染及分流管堵塞；

3.慢性顱內(nèi)高壓患者需長(zhǎng)期隨訪，防止病情反復(fù)。

三、治療與管理（續(xù)）

（一）一般治療（續(xù)）

1.休息與體位（續(xù)）

(1)臥床休息，抬高頭部15°～30°以減少腦部充血：詳細(xì)說明抬高床頭角度的原理在于利用重力作用，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕顱內(nèi)壓力。強(qiáng)調(diào)此體位適用于急性期和需要顯著降低顱內(nèi)壓的患者。對(duì)于病情穩(wěn)定或慢性期患者，可根據(jù)舒適度調(diào)整，但避免長(zhǎng)時(shí)間平臥，以免影響呼吸和循環(huán)。

(2)避免劇烈活動(dòng)，避免用力排便或咳嗽：解釋劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)增加顱內(nèi)靜脈壓，可能加重腦水腫。指導(dǎo)患者進(jìn)行溫和的床上活動(dòng)，如肢體伸展，以預(yù)防并發(fā)癥。關(guān)于排便和咳嗽，解釋這些動(dòng)作會(huì)瞬間升高腹內(nèi)壓，進(jìn)而傳遞至顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟升，可能誘發(fā)危險(xiǎn)。指導(dǎo)患者使用緩瀉劑或低壓灌腸輔助排便，咳嗽時(shí)用手或枕頭按壓腹部（“抱腹法”）以減輕腹內(nèi)壓。

2.藥物治療（續(xù)）

(1)甘露醇（Mannitol），25%溶液按0.25～1.0g/kg靜脈快速滴注，每4～6小時(shí)一次，用于急性降顱壓：詳細(xì)說明甘露醇的作用機(jī)制是高滲脫水，使組織間液及腦脊液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而快速降低顱內(nèi)壓。強(qiáng)調(diào)“快速滴注”的重要性，通常要求在15-30分鐘內(nèi)完成，以迅速達(dá)到滲透壓效應(yīng)。同時(shí)，指出應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量（通常要求>30mL/h）和腎功能（血肌酐、尿素氮），因其具有腎源性滲透性利尿作用，但過量或腎功能不全時(shí)可能導(dǎo)致急性腎損傷。說明每4-6小時(shí)一次的給藥間隔是基于藥物半衰期和維持有效濃度的考慮，但需根據(jù)患者的具體病情和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。停藥時(shí)需逐漸減量，避免突然停藥導(dǎo)致顱內(nèi)壓反跳。

(2)甘油果糖（Glycerol），按0.5g/kg靜脈滴注，每日1～2次，作為甘露醇替代劑：解釋甘油果糖同樣具有高滲脫水作用，但滲透壓低于甘露醇，理論上對(duì)腎功能的影響可能較小。說明其起效較慢，通常在用藥后2-4小時(shí)開始降低顱內(nèi)壓，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。適用于對(duì)甘露醇不耐受或有輕度腎功能不全的患者。同樣需監(jiān)測(cè)尿量和腎功能。

(3)聚乙二醇（PEG4000），0.5～1.0g/kg靜脈滴注，用于慢性腦積水：說明PEG4000（分子量更高）作為高滲劑，用于慢性腦積水時(shí)，其脫水作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，且可能引起一定的胃腸道不適（如惡心、腹瀉）。常用于對(duì)甘露醇或甘油果糖反應(yīng)不佳，或需要長(zhǎng)期維持低顱內(nèi)壓的患者。強(qiáng)調(diào)其主要用于慢性治療，而非急性危重情況。

(4)利尿劑，如呋塞米（Furosemide）40～80mg靜脈注射，每日1～3次，輔助降低腦水腫：解釋呋塞米是高效能利尿劑，通過增加尿量來減少體液容量，從而間接降低顱內(nèi)壓。常用于伴有腦水腫或心源性水腫的患者。指出其直接降低腦水腫的作用不如高滲性脫水劑，且可能引起電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀、低鈉血癥），因此常與其他降顱壓藥物聯(lián)合使用，或在非高滲劑使用受限時(shí)作為輔助手段。使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能。

（二）病因治療（續(xù)）

1.控制原發(fā)病（續(xù)）

(1)腫瘤患者需及時(shí)手術(shù)切除：詳細(xì)說明對(duì)于由顱內(nèi)腫瘤（如膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤等）引起的顱內(nèi)高壓，手術(shù)切除是首選的根治性治療方法，可以最大程度地去除占位因素，解除對(duì)腦組織的壓迫。強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估，包括腫瘤的位置、大小、性質(zhì)、患者的一般狀況等。術(shù)后需根據(jù)病理結(jié)果決定是否進(jìn)行輔助放療或化療。

