2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員技能考試題庫(kù)：試題與實(shí)際操作解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新規(guī)定，下列哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（A）A.被保險(xiǎn)人因生育發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用B.被保險(xiǎn)人因美容目的進(jìn)行的整形手術(shù)費(fèi)用C.被保險(xiǎn)人因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用D.被保險(xiǎn)人因治療高血壓發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用2.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員在處理參保人員信息變更時(shí)，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)屬于其核心職責(zé)范圍？（C）A.最終決定是否批準(zhǔn)變更申請(qǐng)B.制定參保人員信息管理制度C.根據(jù)規(guī)定審核變更材料的真實(shí)性和完整性，并在系統(tǒng)中完成信息更新操作D.向參保人員解釋所有醫(yī)保政策和費(fèi)用結(jié)算細(xì)節(jié)3.在醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)審核流程中，系統(tǒng)提示“藥品編碼錯(cuò)誤”時(shí)，操作員首先應(yīng)該采取什么措施？（B）A.直接將費(fèi)用標(biāo)記為“不合規(guī)”并填寫原因B.核對(duì)藥品名稱、規(guī)格與發(fā)票信息是否一致，并檢查藥品是否在當(dāng)前有效期的醫(yī)保目錄內(nèi)C.立即聯(lián)系藥品生產(chǎn)企業(yè)核實(shí)編碼問題D.將該申報(bào)單據(jù)暫時(shí)擱置，等待上級(jí)指示4.對(duì)于異地就醫(yī)住院費(fèi)用的結(jié)算，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員在審核時(shí)，需要重點(diǎn)核對(duì)哪些信息？（D）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明B.住院患者的床費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)C.患者本人身份證號(hào)碼與系統(tǒng)記錄是否一致D.是否符合異地就醫(yī)結(jié)算備案要求，以及費(fèi)用是否在備案范圍內(nèi)的住院費(fèi)用5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員發(fā)現(xiàn)某筆門診費(fèi)用系統(tǒng)自動(dòng)核定金額與發(fā)票金額不符，且差異屬于合理范圍，正確的操作是？（C）A.按照發(fā)票金額核銷該筆費(fèi)用B.按照系統(tǒng)核定金額核銷該筆費(fèi)用C.在系統(tǒng)中進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整，使核定金額與發(fā)票金額一致后核銷，并備注調(diào)整原因D.拒絕核銷該筆費(fèi)用，要求患者提供更詳細(xì)的費(fèi)用清單6.操作醫(yī)保信息化平臺(tái)時(shí)，以下哪項(xiàng)行為不符合信息安全規(guī)定？（A）A.將個(gè)人操作密碼告知同事以便臨時(shí)協(xié)助操作B.按照操作日志記錄要求，準(zhǔn)確記錄關(guān)鍵操作步驟和參數(shù)C.定期清理系統(tǒng)中無用的測(cè)試數(shù)據(jù)D.遇到系統(tǒng)疑似被攻擊的情況，及時(shí)上報(bào)并按照應(yīng)急預(yù)案操作7.醫(yī)保目錄中的“乙類”藥品，以下描述正確的是？（B）A.使用前無需任何費(fèi)用負(fù)擔(dān)B.需要患者自付一定比例的費(fèi)用C.只能在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買D.僅限于門診使用，不適用于住院8.當(dāng)參保人員就醫(yī)保政策或待遇問題進(jìn)行咨詢時(shí)，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員應(yīng)如何回應(yīng)？（C）A.直接告知大致流程，具體細(xì)節(jié)讓患者自行查閱系統(tǒng)B.僅回答自己確定無疑的信息，對(duì)于不確定的部分含糊其辭C.耐心傾聽，根據(jù)患者問題提供清晰、準(zhǔn)確的解釋，必要時(shí)引導(dǎo)其使用系統(tǒng)查詢或提供相關(guān)證明材料D.將問題轉(zhuǎn)嫁給系統(tǒng)自動(dòng)回復(fù)功能，無需人工干預(yù)9.在處理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案信息時(shí)，操作員發(fā)現(xiàn)參保人員提交的備案材料不完整，應(yīng)如何處理？（B）A.拒絕接收備案申請(qǐng)，要求其補(bǔ)齊所有材料B.通知參保人員補(bǔ)充缺失的材料，并告知需要提交的具體證明文件清單C.代為收集材料后繼續(xù)辦理備案手續(xù)D.將備案申請(qǐng)先錄入系統(tǒng)，待后續(xù)材料補(bǔ)齊后再完成審核10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員在月末結(jié)算前，需要進(jìn)行的一項(xiàng)重要工作是？（D）A.