病情觀察預案一、病情觀察預案概述

病情觀察預案是醫(yī)療機構針對患者病情變化制定的系統(tǒng)性監(jiān)測和應對計劃，旨在及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，保障患者安全。本預案通過規(guī)范觀察指標、流程和應急措施，提高醫(yī)療質量和應急響應能力。

二、病情觀察內容與標準

（一）生命體征監(jiān)測

1.體溫：正常范圍36.3℃-37.2℃，異常波動≥1℃需記錄并報告。

2.脈搏：成人60-100次/分鐘，兒童<140次/分鐘，異常節(jié)律或速率需立即評估。

3.呼吸：12-20次/分鐘，呼吸困難時記錄頻率與深度。

4.血壓：成人收縮壓<90mmHg或>160mmHg為異常，需動態(tài)監(jiān)測。

5.血氧飽和度：≥95%，低氧血癥時<92%需干預。

（二）癥狀與體征觀察

1.疼痛評估：采用NRS（數(shù)字評分法），評分≥4分需加強鎮(zhèn)痛。

2.意識狀態(tài)：格拉斯哥評分（GCS）監(jiān)測，<13分提示腦功能障礙。

3.腹部癥狀：記錄腹痛性質、部位、頻率，警惕急腹癥。

4.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰顏色、呼吸困難需與感染或栓塞鑒別。

（三）實驗室指標監(jiān)測

1.血常規(guī)：白細胞>15×10^9/L或<4×10^9/L需排查感染或貧血。

2.尿常規(guī)：尿量<0.5ml/kg/h提示腎功能衰竭風險。

3.生化指標：肌酐>177μmol/L或電解質紊亂需調整治療方案。

三、病情觀察流程

（一）常規(guī)觀察步驟

1.評估患者基本情況：記錄年齡、性別、基礎疾病。

2.設定觀察頻率：特級護理每小時觀察，一級護理每2小時觀察。

3.記錄異常情況：采用表格形式記錄時間、指標變化及處理措施。

（二）異常情況處置流程

1.發(fā)現(xiàn)生命體征異常：

(1)立即測量并重復檢查。

(2)告知醫(yī)生并準備急救設備（如吸氧裝置、除顫儀）。

(3)必要時啟動科室內應急預案。

2.癥狀加重處理：

(1)對疼痛患者優(yōu)先評估病因。

(2)呼吸困難者調整體位并通知呼吸科會診。

(3)高熱患者物理降溫+藥物干預。

（三）觀察記錄規(guī)范

1.使用標準化表格，包含時間、指標、數(shù)值、醫(yī)生簽名。

2.每日整理觀察記錄，異常指標需紅筆標注。

3.危重患者每小時小結，病情變化需即時匯報。

四、應急預案與培訓

（一）應急預案內容

1.心臟驟停：立即啟動CPR（心肺復蘇），3分鐘后評估復蘇效果。

2.呼吸衰竭：無創(chuàng)通氣輔助，4小時內無改善需插管。

3.出血傾向：觀察皮膚黏膜出血點，備血并聯(lián)系外科。

（二）培訓要求

1.每季度開展病情觀察技能考核，合格率需達95%。

2.新護士需完成至少20小時專項培訓，考核通過后方可獨立觀察。

3.定期組織模擬演練，重點考核危重癥患者處置流程。

五、注意事項

1.觀察指標需結合患者病史，避免孤立解讀數(shù)據(jù)。

2.老年患者或意識障礙者需增加觀察頻次。

3.藥物調整后48小時內需重點監(jiān)測不良反應。

一、病情觀察預案概述

病情觀察預案是醫(yī)療機構針對患者病情變化制定的系統(tǒng)性監(jiān)測和應對計劃，旨在及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，保障患者安全。本預案通過規(guī)范觀察指標、流程和應急措施，提高醫(yī)療質量和應急響應能力。其核心目標是建立標準化的觀察體系，確保所有患者在住院期間得到持續(xù)、有效的監(jiān)護，減少并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化治療效果。預案的實施需要醫(yī)護人員嚴格遵守操作規(guī)程，并具備良好的臨床判斷能力。

