燒傷科急性期護理操作規(guī)一、概述

燒傷科急性期護理是燒傷救治的關鍵環(huán)節(jié)，旨在預防感染、促進創(chuàng)面愈合、減輕患者痛苦并預防并發(fā)癥。本規(guī)范涵蓋燒傷評估、急救處理、創(chuàng)面護理、疼痛管理及并發(fā)癥預防等核心操作流程，確?；颊叩玫较到y(tǒng)化、專業(yè)化的護理服務。

二、燒傷評估與急救處理

（一）燒傷評估

1.確定燒傷面積：采用“手掌法”（患者手掌面積占體表總面積1%）、“九分法”（頭面頸部9%、軀干13%、雙上肢18%、雙下肢46%）或“新九分法”進行評估。

2.判斷燒傷深度：根據皮膚燒傷程度分為Ⅰ度（紅斑、疼痛）、淺Ⅱ度（水皰、紅腫）、深Ⅱ度（水皰少、水腫、痛覺遲鈍）、Ⅲ度（皮革樣、焦痂、無痛）。

3.評估生命體征：記錄心率、血壓、呼吸、體溫，觀察有無休克征象（如心率>120次/分、血壓下降、煩躁不安）。

（二）急救處理

1.現場處理：

(1)立即脫離熱源（水浸、脫離火源）。

(2)用冷水（水溫10-20℃）持續(xù)沖洗創(chuàng)面30分鐘以上，或直至疼痛緩解。

(3)去除污染衣物，對粘附焦痂者避免強行撕脫。

2.轉運準備：

(1)小面積燒傷可門診處理，大面積燒傷需平臥、保暖、吸氧（流量2-4L/min），建立靜脈通路。

(2)快速建立靜脈通路：首選肘正中靜脈，成人外周靜脈留置針直徑選擇18-22G。

三、創(chuàng)面護理

（一）清潔與消毒

1.創(chuàng)面清潔：

(1)使用生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）或無菌水沖洗創(chuàng)面。

(2)清潔順序：由創(chuàng)緣內向外，不同創(chuàng)面使用獨立無菌棉球。

2.消毒處理：

(1)淺Ⅱ度創(chuàng)面可使用0.5%碘伏紗布覆蓋。

(2)深Ⅱ度及以上創(chuàng)面避免使用刺激性消毒劑，推薦銀離子敷料或莫匹羅星軟膏。

（二）敷料選擇與更換

1.敷料類型：

(1)干燥創(chuàng)面：使用無菌紗布加壓包扎（每4小時更換一次）。

(2)濕性創(chuàng)面：采用含高滲鹽水或生長因子的敷料（如藻酸鹽敷料），保持創(chuàng)面濕潤。

2.更換要點：

(1)每日評估創(chuàng)面滲出情況，滲液增多需提前更換。

(2)更換時嚴格無菌操作，避免接觸非無菌區(qū)域。

（三）并發(fā)癥預防

1.感染防控：

(1)保持創(chuàng)面清潔，每日監(jiān)測創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結果（如白細胞>10^6/mL提示感染）。

(2)預防性使用抗生素需遵醫(yī)囑，避免濫用。

2.預防壓瘡：

(1)每2小時翻身一次，骨突處墊硅膠軟枕。

(2)使用氣墊床（氣壓3-5kPa）減少創(chuàng)面受壓。

四、疼痛管理

（一）評估方法

1.采用數字疼痛評分法（NRS）0-10分評估疼痛程度。

2.記錄疼痛性質（銳痛、鈍痛）及誘發(fā)因素（如換藥）。

（二）干預措施

1.藥物鎮(zhèn)痛：

(1)輕度疼痛（NRS1-3分）：可使用對乙酰氨基酚（0.5g/次，每4小時一次）。

(2)中重度疼痛（NRS4-7分）：推薦曲馬多（50-100mg/次，每6小時一次）或非甾體抗炎藥。

2.非藥物干預：

(1)創(chuàng)面冷敷（每次15分鐘，間隔1小時）。

(2)指導患者深呼吸放松訓練。

五、營養(yǎng)支持

（一）營養(yǎng)評估

1.記錄每日出入量，監(jiān)測體重變化（理想體重下降<5%）。

2.評估白蛋白水平（<30g/L提示營養(yǎng)不良）。

（二）營養(yǎng)支持方案

1.創(chuàng)面<20%BSA（體表面積）者：可經口補充高蛋白飲食（每日1.5-2.0g/kg）。

2.創(chuàng)面>20%BSA者：需腸內營養(yǎng)（鼻飼管，流速60-80ml/h）或腸外營養(yǎng)（中心靜脈置管，每日總熱量25-30kcal/kg）。