清理患者個(gè)人賬戶中的小額余額B.對(duì)系統(tǒng)中所有操作員的操作權(quán)限進(jìn)行隨機(jī)抽查C.導(dǎo)出所有本月的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，用于手工統(tǒng)計(jì)D.檢查本月的各項(xiàng)費(fèi)用申報(bào)、審核、結(jié)算流程是否完整閉環(huán)，確保數(shù)據(jù)一致性二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員有權(quán)限為參保人員辦理新增和注銷登記手續(xù)。（正確）2.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，操作員只需審核費(fèi)用總額是否在限額內(nèi)即可。（錯(cuò)誤）3.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買納入醫(yī)保支付的藥品時(shí)，無需出示醫(yī)保電子憑證或卡。（錯(cuò)誤）4.操作員在系統(tǒng)中錄入錯(cuò)誤信息后，可以隨意修改歷史記錄，無需特別說明。（錯(cuò)誤）5.處理醫(yī)保稽核問題時(shí)，操作員需要按照規(guī)定流程上報(bào)，并配合稽核部門的工作。（正確）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)通常能自動(dòng)識(shí)別并處理所有類型的特殊病種門診費(fèi)用。（錯(cuò)誤）7.操作員在審核費(fèi)用申報(bào)時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在輕微的不規(guī)范操作，可以不處理直接通過。（錯(cuò)誤）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，操作員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成審核，逾期未審系統(tǒng)將自動(dòng)默認(rèn)通過。（錯(cuò)誤）9.操作員需要定期參加醫(yī)保政策和系統(tǒng)操作培訓(xùn)，以更新知識(shí)和技能。（正確）10.因系統(tǒng)故障導(dǎo)致的操作失誤，操作員無需承擔(dān)責(zé)任。（錯(cuò)誤）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，必須遵循______原則，確保操作的合規(guī)性。2.對(duì)于參保人員提出的合理咨詢，操作員應(yīng)提供______、______的解答服務(wù)。3.醫(yī)保目錄分為______、______和______三類。4.在審核異地就醫(yī)住院費(fèi)用時(shí)，操作員需要確認(rèn)患者是否完成了相應(yīng)的______手續(xù)。5.操作員發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在Bug或操作不便之處，應(yīng)通過______渠道及時(shí)反饋。6.處理醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核業(yè)務(wù)，基本流程通常包括______、______、______和______。7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員需要妥善保管操作密碼，不得泄露，這體現(xiàn)了______意識(shí)。8.當(dāng)參保人員醫(yī)保待遇申請(qǐng)被拒，且認(rèn)為不公正時(shí)，可以依法申請(qǐng)______。9.操作員在系統(tǒng)中查詢特定參保人員的就診記錄時(shí)，應(yīng)確保輸入的______準(zhǔn)確無誤。10.月末費(fèi)用結(jié)算完成后，操作員需要關(guān)注______的核對(duì)，確保賬實(shí)相符。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員在處理參保人員信息變更請(qǐng)求時(shí)的主要職責(zé)和操作步驟。2.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺(tái)提示“藥品超付”預(yù)警時(shí)，操作員應(yīng)如何核查和處理？3.請(qǐng)列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中需要特別注意的安全風(fēng)險(xiǎn)，并說明相應(yīng)的防范措施。4.解釋什么是“異地就醫(yī)直接結(jié)算備案”，并簡(jiǎn)述操作員在備案業(yè)務(wù)中需要審核的關(guān)鍵點(diǎn)。五、案例分析題某參保人員反映，其在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，部分使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，但自付比例較高，感覺與預(yù)期不符。該患者提供的發(fā)票顯示，藥品名稱、數(shù)量、單價(jià)均正確，但系統(tǒng)核定報(bào)銷金額遠(yuǎn)低于其預(yù)期。操作員在系統(tǒng)中查詢?cè)摴P門診交易詳情，發(fā)現(xiàn)該患者此次就診使用的乙類藥品目錄版本似乎不是最新的，且該患者并未主動(dòng)告知操作員關(guān)于目錄更新的情況。請(qǐng)分析該案例中可能存在的問題，并說明操作員應(yīng)如何與該參保人員溝通，以及后續(xù)需要在系統(tǒng)中如何處理（請(qǐng)描述處理思路和關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)）。