二、病情觀察內容與標準

（一）生命體征監(jiān)測

1.體溫：正常范圍36.3℃-37.2℃。觀察要點包括發(fā)熱程度、熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱）、伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、盜汗）。異常波動≥1℃需記錄并報告。測量方法需規(guī)范，如直腸溫度更準確但操作要求高，需注意消毒和患者配合。發(fā)熱時需評估有無脫水、感染等病因。

2.脈搏：成人60-100次/分鐘，兒童<140次/分鐘。需注意異常節(jié)律（如早搏、房顫）或速率變化。測量時確保體位正確，排除緊張、藥物影響。脈搏過快需排查發(fā)熱、疼痛、心功能不全；過慢需警惕心動過緩、藥物影響或休克早期。

3.呼吸：12-20次/分鐘，頻率與節(jié)律需同時觀察。呼吸困難的評估標準：主觀上患者感到氣短，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率>24次/分鐘、呼吸深度變淺、鼻翼扇動、三凹征、口唇發(fā)紺。需記錄端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等具體情況。

4.血壓：成人收縮壓<90mmHg或>160mmHg為異常，需動態(tài)監(jiān)測。測量血壓時需確保患者安靜休息5分鐘以上，體位正確（坐位平放雙腳，仰臥位上臂與心臟齊平），袖帶松緊合適（能插入1指）。需注意高血壓患者血壓突然下降可能提示出血或休克，血壓驟升需警惕腦出血風險。

5.血氧飽和度（SpO2）：≥95%。低氧血癥時<92%需干預。監(jiān)測時確保探頭放置正確（指腹中央，避開指甲油、傷口），注意溫度影響。低SpO2需評估原因（如氣道阻塞、肺通氣/血流灌注障礙、心功能不全），并采取相應措施（如吸氧、改善體位）。

（二）癥狀與體征觀察

1.疼痛評估：采用NRS（數(shù)字評分法）0-10分，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。需詳細記錄疼痛性質（銳痛、鈍痛、脹痛、燒灼痛等）、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)/緩解因素。評分≥4分需加強鎮(zhèn)痛評估，并排查疼痛原因是否加重（如感染、出血、壓瘡等）。

2.意識狀態(tài)：格拉斯哥評分（GCS）監(jiān)測，包括格拉斯哥睜眼反應（E）、格拉斯哥言語反應（V）、格拉斯哥運動反應（M）三個部分，總分3-15分。評分<13分提示腦功能障礙，需密切觀察瞳孔變化、生命體征，并報告醫(yī)生。觀察內容還包括患者能否自行活動、對答是否切題、有無定向力障礙。

3.腹部癥狀：系統(tǒng)評估腹痛的部位（上腹、中腹、下腹、全腹）、性質（絞痛、脹痛、隱痛）、發(fā)生時間、頻率、與進食關系、有無放射痛。警惕急腹癥相關體征，如腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），以及腸鳴音改變（消失或亢進）。

4.呼吸道癥狀：詳細記錄咳嗽的性質（干咳、濕咳）、頻率、咳痰量、痰液顏色（黃綠色、鐵銹色、粉紅色泡沫痰）、有無呼吸困難、喘息。注意觀察有無呼吸音異常（如管狀呼吸音、濕啰音、哮鳴音），以及胸廓有無畸形或呼吸運動不對稱。

（三）實驗室指標監(jiān)測

1.血常規(guī)：重點關注白細胞計數(shù)（WBC）及其分類（中性粒細胞比例）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）。白細胞>15×10^9/L或<4×10^9/L需排查感染或貧血。中性粒細胞比例顯著升高提示化膿性感染，顯著降低提示病毒感染或免疫抑制狀態(tài)。Hb<110g/L（成人）或<120g/L（兒童）為貧血，需評估病因。PLT<100×10^9/L提示出血風險，>400×10^9/L需警惕血栓形成。

2.尿常規(guī)：監(jiān)測尿量、顏色、氣味。正常成人尿量0.5-2ml/kg/h。尿量<0.5ml/kg/h提示腎功能衰竭或嚴重脫水風險，需緊急處理。尿色異常（如醬油色、濃茶色）需排查血尿或血紅蛋白尿。記錄每日尿量有助于評估心腎功能和液體平衡。

