2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用政策法規(guī)試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.我國《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中明確提出，要建立健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，加快構(gòu)建（）的全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺。A.標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、全國聯(lián)網(wǎng)、異地結(jié)算B.覆蓋廣泛、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰C.技術(shù)先進(jìn)、安全可靠、服務(wù)便捷D.管理規(guī)范、運行高效、監(jiān)管有力2.根據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)生成并使用的電子憑證，其法律效力與原始紙質(zhì)憑證（）。電子憑證全國通用。A.相同，但僅限本地使用B.相同，全國通用C.不同，僅作為輔助驗證D.不同，僅限機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用3.在醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，確保公民個人信息安全和醫(yī)保基金安全的首要原則是（）。A.高效便捷原則B.公開透明原則C.統(tǒng)一規(guī)范原則D.保障安全原則4.我國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)國家平臺建設(shè)的核心目標(biāo)是實現(xiàn)（）。A.各省醫(yī)保系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通B.全國醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中統(tǒng)一管理C.醫(yī)保服務(wù)流程的全面數(shù)字化D.醫(yī)保智能監(jiān)管能力的普遍建立5.下列關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算表述正確的是（）。A.僅適用于住院費用結(jié)算B.僅適用于職工基本醫(yī)療保險參保人員C.需要跨省就醫(yī)備案，且僅限指定醫(yī)院D.基本實現(xiàn)職工醫(yī)保參保人員跨省住院費用直接結(jié)算，個人只需支付符合規(guī)定的自付部分6.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保信息化系統(tǒng)的主要要求不包括（）。A.建立健全疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費標(biāo)準(zhǔn)庫B.支持將醫(yī)療服務(wù)項目精確到原子項C.具備對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的實時監(jiān)控功能D.實現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)系統(tǒng)的完全物理隔離7.《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》規(guī)定，關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施運營者采購網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品和服務(wù)可能影響國家安全的，應(yīng)當(dāng)通過網(wǎng)絡(luò)安全審查。醫(yī)保信息平臺屬于（）。A.一般信息網(wǎng)絡(luò)B.關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施C.商業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)D.專用信息網(wǎng)絡(luò)8.醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用的主要價值不包括（）。A.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能B.支持臨床診療決策C.優(yōu)化醫(yī)保政策制定D.直接替代醫(yī)療服務(wù)提供9.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過偽造、變造醫(yī)療文書、發(fā)票或虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等方式騙取醫(yī)?；?，屬于（）行為。A.挪用基金B(yǎng).投訴舉報C.欺詐騙保D.提高費用10.依托醫(yī)保信息平臺，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)藥費用信息進(jìn)行實時或準(zhǔn)實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并處理涉嫌違規(guī)使用的情形，屬于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)功能的（）。A.數(shù)據(jù)歸集匯聚B.規(guī)則模型配置C.實時監(jiān)控預(yù)警D.結(jié)果分析報告二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)，多選、錯選、漏選均不得分）1.醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)遵循的原則包括（）。A.統(tǒng)一規(guī)劃原則B.公開透明原則C.資源整合原則D.安全保密原則E.市場主導(dǎo)原則2.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式能夠為參保人員提供（）等服務(wù)。A.在線醫(yī)保政策咨詢B.在線醫(yī)保賬戶查詢C.線上線下服務(wù)融合D.遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)結(jié)算E.醫(yī)保費用批量代扣3.以下屬于醫(yī)保信息平臺主要建設(shè)內(nèi)容的有（）。A.國家、區(qū)域、地方三級醫(yī)保信息平臺架構(gòu)B.統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范C.統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證服務(wù)能力D.全國醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)中心E.各地特色醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)4.《數(shù)據(jù)安全法》對醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保護(hù)提出的要求包括（）。