六、健康教育

（一）出院指導

1.創(chuàng)面護理：每日清潔換藥，避免接觸水。

2.穿衣建議：選擇寬松棉質衣物，避免摩擦創(chuàng)面。

（二）復診安排

1.淺Ⅱ度燒傷1周后復查，深Ⅱ度及以上燒傷需每3-5天隨訪。

2.出現發(fā)熱、紅腫加劇等情況需立即就診。

七、記錄與交接

（一）護理記錄

1.每日記錄創(chuàng)面變化、疼痛評分、用藥情況。

2.交接班時重點說明高危因素（如創(chuàng)面感染、低蛋白血癥）。

（二）跨科室協(xié)作

1.與麻醉科交接術后鎮(zhèn)痛方案。

2.與營養(yǎng)科協(xié)作調整腸內/腸外營養(yǎng)方案。

二、燒傷評估與急救處理

（一）燒傷評估

1.確定燒傷面積：

（1）手掌法：患者單掌的掌面（包括手指）面積約等于體表總面積的1%。適用于嬰幼兒及無法配合測量者。

（2）九分法（新九分法）：將人體按百分比劃分為11個區(qū)域：

頭面頸部：9%（發(fā)部1%，面部3%，頸部1%）

軀干前側：13%（上胸部6%，腹部9%）

軀干后側：13%（背骶部13%）

雙上肢：18%（雙上臂7%，雙前臂6%，雙手5%）

雙下肢：46%（雙大腿21%，雙小腿13%，雙足7%）

（3）計算公式：總燒傷面積（%）=100%-未燒傷面積（常以雙手+雙臂+雙足+雙小腿=19%計）。

（4）示例記錄：如評估某患者為深Ⅱ度燒傷，面積達35%，需立即評估有無休克風險。

2.判斷燒傷深度：

（1）Ⅰ度燒傷（紅斑性燒傷）：

（a）表現：創(chuàng)面紅潤、干燥，有燒灼感，無水皰。皮溫略高。

（b）恢復：3-7天愈合，不留瘢痕。

（2）淺Ⅱ度燒傷（水皰性燒傷）：

（a）表現：創(chuàng)面紅腫明顯，有大小不一的水皰，水皰破裂后創(chuàng)面基底紅潤、潮濕，劇痛，皮溫高。

（b）恢復：1-2周愈合，可能留有輕微色素沉著，無瘢痕。

（3）深Ⅱ度燒傷（水皰性或焦痂性燒傷）：

（a）表現：創(chuàng)面部分紅白相間，或呈蠟白、淡黃色，水皰較少或已吸收，基底感覺遲鈍或消失，可見網狀栓塞血管，皮溫較低。

（b）恢復：3-4周愈合，常留有瘢痕，伴有功能障礙或畸形。

（4）Ⅲ度燒傷（焦痂性燒傷）：

（a）表現：創(chuàng)面呈皮革樣、焦黃或焦黑色，無水皰，可看到皮膚結構消失，痛覺完全消失，皮溫冰冷。

（b）恢復：需靠植皮愈合，必然留有瘢痕，常導致功能障礙。

3.評估生命體征與全身情況：

（1）生命體征監(jiān)測：每30分鐘至1小時監(jiān)測并記錄心率、血壓、呼吸、體溫。成人正常心率60-100次/分，血壓90/60-140/90mmHg，呼吸16-20次/分，體溫36.5-37.2℃。