3.生化指標：重點監(jiān)測肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、電解質（鉀K+、鈉Na+、氯Cl-、鈣Ca2+）、肝功能（ALT、AST、膽紅素）等。肌酐>177μmol/L（成人）或>133μmol/L（兒童）提示腎功能不全。BUN/Cr比值升高提示脫水。電解質紊亂（如高鉀血癥>5.5mmol/L、低鉀血癥<3.5mmol/L）需立即處理，嚴重低鉀可能危及生命。肝功能異常需結合病史評估病因。

三、病情觀察流程

（一）常規(guī)觀察步驟

1.評估患者基本情況：首次接診時需記錄年齡、性別、身高、體重、基礎疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病史）、過敏史、當前主要診斷和治療計劃。建立患者病情觀察檔案。

2.設定觀察頻率：根據(jù)患者病情危重程度分級（如特級、一級、二級護理），確定觀察頻率。特級護理每小時觀察一次，一級護理每2小時觀察一次，二級護理每4小時觀察一次。病情穩(wěn)定后可適當延長間隔，但需定期評估。

3.記錄異常情況：使用標準化病情觀察記錄單，清晰記錄觀察時間、各項指標數(shù)值、癥狀體征變化、處理措施及效果、醫(yī)生指示。異常指標需用紅筆標注或特殊符號標記，便于快速識別。記錄需客觀、準確、及時，避免主觀臆斷。

（二）異常情況處置流程

1.發(fā)現(xiàn)生命體征異常：

(1)立即停止原操作，再次準確測量生命體征，必要時進行復測。

(2)立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)師，同時準備急救設備（如心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、除顫儀、搶救車等）。

(3)根據(jù)醫(yī)囑和預案流程，執(zhí)行緊急處理措施（如吸氧、建立靜脈通路、心肺復蘇等）。

(4)密切監(jiān)測生命體征變化，每5-15分鐘記錄一次，直至病情穩(wěn)定或醫(yī)生指示。

(5)詳細記錄異常情況及處置過程，必要時拍照留證（如呼吸困難時的生命體征數(shù)據(jù)）。

2.癥狀加重處理：

(1)對疼痛患者：優(yōu)先評估疼痛原因是否發(fā)生變化，聯(lián)系醫(yī)生調整鎮(zhèn)痛方案。給予非藥物鎮(zhèn)痛措施（如舒適體位、放松訓練）并觀察效果。

(2)呼吸困難者：立即評估氣道情況（有無痰液堵塞），協(xié)助患者采取舒適體位（如半臥位），給予吸氧（遵醫(yī)囑選擇鼻導管、面罩或無創(chuàng)通氣），聯(lián)系呼吸科或相關科室會診。監(jiān)測血氧飽和度變化。

(3)高熱患者：物理降溫（如溫水擦浴、冰袋置于大血管處如頸部、腋窩、腹股溝），監(jiān)測體溫變化。遵醫(yī)囑給予藥物降溫（如對乙酰氨基酚、布洛芬），注意觀察有無虛脫。

(4)出現(xiàn)意識障礙：保持患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)變化，必要時準備搶救。聯(lián)系神經(jīng)內科或相關科室會診。

（三）觀察記錄規(guī)范

1.使用統(tǒng)一的電子或紙質病情觀察記錄單，確保各項欄目填寫完整。

2.觀察記錄需包含時間、觀察者簽名、具體指標數(shù)值、癥狀描述、處理措施及效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況等要素。

3.每日由護士長或帶教老師檢查病情觀察記錄的及時性、準確性和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

4.危重患者或病情變化迅速的患者，需進行每小時小結，總結病情動態(tài)，匯報醫(yī)生。

5.病情觀察記錄是醫(yī)療文書的組成部分，需妥善保管，按規(guī)定歸檔，不得涂改、偽造或銷毀。

四、病情觀察預案與培訓

（一）應急預案內容

1.心臟驟停：立即啟動高級生命支持（ACLS）流程。由就近醫(yī)護人員立即開始高質量心肺復蘇，包括胸外按壓（頻率100-120次/分鐘，深度5-6cm）、人工呼吸（每30次按壓給予2次通氣，或使用簡易呼吸器）。盡快連接心電監(jiān)護，識別心律并給予電除顫或藥物干預。呼叫更多支援人員。

