2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國現(xiàn)行規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常不包括下列哪一項(xiàng)待遇？（）A.患病時(shí)的住院費(fèi)用結(jié)算B.患者門診特殊病、慢性病的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.符合規(guī)定的門診藥品費(fèi)用結(jié)算D.日常的理發(fā)、美容費(fèi)用支出2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來源于？（）A.政府財(cái)政補(bǔ)貼B.單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用C.個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用D.以上皆是3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)登記時(shí)，以下哪個(gè)信息是必須準(zhǔn)確錄入的？（）A.就醫(yī)日期B.就醫(yī)科室C.患者身份證號(hào)碼D.醫(yī)生姓名4.醫(yī)保藥品目錄中，通常分為幾個(gè)部分？（）A.一、二、三類B.甲、乙兩類C.基本藥品、特殊藥品D.內(nèi)服、外用、注射5.定點(diǎn)零售藥店為參保人提供購藥服務(wù)時(shí)，主要通過醫(yī)保信息化平臺(tái)的哪個(gè)模塊完成結(jié)算？（）A.就醫(yī)登記模塊B.費(fèi)用結(jié)算模塊C.個(gè)人賬戶管理模塊D.異地就醫(yī)管理模塊6.參保人員異地就醫(yī)備案后，在異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由誰按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算？（）A.異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算B.參保人員個(gè)人先行墊付，回參保地報(bào)銷C.異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付，回參保地結(jié)算D.參保人員與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商結(jié)算7.醫(yī)保信息化平臺(tái)在費(fèi)用審核過程中，主要利用哪些工具或規(guī)則來篩查不合理費(fèi)用？（）A.醫(yī)保目錄規(guī)則、診療規(guī)范、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)生處方權(quán)限C.患者既往病史D.醫(yī)院等級(jí)8.對(duì)于需要跨省異地就醫(yī)的參保人員，其備案信息通常需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行維護(hù)和管理，這屬于哪個(gè)管理范疇？（）A.本地醫(yī)保管理B.跨省醫(yī)保協(xié)同管理C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理D.個(gè)人賬戶管理9.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢參保人員當(dāng)年已發(fā)生的門診特殊病費(fèi)用明細(xì)，通常應(yīng)使用哪個(gè)功能模塊？（）A.參保人員查詢模塊B.健康檔案管理模塊C.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算查詢模塊D.疾病管理模塊10.單位為新入職員工辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)時(shí)，在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的主要目的是？（）A.錄入員工基本信息B.錄入員工工資信息C.將員工納入當(dāng)期繳費(fèi)人員名單D.核銷員工醫(yī)保賬戶余額二、判斷題（請(qǐng)將正確的在括號(hào)內(nèi)打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.所有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都必須在醫(yī)保目錄內(nèi)。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人的家庭成員（如配偶、子女）的醫(yī)療費(fèi)用。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無需進(jìn)行任何登記即可直接結(jié)算。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要適用于因工作、學(xué)習(xí)、探親等原因暫時(shí)離開常住地就醫(yī)的參保人員。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)能夠?qū)崿F(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。（）6.對(duì)于超目錄、超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)自動(dòng)予以報(bào)銷。（）7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期在醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)其服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程的規(guī)范性直接影響醫(yī)保基金的合理使用和安全。（）9.參保人員可以通過醫(yī)保信息化平臺(tái)在線辦理醫(yī)保政策的咨詢和投訴。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)是單一的系統(tǒng)應(yīng)用，不涉及與其他政府部門的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交互。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，確保參保人員信息的準(zhǔn)確是進(jìn)行各項(xiàng)業(yè)務(wù)處理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一。2.