（2）休克早期識別（燒傷休克通常在燒傷后2-8小時內發(fā)生）：

（a）精神狀態(tài)：由煩躁轉為平靜或萎靡、煩躁不安。

（b）心血管表現：心率增快（>120次/分），血壓先升后降或正常范圍偏低，脈壓差減?。?lt;30mmHg）。

（c）呼吸系統(tǒng)：呼吸加快變淺。

（d）泌尿系統(tǒng)：尿量減少（<0.5ml/kg/h），尿比重增高。

（e）皮膚表現：皮膚濕冷、花紋，毛細血管充盈時間延長。

（3）其他評估：評估患者意識狀態(tài)（Glasgow評分）、有無吸入性損傷（如呼吸道刺激、聲音嘶啞、呼吸困難、血性泡沫痰）、有無合并傷（如骨折、外傷）。

（二）急救處理

1.現場處理：

（1）立即脫離熱源：

（a）熱液燙傷：立即用大量流動冷水沖洗，或將傷員浸泡在冷水中，直至疼痛緩解和體溫下降。時間不少于15-20分鐘。

（b）火焰燒傷：迅速脫去或剪開傷處衣物，不可強行撕扯。用濕布覆蓋滅火。盡快脫離火場，避免煙霧吸入。

（c）化學燒傷：

（i）皮膚接觸：立即用大量流動清水沖洗至少15分鐘，沖洗時注意水流方向（從遠離創(chuàng)面處向創(chuàng)面沖洗，避免化學物質擴散）。

（ii）眼接觸：立即用生理鹽水或清潔用水充分沖洗眼睛，至少15分鐘，沖洗時轉動眼球并拉開上下眼瞼。立即就醫(yī)。

（2）創(chuàng)面處理：

（a）清潔：用生理鹽水或潔凈的流動水沖洗創(chuàng)面，去除異物、污垢。避免使用冰塊直接接觸創(chuàng)面，以免凍傷。

（b）覆蓋：小面積淺度燒傷可用干凈紗布或布單簡單覆蓋。大面積燒傷避免用不潔物品覆蓋，保持通風。

（3）禁忌措施：

（a）涂抹牙膏、醬油、藥膏等：這些物質可能污染創(chuàng)面，增加感染風險，并影響醫(yī)生對燒傷深度的判斷。

（b）挑破水皰：淺Ⅱ度水皰可保留，以保護創(chuàng)面、減少疼痛和感染。深Ⅱ度或Ⅲ度水皰不宜隨意挑破，若破裂應消毒后用無菌紗布覆蓋。

（c）使用油膏：油膏可能助長細菌繁殖，尤其適用于深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。

2.轉運準備：

（1）體位擺放：大面積燒傷患者平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。抬高雙下肢（約20-30度），促進回心血量，但禁抬高下肢有燒傷部位，以免影響循環(huán)。

（2）生命體征支持：

（a）保暖：用無菌被單或毯子覆蓋，減少熱量散失，但避免過熱?？墒褂脺厮ㄍ獍恚嘏菬齻课?，溫度控制在40-50℃。

（b）吸氧：對于大面積燒傷或有吸入性損傷風險者，立即給予吸氧（鼻導管或面罩，流量2-4L/min），改善組織氧供。

（3）建立靜脈通路：

（a）時機：傷后盡早建立靜脈通路，最好在傷后30分鐘內。爭取建立2條以上通路。

（b）部位選擇：優(yōu)先選擇粗直、彈性好的血管，如肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈。成人首選外周靜脈留置針（18-22G）。若外周血管條件差，需盡快建立中心靜脈通路（如頸內靜脈、鎖骨下靜脈）。

（c）輸液選擇（晶體液與膠體液）：

（i）晶體液：首選生理鹽水或林格氏液，用于快速補充血容量。早期（傷后8小時內）每1%BSA燒傷補充晶體液1.5-2ml/kg。傷后8-12小時補充0.5-1ml/kg。傷后12小時后補充0.5ml/kg。

（ii）膠體液：血漿（首選新鮮冰凍血漿，早期補充可減少晶體液需要量，降低肺水腫風險）或羥乙基淀粉（用于晶體液效果不佳或膠體液需求時）。

（d）輸液速度：休克期快速輸液，成人一般每小時補充500-1000ml晶體液。注意監(jiān)測血壓、心率、尿量及中心靜脈壓（如有條件），防止液體過負荷導致肺水腫。