2.呼吸衰竭：根據(jù)病情嚴重程度選擇不同級別的支持。

(1)輕度呼吸衰竭：高流量鼻導管氧療，監(jiān)測血氧飽和度，必要時調整體位。

(2)中重度呼吸衰竭：無創(chuàng)正壓通氣（NIV，如BiPAP、CPAP），密切監(jiān)測氣道壓力、心率、血氧飽和度，備好氣管插管和有創(chuàng)呼吸機。

(3)需要機械通氣：快速建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），連接呼吸機，設定合適的參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、FiO2等），密切監(jiān)測血氣分析結果。

3.大出血：立即停止活動，平臥位（休克體位），建立至少兩條粗靜脈通路，快速補液（晶體液、膠體液），交叉配血。嚴密監(jiān)測生命體征、尿量、中心靜脈壓。聯(lián)系外科或相關科室緊急處理出血源。

4.意識狀態(tài)急劇惡化：保持呼吸道通暢，頭偏向一側，吸氧?？焖俳㈧o脈通路，備好急救藥物。密切監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)（GCS評分）。頭顱CT等檢查需盡快安排，聯(lián)系神經(jīng)內科或相關科室會診。

（二）培訓要求

1.新入職醫(yī)護人員必須接受病情觀察系統(tǒng)的理論和操作培訓，考核合格后方可獨立承擔相應職責。培訓內容應包括生命體征監(jiān)測方法、各種癥狀體征的觀察要點、異常情況處置流程、病情觀察記錄規(guī)范等。

2.每季度組織一次病情觀察技能專項培訓，結合案例分析、角色扮演、模擬演練等方式，重點強化危重癥患者的早期識別和處置能力。培訓后進行考核，合格率應達到95%以上。

3.針對新設備（如心電監(jiān)護儀、無創(chuàng)呼吸機、血氣分析儀等）的使用，需進行專項操作培訓，確保所有相關人員熟練掌握。

4.定期組織跨科室的病情觀察應急演練，模擬不同類型的危重情況（如失血性休克、呼吸驟停、嚴重過敏反應等），檢驗預案的實用性和團隊協(xié)作能力。演練后進行總結評估，持續(xù)改進預案內容。

5.建立師帶徒制度，由經(jīng)驗豐富的護士指導年輕護士進行病情觀察，并提供持續(xù)的反饋和指導。

6.鼓勵醫(yī)護人員參加外部學術會議和培訓課程，學習最新的病情觀察理念和技術。

五、注意事項

1.觀察指標需結合患者個體情況綜合判斷，不能孤立地看數(shù)據(jù)。例如，老年人基礎代謝率低，體溫38℃可能已提示感染；而長期使用糖皮質激素的患者，即使體溫高達39℃也可能感染不重。

2.對于意識障礙、溝通障礙或病情復雜的患者（如嬰幼兒、老年人、譫妄患者），需增加觀察頻次，并借助家屬或陪護人員提供信息。

3.藥物調整（如開始新的治療、調整劑量、停用藥物）后，通常需要觀察48-72小時，以評估療效和不良反應。特別是具有潛在副作用的藥物（如降壓藥、降糖藥、免疫抑制劑等），需重點關注。

4.注意觀察病情變化的趨勢，而不僅僅是單次數(shù)據(jù)。例如，血壓從平穩(wěn)的150/95mmHg逐漸下降至130/80mmHg，雖然仍在正常范圍內，但下降趨勢可能預示著脫水或其他問題。

5.記錄觀察過程中的主觀發(fā)現(xiàn)（如患者表情、情緒變化、配合程度）也很重要，這些信息有助于更全面地評估患者狀況。

6.確保觀察工具（如體溫計、血壓計、聽診器）的準確性和清潔消毒，定期進行校準和維護。

7.保持觀察環(huán)境安靜、光線適宜，以便更好地觀察患者。

一、病情觀察預案概述

病情觀察預案是醫(yī)療機構針對患者病情變化制定的系統(tǒng)性監(jiān)測和應對計劃，旨在及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，保障患者安全。本預案通過規(guī)范觀察指標、流程和應急措施，提高醫(yī)療質量和應急響應能力。