A.明確數(shù)據(jù)處理各環(huán)節(jié)的安全保護(hù)義務(wù)B.建立數(shù)據(jù)分類分級保護(hù)制度C.規(guī)定數(shù)據(jù)跨境傳輸?shù)陌踩u估和審批制度D.加強(qiáng)對重要數(shù)據(jù)的保護(hù)E.鼓勵數(shù)據(jù)安全技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用5.醫(yī)保支付方式改革對信息化系統(tǒng)的支撐作用體現(xiàn)在（）。A.實現(xiàn)按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按單元付費等多元復(fù)合支付方式B.準(zhǔn)確記錄和分析醫(yī)療服務(wù)行為和成本C.為績效評價提供數(shù)據(jù)支持D.自動生成各類結(jié)算清單E.簡化醫(yī)患結(jié)算流程6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，能夠識別出的欺詐騙保行為可能包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.虛開費用發(fā)票C.不合理用藥D.不合理檢查E.掛床住院7.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用優(yōu)勢包括（）。A.安全可信，防偽造B.使用便捷，無需攜帶多張卡C.全國統(tǒng)一，通用性強(qiáng)D.支持多種支付場景E.降低了醫(yī)保管理成本8.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，涉及到的關(guān)鍵技術(shù)可能包括（）。A.大數(shù)據(jù)處理技術(shù)B.云計算技術(shù)C.移動互聯(lián)技術(shù)D.人工智能技術(shù)E.區(qū)塊鏈技術(shù)三、簡答題1.簡述國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)的意義。2.簡述《個人信息保護(hù)法》中與醫(yī)保電子憑證應(yīng)用相關(guān)的合規(guī)要求。3.簡述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保信息化系統(tǒng)提出的主要挑戰(zhàn)。4.簡述醫(yī)保大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)管方面的主要應(yīng)用方式。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保護(hù)的重要性及主要措施。試卷答案一、單項選擇題1.A解析思路：根據(jù)國家“十四五”規(guī)劃和相關(guān)醫(yī)保政策文件，國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)的核心目標(biāo)是實現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、全國聯(lián)網(wǎng)、異地結(jié)算”，故A選項最符合。2.B解析思路：醫(yī)保電子憑證作為國家醫(yī)保局統(tǒng)一簽發(fā)、全國通用的電子身份憑證，其法律效力等同于原始紙質(zhì)憑證，且具有全國通用性。3.D解析思路：醫(yī)保信息化涉及海量敏感個人信息和巨額基金，保障其安全是首要任務(wù)和底線要求，符合網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全和個人信息保護(hù)的相關(guān)法律法規(guī)。4.B解析思路：國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)的核心目標(biāo)是實現(xiàn)全國醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中統(tǒng)一管理，打破信息孤島，為異地就醫(yī)、基金監(jiān)管、政策制定等提供數(shù)據(jù)支撐。5.D解析思路：當(dāng)前我國醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算已實現(xiàn)基本全覆蓋，職工醫(yī)保參保人員可在備案地住院享受直接結(jié)算服務(wù)，個人只需承擔(dān)符合規(guī)定的自付部分。6.D解析思路：DRG/DIP支付方式改革要求信息化系統(tǒng)能支持復(fù)雜分組、成本核算、行為監(jiān)控等，與財務(wù)系統(tǒng)需要緊密集成，而非物理隔離。7.B解析思路：根據(jù)《網(wǎng)絡(luò)安全法》定義，醫(yī)保信息平臺屬于提供公共服務(wù)的運營者，且涉及大量公民個人信息和重要數(shù)據(jù)，屬于關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施。8.D解析思路：醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用價值在于提升管理效率、優(yōu)化決策、改善服務(wù)、強(qiáng)化監(jiān)管，但無法直接替代醫(yī)生、藥師等提供的醫(yī)療服務(wù)。9.C解析思路：根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的欺詐騙保行為定義，虛構(gòu)服務(wù)或藥品費用屬于典型的欺詐騙保行為。10.C解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)核心功能是通過模型和規(guī)則對實時數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并發(fā)出預(yù)警，C選項直接描述了此核心功能。二、多項選擇題1.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保信息化建設(shè)需遵循統(tǒng)一規(guī)劃、公開透明、資源整合、安全保密等原則，以確保系統(tǒng)建設(shè)的規(guī)范性、服務(wù)性和安全性，E選項市場主導(dǎo)原則與政府主導(dǎo)的建設(shè)模式不符。2.A,B,C,D解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝荚诶眯畔⒓夹g(shù)優(yōu)化服務(wù)，提供在線咨詢、查詢、融合服務(wù)、遠(yuǎn)程結(jié)算等便捷化、智能化服務(wù)。3.A,B,C,D解析思路：國家醫(yī)保信息平臺主要建設(shè)內(nèi)容包括三級架構(gòu)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)接口、電子憑證服務(wù)、基金監(jiān)管數(shù)據(jù)中心等核心要素，E選項各地特色系統(tǒng)是平臺之上的應(yīng)用。4.A,B,C,D,E解析思路：《數(shù)據(jù)安全法》對數(shù)據(jù)處理全生命周期、分類分級、跨境傳輸、重要數(shù)據(jù)保護(hù)以及技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用均提出了明確要求。5.A,B,C,D,E解析思路：DRG/DIP支付方式改革要求信息化系統(tǒng)支持多元支付方式切換、精確成本記錄與分析、績效評價支持、自動結(jié)算清單生成以及流程簡化。