2025年醫(yī)保知識測試試卷：醫(yī)保信息化平臺操作與新技術(shù)應(yīng)用試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策，下列哪項通常不屬于基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍？A.規(guī)范的門診醫(yī)療費用B.患者因公外出期間發(fā)生的高額醫(yī)療費用C.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用D.住院期間必需的藥品和診療項目費用2.醫(yī)保信息化平臺中，“參保登記管理”模塊的主要功能不包括：A.新增參保人員信息錄入B.參保人員身份信息變更維護C.定點醫(yī)藥機構(gòu)的信息錄入與管理D.參保人員繳費狀態(tài)實時更新3.在醫(yī)保費用結(jié)算流程中，以下哪個環(huán)節(jié)通常不屬于系統(tǒng)自動處理范疇，需要人工審核介入？A.系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則自動計算應(yīng)支付費用B.自動校驗患者身份和就醫(yī)資格C.自動匹配醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目D.對超過單次/每日限額的費用進行合規(guī)性判斷4.大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，其主要價值之一在于：A.直接進行醫(yī)?；鸬闹悄芊峙銪.實現(xiàn)對所有參保人員的實時健康監(jiān)控C.輔助進行醫(yī)保智能審核和欺詐騙保監(jiān)測D.自動生成醫(yī)保政策的修改建議5.區(qū)塊鏈技術(shù)在構(gòu)建醫(yī)保電子憑證中的應(yīng)用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：A.提高系統(tǒng)運行的計算速度B.實現(xiàn)參保信息在不同平臺間的無縫對接C.提供數(shù)據(jù)透明、不可篡改的記錄，增強安全性D.降低醫(yī)保信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護成本6.醫(yī)保移動應(yīng)用（APP/小程序）為參保人員提供的主要便利不包括：A.在線查詢個人醫(yī)保賬戶余額和消費記錄B.通過身份認證后直接在線辦理就醫(yī)結(jié)算C.實時獲取官方發(fā)布的醫(yī)保政策解讀信息D.為定點醫(yī)藥機構(gòu)提供詳細的經(jīng)營數(shù)據(jù)分析7.以下哪項不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)中面臨的主要挑戰(zhàn)？A.各地系統(tǒng)標準不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)共享困難B.醫(yī)?；鹗罩毫Τ掷m(xù)增大C.新興技術(shù)（如AI）與醫(yī)保業(yè)務(wù)融合的深度不足D.基層醫(yī)保經(jīng)辦人員操作技能普遍偏低二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員添加慢性病門診特殊待遇需要經(jīng)過嚴格的審批流程。（）2.智能審核是醫(yī)保信息化平臺的核心功能之一，旨在通過預(yù)設(shè)規(guī)則自動識別和攔截可能的醫(yī)療費用異常。（）3.人工智能（AI）在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于起步階段，目前主要應(yīng)用于輔助診斷輔助治療。（）4.醫(yī)保電子憑證采用實名認證技術(shù)，確保了其在不同應(yīng)用場景下的唯一性和安全性。（）5.移動醫(yī)保應(yīng)用的發(fā)展有助于減少線下排隊現(xiàn)象，但無法有效提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的整體效率。（）6.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)安全管理是確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行和用戶隱私保護的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（）7.推廣應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)可以完全杜絕醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐行為。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化平臺在參保人員信息管理方面的主要功能模塊及其作用。2.闡述大數(shù)據(jù)技術(shù)如何在醫(yī)保智能審核和基金監(jiān)管中發(fā)揮作用。3.分析移動醫(yī)保應(yīng)用（APP/小程序）對提升醫(yī)保服務(wù)水平可能帶來的積極影響。四、操作說明題假設(shè)你需要使用醫(yī)保信息化平臺為一名新參保人員辦理登記手續(xù)，請簡述其主要操作步驟，包括所需錄入的關(guān)鍵信息字段。五、論述題結(jié)合當前發(fā)展趨勢，論述人工智能技術(shù)在未來醫(yī)保管理和服務(wù)中可能扮演的角色及其潛在價值。試卷答案一、選擇題1.B2.C3.D4.C5.C6.D7.B二、判斷題1.正確2.正確3.錯誤4.正確5.錯誤6.正確7.錯誤三、簡答題1.答案：醫(yī)保信息化平臺在參保人員信息管理方面的主要功能模塊及其作用包括：*參保登記模塊：負責新增參保人員信息的錄入、確認和初步審核，是參保流程的起點。作用是建立參保人員基礎(chǔ)檔案。*變更維護模塊：用于修改已參保人員的身份信息（如姓名、性別、身份證號）、參保關(guān)系（如轉(zhuǎn)續(xù)保、暫停保）、個人賬戶信息等。作用是保證參保信息的準確性和時效性。