(2)腎衰竭患者需加強(qiáng)透析治療：解釋尿毒癥毒素蓄積可導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高。對(duì)于維持性血液透析（HD）患者，建議增加超濾量，盡可能清除水分，但需謹(jǐn)慎，避免過度脫水導(dǎo)致低血壓和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。對(duì)于腹膜透析（PD）患者，需評(píng)估是否因腹腔內(nèi)巨大積液（如大量腹水）導(dǎo)致膈肌抬高影響呼吸，必要時(shí)調(diào)整透析方案或腹腔內(nèi)藥物使用（如高滲葡萄糖）。同時(shí)，加強(qiáng)殘余腎功能保護(hù)，控制血壓和血脂。

(3)敗血癥患者需抗生素治療及液體管理：闡述敗血癥（Sepsis）相關(guān)腦病或腦水腫的發(fā)生機(jī)制，可能涉及炎癥因子介導(dǎo)的腦水腫、血管通透性增加等。強(qiáng)調(diào)及時(shí)、有效的抗生素治療是控制感染源的關(guān)鍵。液體管理至關(guān)重要，需根據(jù)患者的血容量狀態(tài)、心功能、血壓及顱內(nèi)壓水平，精確控制液體入量和輸液速度。初期可能需要充分補(bǔ)液抗休克，但一旦病情穩(wěn)定，需轉(zhuǎn)為限制性液體治療，以減少腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。

2.脫水治療（續(xù)）

(1)嚴(yán)格限制液體入量，每日不超過500～800mL：詳細(xì)說明此限制的目的是為了減少腦脊液和血液的生成，從而降低顱內(nèi)壓。強(qiáng)調(diào)此措施適用于顱內(nèi)壓顯著升高且無明確容量不足證據(jù)的患者。液體入量不僅包括口服，還包括所有靜脈輸液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及隱性失水（如呼吸蒸發(fā)、出汗）。指導(dǎo)患者記錄出入量，并使用測(cè)量工具精確控制。

(2)靜脈輸注高滲鹽水（如3%氯化鈉），0.5mL/kg靜脈緩慢推注，每4小時(shí)一次：解釋高滲鹽水通過提高血漿滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)液和部分腦脊液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，達(dá)到脫水降顱壓的目的。強(qiáng)調(diào)“緩慢推注”是為了避免快速輸入高滲液體對(duì)血管和心臟造成負(fù)擔(dān)。說明此方法通常用于急性顱內(nèi)壓危象，作為臨時(shí)措施。同時(shí)，必須密切監(jiān)測(cè)血鈉、腎功能、心電圖（注意心律失常風(fēng)險(xiǎn)）和患者反應(yīng)。長(zhǎng)期或大量使用可能導(dǎo)致高鈉血癥、血容量過度擴(kuò)張、腎損傷等并發(fā)癥。

（三）外科治療（續(xù)）

1.腦室外引流（ExternalVentricularDrainage,EVD）：（續(xù)）

(1)適用于急性腦積水，可快速降低顱內(nèi)壓：進(jìn)一步說明其適應(yīng)癥，如腦室鑄型、急性交通性或梗阻性腦積水導(dǎo)致昏迷或腦疝風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。解釋手術(shù)過程大致為在影像引導(dǎo)下，將引流管穿刺入側(cè)腦室，連接引流裝置，并將引流管末端置于體外或體外引流袋中，通過調(diào)節(jié)引流高度來控制腦脊液引流量和顱內(nèi)壓。

(2)定期監(jiān)測(cè)引流量及腦脊液性狀：強(qiáng)調(diào)每日記錄引流量（正常情況下術(shù)后早期引流量較大，隨后逐漸減少），以及觀察腦脊液的顏色（正常為清亮無色，渾濁、血性、黃綠色需警惕）、透明度、有無凝塊等，這些信息有助于判斷腦積水的性質(zhì)（如感染、出血等）和治療效果。需警惕引流管堵塞、腦室塌陷、感染、癲癇等并發(fā)癥。

2.腦室分流術(shù)（VentriculoperitonealShunt,VPS）：（續(xù)）

(1)適用于慢性腦積水，將腦脊液引流至腹腔：解釋VPS是治療慢性梗阻性或交通性腦積水的常用方法。手術(shù)將一根分流管的一端放置在側(cè)腦室內(nèi)，另一端置入腹腔，利用腦脊液重力流入腹腔后被吸收。強(qiáng)調(diào)此術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如分流管堵塞、移位、感染、腹水等）發(fā)生率較高。