二、病情觀察內容與標準

（一）生命體征監(jiān)測

1.體溫：正常范圍36.3℃-37.2℃，異常波動≥1℃需記錄并報告。

2.脈搏：成人60-100次/分鐘，兒童<140次/分鐘，異常節(jié)律或速率需立即評估。

3.呼吸：12-20次/分鐘，呼吸困難時記錄頻率與深度。

4.血壓：成人收縮壓<90mmHg或>160mmHg為異常，需動態(tài)監(jiān)測。

5.血氧飽和度：≥95%，低氧血癥時<92%需干預。

（二）癥狀與體征觀察

1.疼痛評估：采用NRS（數(shù)字評分法），評分≥4分需加強鎮(zhèn)痛。

2.意識狀態(tài)：格拉斯哥評分（GCS）監(jiān)測，<13分提示腦功能障礙。

3.腹部癥狀：記錄腹痛性質、部位、頻率，警惕急腹癥。

4.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰顏色、呼吸困難需與感染或栓塞鑒別。

（三）實驗室指標監(jiān)測

1.血常規(guī)：白細胞>15×10^9/L或<4×10^9/L需排查感染或貧血。

2.尿常規(guī)：尿量<0.5ml/kg/h提示腎功能衰竭風險。

3.生化指標：肌酐>177μmol/L或電解質紊亂需調整治療方案。

三、病情觀察流程

（一）常規(guī)觀察步驟

1.評估患者基本情況：記錄年齡、性別、基礎疾病。

2.設定觀察頻率：特級護理每小時觀察，一級護理每2小時觀察。

3.記錄異常情況：采用表格形式記錄時間、指標變化及處理措施。

（二）異常情況處置流程

1.發(fā)現(xiàn)生命體征異常：

(1)立即測量并重復檢查。

(2)告知醫(yī)生并準備急救設備（如吸氧裝置、除顫儀）。

(3)必要時啟動科室內應急預案。

2.癥狀加重處理：

(1)對疼痛患者優(yōu)先評估病因。

(2)呼吸困難者調整體位并通知呼吸科會診。

(3)高熱患者物理降溫+藥物干預。

（三）觀察記錄規(guī)范

1.使用標準化表格，包含時間、指標、數(shù)值、醫(yī)生簽名。

2.每日整理觀察記錄，異常指標需紅筆標注。

3.危重患者每小時小結，病情變化需即時匯報。

四、應急預案與培訓

（一）應急預案內容

1.心臟驟停：立即啟動CPR（心肺復蘇），3分鐘后評估復蘇效果。

2.呼吸衰竭：無創(chuàng)通氣輔助，4小時內無改善需插管。

3.出血傾向：觀察皮膚黏膜出血點，備血并聯(lián)系外科。

（二）培訓要求

1.每季度開展病情觀察技能考核，合格率需達95%。

2.新護士需完成至少20小時專項培訓，考核通過后方可獨立觀察。

3.定期組織模擬演練，重點考核危重癥患者處置流程。

五、注意事項

1.觀察指標需結合患者病史，避免孤立解讀數(shù)據(jù)。

2.老年患者或意識障礙者需增加觀察頻次。

3.藥物調整后48小時內需重點監(jiān)測不良反應。

一、病情觀察預案概述

病情觀察預案是醫(yī)療機構針對患者病情變化制定的系統(tǒng)性監(jiān)測和應對計劃，旨在及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，保障患者安全。本預案通過規(guī)范觀察指標、流程和應急措施，提高醫(yī)療質量和應急響應能力。其核心目標是建立標準化的觀察體系，確保所有患者在住院期間得到持續(xù)、有效的監(jiān)護，減少并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化治療效果。預案的實施需要醫(yī)護人員嚴格遵守操作規(guī)程，并具備良好的臨床判斷能力。

二、病情觀察內容與標準

（一）生命體征監(jiān)測

1.體溫：正常范圍36.3℃-37.2℃。觀察要點包括發(fā)熱程度、熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱）、伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、盜汗）。異常波動≥1℃需記錄并報告。測量方法需規(guī)范，如直腸溫度更準確但操作要求高，需注意消毒和患者配合。發(fā)熱時需評估有無脫水、感染等病因。