（4）其他準備：準備好急救藥品（如鎮(zhèn)靜劑、抗生素、升壓藥）、監(jiān)護儀、簡易呼吸器等。通知燒傷?？漆t(yī)生準備接收。

三、創(chuàng)面護理

（一）清潔與消毒

1.創(chuàng)面清潔原則：徹底、無菌、盡量減少對組織的損傷和疼痛。

2.清潔方法：

（1）清洗用具：使用無菌生理鹽水或專用傷口沖洗液。每次清潔需準備獨立的無菌容器和器械。

（2）清潔順序：由創(chuàng)面中心向外周，不同創(chuàng)面分區(qū)清潔，避免交叉感染。先清潔污染較輕的創(chuàng)面，再清潔污染較重的創(chuàng)面。

（3）清潔工具：使用無菌紗布或棉球蘸取清潔液。同一創(chuàng)面用過的紗布/棉球不可重復使用。金屬器械（如鑷子、剪刀）需嚴格滅菌。

（4）清潔液選擇：

（a）生理鹽水：最常用，溫和，無刺激性，適用于大多數創(chuàng)面。

（b）無菌水：可用于極淺表、無污染的創(chuàng)面。

（c）低濃度消毒液（僅用于特定情況）：如0.1%-0.5%碘伏，適用于較清潔的淺Ⅱ度創(chuàng)面。避免用于深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面或大面積創(chuàng)面，因其可能損傷組織。其他低濃度消毒劑（如氯己定）需根據廠商說明和創(chuàng)面情況選擇。

（5）沖洗壓力：使用輸液袋滴注或專用沖洗瓶，控制水流速度，避免沖破水皰或沖走壞死組織。一般滴速為每分鐘10-15滴。

3.特殊創(chuàng)面清潔：

（1）吸入性損傷口腔護理：每日使用生理鹽水或漱口液（如0.02%呋喃西林溶液，需遵醫(yī)囑）清潔口腔，防止感染，并觀察口腔黏膜有無水皰或潰瘍。

（2）植皮區(qū)護理：保持植皮區(qū)及周圍創(chuàng)面清潔干燥，避免污染。

（二）敷料選擇與更換

1.敷料選擇原則：根據燒傷深度、面積、滲出量、部位及有無感染等情況選擇。

（1）干燥創(chuàng)面（Ⅰ度、部分淺Ⅱ度干性）：

（a）敷料：無菌紗布（4-6層），可加壓包扎。

（b）目的：吸收少量滲液，保持創(chuàng)面干燥，促進結痂。

（c）更換頻率：每日或隔日更換一次，或當敷料被完全浸透時更換。

（2）濕潤創(chuàng)面（淺Ⅱ度、部分深Ⅱ度）：

（a）敷料：

（i）水凝膠敷料：用于無滲出或少滲的淺Ⅱ度創(chuàng)面，保持創(chuàng)面濕潤，促進愈合。

（ii）藻酸鹽敷料：具有良好的吸水性，遇滲液形成凝膠，適用于中輕度滲出的創(chuàng)面。

（iii）銀離子敷料：具有廣譜抗菌作用，適用于感染或易感創(chuàng)面。

（iv）含高滲鹽水（如30-50mOsm/L）的敷料：能吸引創(chuàng)面滲液，減少水腫，促進上皮生長。

（b）目的：創(chuàng)面保持濕潤環(huán)境有利于上皮生長，減少疼痛，吸收滲液。

（c）更換頻率：根據敷料飽和情況決定，通常2-7天更換一次。注意觀察敷料下情況。

（3）感染創(chuàng)面：

（a）敷料：抗菌敷料（如含莫匹羅星軟膏的敷料、碘伏紗布、銀離子敷料），或根據藥敏試驗結果選擇其他抗菌敷料。

（b）處理：徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，必要時行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。敷料需保持足夠濕度以發(fā)揮抗菌作用。