*信息查詢模塊：提供按不同條件（如身份證號、姓名、參保號）查詢參保人員信息的接口，供內(nèi)部工作人員或參保人員本人使用。作用是方便信息獲取和核對。*關(guān)系管理模塊：處理家庭成員關(guān)系、參保單位與職工關(guān)系等關(guān)聯(lián)信息的維護。作用是支持家庭共濟、單位統(tǒng)一管理等功能。*統(tǒng)計報表模塊：基于參保數(shù)據(jù)生成各類統(tǒng)計報表，如參保人數(shù)、結(jié)構(gòu)、分布等。作用是支持管理和決策。2.答案：大數(shù)據(jù)技術(shù)通過以下方式在醫(yī)保智能審核和基金監(jiān)管中發(fā)揮作用：*建立異常模式識別模型：利用歷史數(shù)據(jù)訓(xùn)練模型，識別偏離正常就醫(yī)行為模式的交易（如短時間內(nèi)多次就醫(yī)、異常用藥、與醫(yī)療行為不符的費用等）。*多維度數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析：將醫(yī)保費用數(shù)據(jù)與醫(yī)療服務(wù)行為數(shù)據(jù)、醫(yī)藥機構(gòu)信息、患者既往就診記錄等多維度數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)潛在的風險點和疑點。*實時監(jiān)控與預(yù)警：對實時傳輸?shù)尼t(yī)療費用數(shù)據(jù)進行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)交易，立即觸發(fā)預(yù)警，提示審核人員關(guān)注。*精準定位欺詐行為：通過深度分析，幫助監(jiān)管機構(gòu)更精準地定位團伙作案、虛假住院、過度醫(yī)療等復(fù)雜欺詐行為，提高監(jiān)管效率和精準度。3.答案：移動醫(yī)保應(yīng)用（APP/小程序）對提升醫(yī)保服務(wù)水平可能帶來的積極影響包括：*提升便捷性：參保人員可隨時隨地通過手機查詢個人賬戶信息、繳費記錄、就醫(yī)消費明細等，無需前往線下窗口。*優(yōu)化服務(wù)體驗：實現(xiàn)部分業(yè)務(wù)的線上辦理，如就醫(yī)預(yù)登記、在線咨詢、報銷進度查詢等，減少排隊等候時間，提升滿意度。*增強政策宣傳效果：通過推送、圖文、視頻等多種形式發(fā)布醫(yī)保政策解讀和提示信息，提高政策知曉率。*促進數(shù)據(jù)共享與協(xié)同：有助于實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)對接，為參保人員提供更連貫的服務(wù)體驗。*支持智能服務(wù)：基于用戶數(shù)據(jù)提供個性化的健康管理建議、就醫(yī)指南等增值服務(wù)。四、操作說明題答案：使用醫(yī)保信息化平臺為新參保人員辦理登記手續(xù)的主要操作步驟及關(guān)鍵信息字段如下：1.登錄系統(tǒng)：使用管理員或操作員賬號及密碼登錄醫(yī)保信息化平臺。2.進入?yún)⒈５怯浤K：在系統(tǒng)主菜單中找到并選擇“參保登記管理”或類似模塊。3.選擇登記類型：根據(jù)人員情況選擇“新增城鎮(zhèn)職工參?！?、“新增城鄉(xiāng)居民參?！钡认鄳?yīng)類型。4.錄入個人基本信息：在對應(yīng)字段中輸入新參保人員的姓名、性別、身份證號碼（核心字段）、出生日期、戶籍地址、現(xiàn)住址等。系統(tǒng)通常會進行身份證號校驗。5.錄入?yún)⒈ｊP(guān)聯(lián)信息：如系城鎮(zhèn)職工，需錄入所屬單位名稱、單位統(tǒng)一社會信用代碼（核心字段）、用工日期、所屬社?；鸫a等。如系城鄉(xiāng)居民，需錄入所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村（居）委會信息等。6.選擇醫(yī)保待遇：根據(jù)人員身份和參保類型，選擇對應(yīng)的醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)、個人賬戶劃撥標準、享受待遇類型（如普通門診、住院等）。7.信息確認與復(fù)核：仔細核對錄入的所有信息，確保準確無誤。8.提交登記申請：點擊“提交”、“保存”或類似按鈕，將登記信息錄入系統(tǒng)待審核。9.打印或?qū)С鰬{證：根據(jù)需要打印《參保登記表》或相關(guān)憑證，或?qū)С鲭娮影鎮(zhèn)浒?。五、論述題答案：人工智能技術(shù)在未來醫(yī)保管理和服務(wù)中可能扮演的角色及其潛在價值論述如下：1.智能審核與風控：AI可以通過學習海量歷史數(shù)據(jù)和規(guī)則庫，構(gòu)建更精準、更智能的審核模型，不僅識別傳統(tǒng)規(guī)則能發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，更能洞察復(fù)雜的、隱蔽的欺詐模式（如團伙騙保、虛開發(fā)票等）。它能實現(xiàn)從“規(guī)則審核”向“智能風控”的轉(zhuǎn)變，大幅提升監(jiān)管效率和精準度，有效守護醫(yī)保基金安全。2.精準服務(wù)與預(yù)測：基于對個人健康數(shù)據(jù)、就醫(yī)記錄、生活習慣等多維度數(shù)據(jù)的分析，AI可以構(gòu)建健康風險評估模型，為參保人員提供個性化的健康管理建議、疾病風險預(yù)警和精準的預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)指引。這有助于實現(xiàn)從“被動治療”向“主動健康”的轉(zhuǎn)變，提升居民健康水平，降低整體醫(yī)療成本。3.優(yōu)化資源配置：AI可以通過分析醫(yī)療資源分布、患者流量、疾病譜等數(shù)據(jù)，預(yù)測區(qū)域醫(yī)療需求，為醫(yī)?；痤A(yù)算編制、醫(yī)療資源配置（如醫(yī)院等級評定、?？平ㄔO(shè)）、藥品目錄動態(tài)調(diào)整等提供數(shù)據(jù)支撐，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б婧歪t(yī)療資源的配置效率。4.提升服務(wù)便捷性與可及性：AI驅(qū)動的智能客服（如聊天機器人）可以