6.A,B,C,D,E解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，能夠識別虛構(gòu)服務(wù)、虛開票據(jù)、不合理用藥/檢查、掛床住院等多種類型的欺詐騙保行為。7.A,B,C,D,E解析思路：醫(yī)保電子憑證安全可信（官方簽發(fā)）、使用便捷（碼上就醫(yī)）、全國統(tǒng)一、支持多種場景（掃碼支付等）、并有助于降低管理成本。8.A,B,C,D,E解析思路：現(xiàn)代醫(yī)保信息化建設(shè)廣泛采用大數(shù)據(jù)、云計算、移動互聯(lián)、人工智能、區(qū)塊鏈等多種前沿技術(shù)來支撐平臺功能和服務(wù)創(chuàng)新。三、簡答題1.簡述國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)的意義。解析思路：國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)是深化醫(yī)療保障制度改革、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施。其意義在于：打破各地醫(yī)保系統(tǒng)信息孤島，實現(xiàn)全國醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享；支撐異地就醫(yī)直接結(jié)算，方便參保人員跨區(qū)域就醫(yī)；提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，有效防范欺詐騙保；為醫(yī)保政策制定和科學(xué)決策提供數(shù)據(jù)支撐；促進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便捷化，提升參保人員獲得感、幸福感、安全感。2.簡述《個人信息保護(hù)法》中與醫(yī)保電子憑證應(yīng)用相關(guān)的合規(guī)要求。解析思路：《個人信息保護(hù)法》對醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用提出以下合規(guī)要求：一是明確數(shù)據(jù)處理目的、方式和范圍，確保收集個人信息有明確、合法的目的，并僅用于醫(yī)保相關(guān)服務(wù)；二是遵循最小必要原則，僅收集實現(xiàn)功能所必需的個人信息；三是保障個人信息安全，采取加密、去標(biāo)識化等安全技術(shù)措施，防止信息泄露、篡改、丟失；四是確保個人信息主體權(quán)利，保障參保人員對其個人信息知情、決定、查閱、復(fù)制、更正、刪除等權(quán)利；五是規(guī)范信息共享，醫(yī)保電子憑證相關(guān)信息共享需符合法律法規(guī)規(guī)定和約定，不得超出必要范圍；六是履行告知義務(wù)，向信息主體告知個人信息的處理規(guī)則。3.簡述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保信息化系統(tǒng)提出的主要挑戰(zhàn)。解析思路：DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保信息化系統(tǒng)提出的主要挑戰(zhàn)包括：一是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一與質(zhì)量要求高，需要建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材編碼和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，并確保數(shù)據(jù)質(zhì)量準(zhǔn)確、完整；二是系統(tǒng)功能需全面升級，要求系統(tǒng)能支持復(fù)雜的分組邏輯、精確的成本核算、詳細(xì)的費用明細(xì)、實時的審核監(jiān)控；三是接口集成復(fù)雜，需要與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、臨床信息系統(tǒng)（CIS）、收費系統(tǒng)等深度對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時交互；四是實時監(jiān)控與智能審核能力要求高，需要建立強(qiáng)大的智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)行為和費用進(jìn)行實時監(jiān)控和智能審核，及時識別異常；五是績效評價系統(tǒng)支撐要求，需要建立相應(yīng)的評價體系，利用信息化手段支持對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的績效評價。4.簡述醫(yī)保大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)管方面的主要應(yīng)用方式。解析思路：醫(yī)保大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)管方面的主要應(yīng)用方式包括：一是智能監(jiān)控預(yù)警，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對海量就醫(yī)、購藥數(shù)據(jù)進(jìn)行實時或準(zhǔn)實時分析，建立風(fēng)險模型，自動識別可疑交易和欺詐騙保行為，實現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管；二是欺詐騙保案件核查輔助，通過大數(shù)據(jù)分析，快速鎖定疑點線索，還原資金流向，為人工核查提供有力支撐，提高核查效率和精準(zhǔn)度；三是風(fēng)險評估與預(yù)警，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品、耗材等進(jìn)行風(fēng)險評估，對高風(fēng)險主體進(jìn)行重點監(jiān)控和預(yù)警，實現(xiàn)從事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變；四是基金使用效率分析與監(jiān)管，通過分析醫(yī)療費用增長趨勢、結(jié)構(gòu)變化等，評估基金使用效率，發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險點，為基金監(jiān)管和政策調(diào)整提供依據(jù)。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保護(hù)的重要性及主要措施。解析思路：論述應(yīng)首先闡述醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，如數(shù)據(jù)共享融合、智能化應(yīng)用（AI、大數(shù)據(jù)）、移動化服務(wù)等深化，這些趨勢使得數(shù)據(jù)量激增、數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)更廣、數(shù)據(jù)類型更敏感。接著，重點論述加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保護(hù)的重要性：醫(yī)保數(shù)據(jù)涉及公民基本健康信息和個人隱私，一旦泄露或被濫用，將嚴(yán)重侵害公民權(quán)益，破壞社會信任；醫(yī)?；鹗顷P(guān)系國計民生的“救命錢”，數(shù)據(jù)安全是基金安全的重要保障，防范數(shù)據(jù)安全風(fēng)險就是防范基金風(fēng)險