（c）更換頻率：根據感染控制情況，可能需要每日或隔日更換。

（4）特殊部位敷料：

（a）面部：使用寬松、透氣的敷料，避免壓迫。

（b）關節(jié)部位：使用可塑形敷料或夾板固定，防止關節(jié)攣縮。

（c）會陰部：使用防水敷料，保持清潔干燥。

2.敷料更換操作要點：

（1）環(huán)境要求：在潔凈的操作臺或病房內進行。操作前洗手，必要時戴無菌手套。

（2）評估：觀察創(chuàng)面顏色、滲出量、有無感染跡象（膿性分泌物、異味、周圍紅腫熱痛加?。⒎罅舷掠袩o粘連。

（3）操作步驟：

（a）清潔雙手/戴手套。

（b）松開原有敷料固定帶（如膠布），小心移除敷料。若敷料與創(chuàng)面粘連緊密，先用無菌生理鹽水濕潤敷料邊緣，再用無菌紗布輕輕分離。

（c）再次清潔創(chuàng)面。

（d）評估創(chuàng)面情況，必要時進行清創(chuàng)（去除壞死組織）。

（e）根據需要更換或重新應用藥物。

（f）鋪放新敷料，確保覆蓋整個創(chuàng)面，并適當加壓包扎（避免過緊影響血運）。

（g）固定敷料，注意保持引流通暢（如引流管）。

（h）記錄敷料更換情況（日期、時間、敷料類型、創(chuàng)面情況）。

（4）注意事項：更換敷料過程中動作輕柔，避免再次損傷創(chuàng)面。保持操作區(qū)域無菌。

（三）并發(fā)癥預防

1.感染防控：

（1）創(chuàng)面監(jiān)測：每日評估創(chuàng)面有無紅腫擴大、疼痛加劇、膿性分泌物、異味、發(fā)熱等感染征象。監(jiān)測白細胞計數及分類。

（2）環(huán)境控制：保持病房清潔通風，限制非必要人員接觸。

（3）無菌操作：所有接觸創(chuàng)面的操作必須嚴格遵守無菌原則。

（4）抗感染治療：

（a）預防性使用抗生素：僅適用于大面積燒傷（>20%BSA）、深Ⅱ度以上燒傷、有吸入性損傷或免疫功能低下患者，需在傷后早期（如8小時內）遵醫(yī)囑使用。避免濫用。

（b）經驗性用藥：根據燒傷嚴重程度和當地常見病原菌選擇廣譜抗生素。

（c）藥敏調整：若創(chuàng)面培養(yǎng)結果回報，根據藥敏結果調整抗生素種類。

（5）生物敷料應用：在條件允許時，可考慮使用重組人表皮生長因子（rhEGF）、牛膝提取物等生物制品促進創(chuàng)面愈合，減少感染風險。

2.壓瘡（筋膜室綜合征）預防：

（1）定時翻身：對于長時間臥床的患者，每2小時在骨突部位（枕骨、骶尾部、足跟、肘部、膝關節(jié)等）墊以軟枕或硅膠墊，減輕局部受壓。使用電動翻身床可增加翻身頻率。

（2）體位管理：避免創(chuàng)面受壓。抬高患肢時需注意避免壓迫部位。

（3）早期活動：鼓勵并協(xié)助患者進行肢體主動或被動活動，促進血液循環(huán)。病情允許下盡早下床活動。

（4）筋膜室綜合征監(jiān)測（多見于小腿、前臂）：注意觀察患肢有無劇烈疼痛（尤以被動伸指/伸踝時加劇）、腫脹、麻木、皮溫皮色異常、毛細血管充盈延遲等表現。一旦懷疑，需立即報告醫(yī)生，必要時行筋膜室切開減壓。

3.關節(jié)攣縮預防：

（1）維持關節(jié)功能位：使用石膏、夾板或支具固定患肢，保持關節(jié)于功能位（如肩關節(jié)外展90度，肘關節(jié)伸直，膝關節(jié)微屈，踝關節(jié)90度位）。

（2）主動/被動活動：指導并協(xié)助患者進行未固定關節(jié)的主動活動，以及固定關節(jié)的被動活動（需緩慢、輕柔），每日多次。

（3）物理治療：配合物理治療師進行康復訓練。

4.深靜脈血栓（DVT）預防：

（1）主動/被動活動：鼓勵踝泵運動、股四頭肌收縮等。使用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置。