(2)術(shù)后需定期復(fù)查分流管功能：說明術(shù)后初期需觀察患者癥狀是否改善，以及監(jiān)測(cè)腦脊液漏出情況。長(zhǎng)期隨訪非常重要，通常建議術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查，之后根據(jù)情況延長(zhǎng)間隔，復(fù)查內(nèi)容包括臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及影像學(xué)檢查（如頭顱CT或MRI）評(píng)估分流管位置、通暢性及腦室系統(tǒng)情況。常見并發(fā)癥的表現(xiàn)需告知患者及家屬，如頭痛（引流過度）、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、感染（分流管周圍或腦室炎）、分流管移位（頭部或腹部出現(xiàn)明顯搏動(dòng)性包塊）等。

3.腫瘤切除：（續(xù)）

(1)高級(jí)別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等需手術(shù)切除：補(bǔ)充說明腫瘤切除的目的是在可能的情況下最大程度地去除病變組織，減輕對(duì)周圍腦組織的壓迫，恢復(fù)部分神經(jīng)功能，并可能改善顱內(nèi)壓。強(qiáng)調(diào)手術(shù)方案的選擇需個(gè)體化，綜合考慮腫瘤位置、大小、分級(jí)、與重要功能區(qū)的關(guān)系、患者全身狀況等因素。對(duì)于無法完全切除的腫瘤，手術(shù)也可作為姑息治療，緩解癥狀。

(2)切除后配合放療或化療：解釋手術(shù)切除后，根據(jù)腫瘤病理類型和分期，可能需要輔助放療以提高局部控制率，或化療以控制轉(zhuǎn)移灶。目的是殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

四、護(hù)理與隨訪（續(xù)）

（一）護(hù)理措施（續(xù)）

1.密切監(jiān)測(cè)生命體征：（續(xù)）

(1)每小時(shí)測(cè)量血壓、心率、呼吸：強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要性，尤其是在病情變化或用藥調(diào)整時(shí)。注意觀察血壓是否出現(xiàn)“雙峰”現(xiàn)象（即收縮壓升高，舒張壓下降，提示顱內(nèi)壓增高），以及心率、呼吸的變化是否與顱內(nèi)壓變化相關(guān)。

(2)注意意識(shí)變化及瞳孔大?。涸敿?xì)說明意識(shí)狀態(tài)是反映腦功能的重要指標(biāo)。指導(dǎo)觀察患者是否出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙等意識(shí)水平下降的表現(xiàn)。同時(shí)，注意觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反射是否對(duì)稱。瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍或消失是顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝的危象信號(hào)，需立即報(bào)告醫(yī)生并緊急處理。

2.預(yù)防并發(fā)癥：（續(xù)）

(1)肺部感染：每日霧化吸入，鼓勵(lì)深呼吸：解釋顱內(nèi)高壓患者因可能存在意識(shí)障礙、氣道分泌物清除能力下降、長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生肺部感染。霧化吸入有助于稀釋痰液，便于咳出。鼓勵(lì)深呼吸和有效咳嗽（在病情允許情況下），可使用胸部物理治療（如拍背、體位引流）輔助排痰。

(2)壓瘡：定時(shí)翻身，保持皮膚清潔：強(qiáng)調(diào)對(duì)于臥床患者，定時(shí)（如每2小時(shí)）翻身是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施。同時(shí)，保持皮膚干燥，床單平整清潔，使用氣墊床等減壓設(shè)備。觀察受壓部位皮膚顏色和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)紅腫、破潰等早期壓瘡跡象，立即采取減壓措施并報(bào)告。

(3)下肢深靜脈血栓：鼓勵(lì)肢體活動(dòng)：解釋長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致血流緩慢，增加深靜脈血栓（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)，血栓脫落可能栓塞肺動(dòng)脈，危及生命。鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮、床上肢體旋轉(zhuǎn)等?？稍卺t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行適度的床上活動(dòng)或早期下床活動(dòng)。穿戴彈力襪也有一定預(yù)防作用。

（二）隨訪管理（續(xù)）

1.定期復(fù)查：（續(xù)）

(1)急性期每日復(fù)查頭顱CT：強(qiáng)調(diào)在急性顱內(nèi)高壓治療期間，每日復(fù)查CT有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估腦水腫程度、腦室大小、有無新發(fā)出血或梗死等，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

(2)慢性期每月復(fù)查腦脊液或影像學(xué)檢查：說明慢性期患者隨訪的頻率可適當(dāng)延長(zhǎng)。復(fù)查腦脊液主要用于評(píng)估腦積水是否持續(xù)存在、有無感染或出血等；復(fù)查影像學(xué)檢查（CT或MRI）則用于評(píng)估顱內(nèi)病灶變化、分流管情況、腦室系統(tǒng)形態(tài)等。

2.康復(fù)治療：（續(xù)）

(1)物理治療，改善肢體功能：針對(duì)因顱內(nèi)高壓或其并發(fā)癥（如腦卒中）導(dǎo)致肢體無力、活動(dòng)障礙的患者。物理治療師會(huì)制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，包括床上活動(dòng)、坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，以維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和功