2.脈搏：成人60-100次/分鐘，兒童<140次/分鐘。需注意異常節(jié)律（如早搏、房顫）或速率變化。測量時確保體位正確，排除緊張、藥物影響。脈搏過快需排查發(fā)熱、疼痛、心功能不全；過慢需警惕心動過緩、藥物影響或休克早期。

3.呼吸：12-20次/分鐘，頻率與節(jié)律需同時觀察。呼吸困難的評估標準：主觀上患者感到氣短，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率>24次/分鐘、呼吸深度變淺、鼻翼扇動、三凹征、口唇發(fā)紺。需記錄端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等具體情況。

4.血壓：成人收縮壓<90mmHg或>160mmHg為異常，需動態(tài)監(jiān)測。測量血壓時需確?；颊甙察o休息5分鐘以上，體位正確（坐位平放雙腳，仰臥位上臂與心臟齊平），袖帶松緊合適（能插入1指）。需注意高血壓患者血壓突然下降可能提示出血或休克，血壓驟升需警惕腦出血風險。

5.血氧飽和度（SpO2）：≥95%。低氧血癥時<92%需干預。監(jiān)測時確保探頭放置正確（指腹中央，避開指甲油、傷口），注意溫度影響。低SpO2需評估原因（如氣道阻塞、肺通氣/血流灌注障礙、心功能不全），并采取相應措施（如吸氧、改善體位）。

（二）癥狀與體征觀察

1.疼痛評估：采用NRS（數(shù)字評分法）0-10分，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。需詳細記錄疼痛性質（銳痛、鈍痛、脹痛、燒灼痛等）、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)/緩解因素。評分≥4分需加強鎮(zhèn)痛評估，并排查疼痛原因是否加重（如感染、出血、壓瘡等）。

2.意識狀態(tài)：格拉斯哥評分（GCS）監(jiān)測，包括格拉斯哥睜眼反應（E）、格拉斯哥言語反應（V）、格拉斯哥運動反應（M）三個部分，總分3-15分。評分<13分提示腦功能障礙，需密切觀察瞳孔變化、生命體征，并報告醫(yī)生。觀察內容還包括患者能否自行活動、對答是否切題、有無定向力障礙。

3.腹部癥狀：系統(tǒng)評估腹痛的部位（上腹、中腹、下腹、全腹）、性質（絞痛、脹痛、隱痛）、發(fā)生時間、頻率、與進食關系、有無放射痛。警惕急腹癥相關體征，如腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），以及腸鳴音改變（消失或亢進）。

4.呼吸道癥狀：詳細記錄咳嗽的性質（干咳、濕咳）、頻率、咳痰量、痰液顏色（黃綠色、鐵銹色、粉紅色泡沫痰）、有無呼吸困難、喘息。注意觀察有無呼吸音異常（如管狀呼吸音、濕啰音、哮鳴音），以及胸廓有無畸形或呼吸運動不對稱。

（三）實驗室指標監(jiān)測

1.血常規(guī)：重點關注白細胞計數(shù)（WBC）及其分類（中性粒細胞比例）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）。白細胞>15×10^9/L或<4×10^9/L需排查感染或貧血。中性粒細胞比例顯著升高提示化膿性感染，顯著降低提示病毒感染或免疫抑制狀態(tài)。Hb<110g/L（成人）或<120g/L（兒童）為貧血，需評估病因。PLT<100×10^9/L提示出血風險，>400×10^9/L需警惕血栓形成。

2.尿常規(guī)：監(jiān)測尿量、顏色、氣味。正常成人尿量0.5-2ml/kg/h。尿量<0.5ml/kg/h提示腎功能衰竭或嚴重脫水風險，需緊急處理。尿色異常（如醬油色、濃茶色）需排查血尿或血紅蛋白尿。記錄每日尿量有助于評估心腎功能和液體平衡。

3.生化指標：重點監(jiān)測肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、電解質（鉀K+、鈉Na+、氯Cl-、鈣Ca2+）、肝功能（ALT、AST、膽紅素）等。肌酐>177μmol/L（成人）或>133μmol/L（兒童）提示腎功能不全。BUN/Cr比值升高提示脫水。電解質紊亂（如高鉀血癥>5.5mmol/L、低鉀血癥<3.5mmol/L）需立即處理，嚴重低鉀可能危及生命。肝功能異常需結合病史評估病因。