（2）抬高患肢：休息時抬高下肢，促進血液回流。

（3）藥物預防（遵醫(yī)囑）：對于高?；颊撸ㄈ绱竺娣e燒傷、長時間臥床、年齡>60歲等），可考慮使用低分子肝素等抗凝藥物。

四、疼痛管理

（一）疼痛評估

1.評估工具：

（1）數字疼痛評分法（NRS）：患者選擇0-10分表示疼痛程度，0為無痛，10為最劇烈疼痛。適用于所有年齡段患者。

（2）面部表情疼痛量表（FACES）：用不同表情的面孔圖表示疼痛程度，適用于嬰幼兒或無法用語言表達者。

（3）行為疼痛量表（BPS）：觀察患者面部表情、身體活動、呼吸方式等5個指標，每個指標0-2分，總分10分。適用于無法言語的患者。

2.評估頻率：

（1）入院時：立即評估疼痛程度和性質。

（2）治療操作前后：如換藥、清創(chuàng)、檢查等。

（3）定時評估：生命體征監(jiān)測時同步評估疼痛。疼痛劇烈或評分>4分時需立即處理。

（4）按需評估：患者主訴疼痛加劇時。

3.評估內容：

（1）疼痛程度：使用選定的評分量表量化。

（2）疼痛性質：如銳痛、鈍痛、燒灼痛、搏動痛等。

（3）疼痛部位：具體位置，是創(chuàng)面痛還是其他部位痛。

（4）疼痛時間：持續(xù)性還是間歇性，發(fā)作規(guī)律。

（5）影響疼痛的因素：如活動、換藥、體位、聲音、光線等。

（6）患者對疼痛的應對方式及效果。

（二）干預措施

1.非藥物干預：

（1）環(huán)境控制：提供安靜、舒適的環(huán)境，減少噪音和干擾。調整光線，保持適宜溫度。

（2）放松技術：指導患者深呼吸、漸進性肌肉放松、聽音樂、正念冥想等。

（3）分散注意力：與患者交談、閱讀、看電視、玩小游戲等。

（4）非甾體抗炎藥（NSAIDs）輔助：如布洛芬（兒童常用）、塞來昔布等，可在疼痛評估后盡早給予，尤其對炎性疼痛有效。需注意消化道副作用和腎功能。

（5）冷療：對于急性銳痛（如換藥時），可在操作前后使用冰袋（外包毛巾）冷敷創(chuàng)面周圍非燒傷區(qū)域，每次15-20分鐘，間隔1小時。避免直接接觸創(chuàng)面或冰凍。

（6）舒適體位：協(xié)助患者采取能減輕疼痛的體位。

2.藥物治療：

（1）鎮(zhèn)痛藥物選擇原則（遵循世界衛(wèi)生組織鎮(zhèn)痛階梯）：

（a）輕度疼痛（NRS1-3分）：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），如對乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，每4-6小時一次，每日最大量4g）。也可選用曲馬多（50-100mg/次，每6小時一次）。

（b）中度疼痛（NRS4-6分）：非甾體抗炎藥+弱阿片類藥物，或單用中等劑量阿片類藥物。弱阿片類藥物如可待因（30-60mg/次，每4-6小時一次）、右旋丙氧芬（50mg/次，每4-6小時一次）。阿片類藥物如嗎啡（5-10mg/次，每4-6小時一次）、羥考酮（5-10mg/次，每4-6小時一次）。

（c）重度疼痛（NRS7-10分）：阿片類藥物+非甾體抗炎藥?？蛇x用強阿片類藥物，如嗎啡（根據疼痛程度調整劑量）、芬太尼（透皮貼劑可提供持續(xù)鎮(zhèn)痛）。必要時可聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥（如激素、神經阻滯劑）。

（2）給藥途徑：

（a）口服：最常用，方便。但燒傷后胃腸道反應可能增加，需密切觀察。

（b）靜脈：吸收迅速，適用于疼痛劇烈或無法口服者。嗎啡、曲馬多可靜脈給藥。

（c）肌肉注射：吸收較慢，現多不作為首選。

（d）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：對于術后或燒傷較重患者，可在醫(yī)生指導下使用PCA泵（如嗎啡、芬太尼），患者按需按壓按鈕自給鎮(zhèn)痛劑。需設定好背景劑量、單次劑量和鎖定時間。

（e）硬膜外鎮(zhèn)痛：對于極度疼痛或需長期鎮(zhèn)痛者，可考慮硬膜外嗎啡或羅哌卡因鎮(zhèn)痛。

（3）給藥時機：遵循“按時給藥”原則，而非“按需給藥”，以維持血藥濃度穩(wěn)定，減少爆發(fā)痛。對于癌痛患者除外，可按需給藥。

（4）藥物調整：根據疼痛緩解情況及時調整藥物劑量或種類。注意藥物副作用監(jiān)測（如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、皮膚瘙癢等）。