試卷答案一、選擇題1.A解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍主要限于治療疾病所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用。美容整形通常不屬于疾病治療范疇，故不屬于支付范圍。2.C解析：操作員的核心職責(zé)是根據(jù)規(guī)定審核信息、執(zhí)行操作。A項(xiàng)是管理層職責(zé)；B項(xiàng)是制度建設(shè)職責(zé)；D項(xiàng)是咨詢服務(wù)職責(zé)，操作員主要是提供信息查詢指引或基礎(chǔ)解答。3.B解析：系統(tǒng)提示藥品編碼錯(cuò)誤時(shí)，首要任務(wù)是核實(shí)編碼本身、與發(fā)票信息、以及目錄有效性的一致性，這是定位問題的第一步。C項(xiàng)過于被動(dòng)；D項(xiàng)不屬于操作員職責(zé)。4.D解析：異地就醫(yī)結(jié)算審核重點(diǎn)是合規(guī)性，即是否符合備案要求以及費(fèi)用是否在備案范圍內(nèi)。A、B、C雖是醫(yī)療環(huán)節(jié)內(nèi)容，但不是操作員審核結(jié)算時(shí)的核心關(guān)注點(diǎn)。5.C解析：金額不符時(shí)，不能隨意按某方金額通過，必須通過規(guī)范的手動(dòng)調(diào)整使系統(tǒng)與發(fā)票一致，并備注原因，確保賬實(shí)相符和可追溯。6.A解析：密碼是個(gè)人權(quán)限的憑證，泄露密碼可能導(dǎo)致權(quán)限濫用或信息安全風(fēng)險(xiǎn)，絕對(duì)禁止告知他人。B、C、D都是符合規(guī)定的操作。7.B解析：“乙類”藥品需要患者自付一定比例（起付線以上、封頂線以下的部分），這與“甲類”（全額納入報(bào)銷范圍）和“丙類”（完全自費(fèi)）有本質(zhì)區(qū)別。8.C解析：優(yōu)質(zhì)服務(wù)要求耐心傾聽、準(zhǔn)確解答，并引導(dǎo)患者正確使用系統(tǒng)或獲取證明。A、B、D的做法均不符合服務(wù)規(guī)范。9.B解析：材料不完整時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)做法是通知申請(qǐng)人補(bǔ)齊，并提供清晰的補(bǔ)齊清單，以便其準(zhǔn)確準(zhǔn)備。A、C過于絕對(duì)或越權(quán)；D做法不規(guī)范。10.D解析：月末結(jié)算前檢查流程閉環(huán)和數(shù)據(jù)一致性是確保結(jié)算準(zhǔn)確、系統(tǒng)狀態(tài)正確的重要環(huán)節(jié)。A、B、C描述的事項(xiàng)雖然相關(guān)，但D項(xiàng)是核心檢查內(nèi)容。二、判斷題1.正確解析：新增、注銷參保登記是醫(yī)保管理的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)，操作員依據(jù)授權(quán)通?？梢詧?zhí)行這些操作。2.錯(cuò)誤解析：審核不僅看總額，更要看每一筆費(fèi)用的合規(guī)性（目錄、標(biāo)準(zhǔn)、手續(xù)等），以及總額是否在政策規(guī)定范圍內(nèi)。3.錯(cuò)誤解析：在定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)保支付，通常需要出示醫(yī)保憑證（如電子憑證、社?？ǎ┻M(jìn)行身份驗(yàn)證。4.錯(cuò)誤解析：修改歷史記錄，尤其是涉及金額、關(guān)鍵信息的修改，必須遵守審計(jì)追蹤和變更管理規(guī)范，通常需要記錄原因并可能需要審批。5.正確解析：稽核是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要環(huán)節(jié)，操作員有責(zé)任配合提供數(shù)據(jù)、說明情況。6.錯(cuò)誤解析：特殊病種門診費(fèi)用往往有復(fù)雜的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和審批流程，需要人工審核判斷，系統(tǒng)不能完全自動(dòng)處理。7.錯(cuò)誤解析：任何不規(guī)范操作都應(yīng)按流程處理，不能忽視，否則可能導(dǎo)致基金流失或服務(wù)不當(dāng)。8.錯(cuò)誤解析：逾期未審核通常系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行提示或按默認(rèn)規(guī)則處理（可能是不通過），但不一定是自動(dòng)默認(rèn)通過，具體規(guī)則依系統(tǒng)設(shè)計(jì)而定。更重要的是按時(shí)審核。9.正確解析：醫(yī)保政策和系統(tǒng)都在不斷更新，操作員需要持續(xù)學(xué)習(xí)以適應(yīng)變化，保持專業(yè)能力。10.錯(cuò)誤解析：操作員對(duì)自身操作行為負(fù)責(zé)，即使因系統(tǒng)故障導(dǎo)致失誤，也需評(píng)估自身在故障發(fā)生時(shí)的操作是否得當(dāng)，并按規(guī)定上報(bào)處理。三、填空題1.合規(guī)解析：合規(guī)是醫(yī)保業(yè)務(wù)操作的基本要求，確保所有操作符合政策法規(guī)和系統(tǒng)規(guī)定。2.耐心；準(zhǔn)確解析：服務(wù)態(tài)度要求耐心傾聽，解答內(nèi)容要求準(zhǔn)確無誤，是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵。3.甲類；乙類；丙類解析：這是醫(yī)保藥品目錄按支付比例劃分的主要類別。4.異地就醫(yī)備案解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提是參保人員按規(guī)定完成了跨省就醫(yī)備案手續(xù)。5.正式渠道（如系統(tǒng)反饋模塊、指定郵箱、服務(wù)熱線等）解析：反饋問題需要通過官方、規(guī)范的渠道，以便相關(guān)部門接收和處理。6.接收申報(bào)；審核信息；