三、病情觀察流程

（一）常規(guī)觀察步驟

1.評估患者基本情況：首次接診時需記錄年齡、性別、身高、體重、基礎疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病史）、過敏史、當前主要診斷和治療計劃。建立患者病情觀察檔案。

2.設定觀察頻率：根據(jù)患者病情危重程度分級（如特級、一級、二級護理），確定觀察頻率。特級護理每小時觀察一次，一級護理每2小時觀察一次，二級護理每4小時觀察一次。病情穩(wěn)定后可適當延長間隔，但需定期評估。

3.記錄異常情況：使用標準化病情觀察記錄單，清晰記錄觀察時間、各項指標數(shù)值、癥狀體征變化、處理措施及效果、醫(yī)生指示。異常指標需用紅筆標注或特殊符號標記，便于快速識別。記錄需客觀、準確、及時，避免主觀臆斷。

（二）異常情況處置流程

1.發(fā)現(xiàn)生命體征異常：

(1)立即停止原操作，再次準確測量生命體征，必要時進行復測。

(2)立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)師，同時準備急救設備（如心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、除顫儀、搶救車等）。

(3)根據(jù)醫(yī)囑和預案流程，執(zhí)行緊急處理措施（如吸氧、建立靜脈通路、心肺復蘇等）。

(4)密切監(jiān)測生命體征變化，每5-15分鐘記錄一次，直至病情穩(wěn)定或醫(yī)生指示。

(5)詳細記錄異常情況及處置過程，必要時拍照留證（如呼吸困難時的生命體征數(shù)據(jù)）。

2.癥狀加重處理：

(1)對疼痛患者：優(yōu)先評估疼痛原因是否發(fā)生變化，聯(lián)系醫(yī)生調整鎮(zhèn)痛方案。給予非藥物鎮(zhèn)痛措施（如舒適體位、放松訓練）并觀察效果。

(2)呼吸困難者：立即評估氣道情況（有無痰液堵塞），協(xié)助患者采取舒適體位（如半臥位），給予吸氧（遵醫(yī)囑選擇鼻導管、面罩或無創(chuàng)通氣），聯(lián)系呼吸科或相關科室會診。監(jiān)測血氧飽和度變化。

(3)高熱患者：物理降溫（如溫水擦浴、冰袋置于大血管處如頸部、腋窩、腹股溝），監(jiān)測體溫變化。遵醫(yī)囑給予藥物降溫（如對乙酰氨基酚、布洛芬），注意觀察有無虛脫。

(4)出現(xiàn)意識障礙：保持患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)變化，必要時準備搶救。聯(lián)系神經(jīng)內科或相關科室會診。

（三）觀察記錄規(guī)范

1.使用統(tǒng)一的電子或紙質病情觀察記錄單，確保各項欄目填寫完整。

2.觀察記錄需包含時間、觀察者簽名、具體指標數(shù)值、癥狀描述、處理措施及效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況等要素。

3.每日由護士長或帶教老師檢查病情觀察記錄的及時性、準確性和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

4.危重患者或病情變化迅速的患者，需進行每小時小結，總結病情動態(tài)，匯報醫(yī)生。

5.病情觀察記錄是醫(yī)療文書的組成部分，需妥善保管，按規(guī)定歸檔，不得涂改、偽造或銷毀。

四、病情觀察預案與培訓

（一）應急預案內容

1.心臟驟停：立即啟動高級生命支持（ACLS）流程。由就近醫(yī)護人員立即開始高質量心肺復蘇，包括胸外按壓（頻率100-120次/分鐘，深度5-6cm）、人工呼吸（每30次按壓給予2次通氣，或使用簡易呼吸器）。盡快連接心電監(jiān)護，識別心律并給予電除顫或藥物干預。呼叫更多支援人員。

2.呼吸衰竭：根據(jù)病情嚴重程度選擇不同級別的支持。

(1)輕度呼吸衰竭：高流量鼻導管氧療，監(jiān)測血氧飽和度，必要時調整體位。

(2)中重度呼吸衰竭：無創(chuàng)正壓通氣（NIV，如BiPAP、CPAP），密切監(jiān)測氣道壓力、心率、血氧飽和度，備好氣管插管和有創(chuàng)呼吸機。

(3)需要機械通氣：快速建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）