3.神經阻滯：

（1）肋間神經阻滯：用于胸部燒傷疼痛。

（2）臂叢神經阻滯：用于上肢燒傷疼痛。

（3）腰麻或硬膜外麻醉：用于下肢燒傷疼痛。

（4）操作需由有經驗的醫(yī)生進行。

五、營養(yǎng)支持

（一）營養(yǎng)評估

1.評估內容：

（1）燒傷程度與面積：這是決定營養(yǎng)需求的最主要因素。

（2）生命體征：心率、血壓、體溫、呼吸頻率、尿量等反映機體代謝狀態(tài)。

（3）體重變化：每日監(jiān)測體重，理想體重下降不超過體重的5%。短期內體重快速下降（>1kg/天）提示存在嚴重營養(yǎng)不良。

（4）實驗室檢查：

（a）白蛋白：是反映長期營養(yǎng)狀況的指標，<30g/L提示營養(yǎng)不良。

（b）前白蛋白：半衰期短，能更早期反映營養(yǎng)狀況，<25mg/L提示營養(yǎng)不良。

（c）總淋巴細胞計數（TLC）：<1500/μL提示營養(yǎng)不良。

（d）氮平衡：燒傷后早期處于正氮平衡，若持續(xù)負氮平衡提示營養(yǎng)不良。

（5）主觀評估：通過主觀全面營養(yǎng)評估（SGA）問卷了解患者近期（last6months）體重變化、膳食攝入、功能狀態(tài)、合并癥等。

（6）攝入量評估：記錄每日攝入食物種類和量。

2.營養(yǎng)風險篩查：可使用NRS2002、MUST等量表進行初步篩查。

（二）營養(yǎng)支持方案

1.營養(yǎng)需求：

（1）能量需求：燒傷后早期（傷后2-3天）能量消耗急劇增加?？砂垂焦浪悖夯A代謝率（BMR）×活動系數×應激系數。常用公式：能量需求=25kcal/(kg·d)×體重（kg）。大面積燒傷（>40%BSA）或超高熱患者需更高能量（35-45kcal/(kg·d)）。需根據患者實際體重計算。

（2）蛋白質需求：燒傷后蛋白質分解代謝增強，需求量顯著增加。推薦：1.5-2.0g/(kg·d)，或按總能量需求的15-20%計算。其中至少30%-50%應為必需氨基酸。

（3）電解質與微量元素：鈉、鉀、氯、鈣、磷、鋅、銅、鐵等需求增加。需根據出入量、尿量、生化檢查結果調整補充量。

（4）維生素：特別是B族維生素（如B1、B6、葉酸）和維生素C需求增加。

2.營養(yǎng)途徑選擇：

（1）腸內營養(yǎng)（首選）：只要胃腸道功能允許，應盡早開始（傷后早期即可，如無法經口則經鼻胃管或鼻腸管）。優(yōu)點是符合生理，并發(fā)癥少，費用較低。

（a）途徑：鼻胃管（適用于短期營養(yǎng)支持）、鼻腸管（適用于胃排空延遲、胃食管反流或長期支持）、空腸造瘺管。

（b）營養(yǎng)劑選擇：可選用要素膳（完全要素飲食，適用于嚴重吸收不良）、組件膳（按需添加宏量營養(yǎng)素）或整蛋白膳（適用于有部分消化吸收功能者）。根據患者耐受性選擇。

（c）輸注方式：初始可緩慢輸注（如25-50ml/h），逐漸增加至目標速度。溫度控制在38-40℃。輸注前后可給予少量清水或流質食物（如米湯）。

（d）監(jiān)測：每日記錄出入量、體重、腹部癥狀（腹脹、腹瀉）、喂養(yǎng)管通暢情況。

（2）腸外營養(yǎng)（TPN）：適用于腸內營養(yǎng)禁忌或無法達到目標攝入量（如>7天）的情況。

（a）途徑：靜脈輸液。中心靜脈途徑（頸內靜脈、鎖骨下靜脈）用于長期支持（>7天）。外周靜脈途徑（上臂或前臂）適用于短期（<7天）或中心靜脈禁忌者。

（b）營養(yǎng)液配制：需在代謝支持團隊或中心配制，包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質、維生素、微量元素等。

（c）監(jiān)測：嚴格監(jiān)測血糖、電解質、肝腎功能、血脂、有無感染、有無靜脈導管相關并發(fā)癥（如靜脈炎、導管堵塞）。

（3）腸內與腸外聯(lián)合營養(yǎng)：對于超大面積燒傷或營養(yǎng)需求極高的患者，可短期聯(lián)合使用。

3.喂養(yǎng)管理：

（1）腸內營養(yǎng)：保持喂養(yǎng)管通暢，定期抽吸殘余量（如每4小時一次），殘余量>150ml提示可能存在梗阻或反流。注意預防誤吸，喂食時抬高床頭30-45度，喂食后保持體位30分鐘。

（2）腸外營養(yǎng)：定期檢查穿刺點有無紅腫、滲漏，保持敷料清潔干燥。脂肪乳劑輸注速度需逐漸增加，監(jiān)測血脂水平。

（3）并發(fā)癥預防：腸內營養(yǎng)常見腹瀉、腹脹、惡心嘔吐；腸外營養(yǎng)常見代謝紊亂（高血糖、高血脂、電解質紊亂）、感染、肝功能損害。

4.營養(yǎng)支持目標：使患者體重穩(wěn)定，白蛋白水平逐漸回升，血糖控制在理想范圍，電解質紊亂得到糾正，創(chuàng)面愈合順利。

六、健康教育

（一）出院指導

1.創(chuàng)面護理：

（1）保持清潔干燥：每日用清水或遵醫(yī)囑使用的溫和清潔劑清洗創(chuàng)面周圍皮膚，輕輕擦干。避免盆浴或游泳，淋浴時用防水敷料保護創(chuàng)面。

（2）敷料更換：按醫(yī)囑更換敷料，保持敷料清潔、干燥。注意觀察敷料下有無滲液、異味、紅腫。

（3）避免搔抓：創(chuàng)面結痂時避免搔抓，以免感染或導致疤痕增生。

2.疼痛管理：

（1）按時用藥：按照出院時醫(yī)囑的時間服用止痛藥，不要等到疼痛難忍時再吃。

（2）記錄疼痛：學會記錄疼痛發(fā)生的時間、程度和影響因素，以便復診時告知醫(yī)生。

3.營養(yǎng)指導：

（1）均衡飲食：保證蛋白質和熱量攝入，多吃優(yōu)質蛋白（如魚、瘦肉、蛋、奶、豆制品）和富含維生素的食物（如新鮮蔬菜水果）。

（2）少量多餐：創(chuàng)面愈合期消化功能可能較弱，建議少食多餐。

（3）充足飲水：每日飲水1500-2000ml，促進新陳代謝和創(chuàng)面修復。

4.活動與休息：

（1）循序漸進：恢復期避免劇烈運動，可進行散步等溫和活動。根據體力逐漸增加活動量。

（2）保證休息：創(chuàng)面愈合期需要充足睡眠，避免過度勞累。

5.皮膚護理與疤痕防治：

（1）防曬：燒傷后皮膚對紫外線敏感，外出時使用遮陽帽、墨鏡，涂抹低敏防曬霜（SPF30+）。

（2）保濕：創(chuàng)面愈合后，皮膚干燥，可使用溫和、無香料潤膚露，按摩促進皮膚彈性。

（3）疤痕管理：出院時可能佩戴壓力garment或硅膠貼，遵醫(yī)囑堅持使用，有助于減輕疤痕增生。

6.復診安排：

（1）復診時間：遵醫(yī)囑按時復診，如創(chuàng)面愈合情況、有無感染等。

（2）緊急情況處理：告知患者出現哪些情況需立即就醫(yī)（如高熱、創(chuàng)面紅腫加劇、流膿、呼吸困難等）。

7.心理支持：

（1）情緒疏導：燒傷對患者心理影響較大，可鼓勵患者表達情緒，必要時尋求心理咨詢或家庭支持。

（2）加入支持團體（如適用）：與其他燒傷患者交流經驗，互相鼓勵。

（二）復診與隨訪

1.門診隨訪：

（1）