就醫(yī)登記是參保人員享受醫(yī)保待遇的先決條件，通常需要在就診前或就診時(shí)在醫(yī)保信息化平臺(tái)完成。3.醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤凸芾硎轻t(yī)保工作的核心內(nèi)容，信息化平臺(tái)在其中發(fā)揮著重要作用。4.在處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)預(yù)設(shè)的規(guī)則對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，以控制不合理支出。5.對(duì)于需要長(zhǎng)期治療和管理的大病、慢性病患者，醫(yī)保信息化平臺(tái)支持辦理門診特殊病的相關(guān)手續(xù)。6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理是醫(yī)保信息化平臺(tái)管理的重要組成部分，涉及協(xié)議的簽訂、履行、評(píng)估等環(huán)節(jié)。7.醫(yī)保信息化平臺(tái)通常設(shè)有個(gè)人服務(wù)查詢功能，方便參保人員了解自身醫(yī)保賬戶狀態(tài)和就醫(yī)消費(fèi)記錄。8.異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的有效開展，依賴于全國統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息化平臺(tái)支撐。9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程的設(shè)計(jì)需要兼顧效率與合規(guī)，確保每一環(huán)節(jié)都有據(jù)可依。10.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行操作時(shí)，不同角色的用戶（如經(jīng)辦人員、機(jī)構(gòu)人員、參保人員）通常擁有不同的權(quán)限設(shè)置。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)為參保人員辦理住院登記的基本流程。2.闡述定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行購藥結(jié)算的主要步驟和注意事項(xiàng)。3.說明異地就醫(yī)備案在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和所需提交的材料（或信息）。4.分析醫(yī)保信息化平臺(tái)在費(fèi)用審核環(huán)節(jié)發(fā)揮的作用，并列舉至少三種常見的審核規(guī)則。5.描述醫(yī)保信息化平臺(tái)中個(gè)人賬戶資金劃撥和使用的相關(guān)規(guī)定及其在系統(tǒng)中的體現(xiàn)。試卷答案一、選擇題1.D解析：醫(yī)保主要保障基本醫(yī)療需求，理發(fā)、美容屬于非基本醫(yī)療消費(fèi)，不在醫(yī)保報(bào)銷范圍。2.C解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來源于個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用和單位繳納醫(yī)保費(fèi)用的部分劃入。3.C解析：患者身份證號(hào)碼是唯一標(biāo)識(shí)參保人員身份的信息，必須準(zhǔn)確錄入才能完成登記和后續(xù)結(jié)算。4.B解析：我國醫(yī)保藥品目錄通常分為甲類（納入基本報(bào)銷范圍，價(jià)格較低）和乙類（納入基本報(bào)銷范圍，價(jià)格較高，個(gè)人需自付一定比例）。5.B解析：費(fèi)用結(jié)算模塊是處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保人員之間費(fèi)用計(jì)算和支付的核心模塊。6.A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地指定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定直接結(jié)算。7.A解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)利用醫(yī)保目錄、診療規(guī)范、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)則進(jìn)行費(fèi)用審核，篩查不合理或不合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)。8.B解析：跨省異地就醫(yī)備案管理涉及不同省份醫(yī)保系統(tǒng)之間的信息交互和協(xié)同處理，屬于跨省醫(yī)保協(xié)同管理范疇。9.C解析：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算查詢模塊專門用于查詢參保人員的就醫(yī)、購藥等費(fèi)用明細(xì)信息。10.C解析：?jiǎn)挝辉卺t(yī)保信息化平臺(tái)為新員工辦理參保登記，主要是將該員工納入當(dāng)期應(yīng)繳費(fèi)人員名單，確保其享受醫(yī)保待遇。二、判斷題1.√解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍嚴(yán)格限定在醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，目錄外項(xiàng)目原則上不納入報(bào)銷。2.×解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金通常僅限本人使用，按規(guī)定可用于支付本人門診、購藥費(fèi)用等，一般不可直接用于支付家庭成員費(fèi)用。3.×解析：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診享受醫(yī)保待遇，必須先進(jìn)行就醫(yī)登記，告知醫(yī)院其醫(yī)保身份，否則可能無法結(jié)算。4.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算主要針對(duì)因工作、學(xué)習(xí)、探親等臨時(shí)性原因離開常住地，在非參保地就醫(yī)的參保人員。5.×解析：由于各地醫(yī)?；鸾Y(jié)算周期、信息系統(tǒng)對(duì)接等原因，并非所有費(fèi)用都能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，部分可能需要回參保地結(jié)算。6.×解析：超目錄、超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)進(jìn)行攔截或要求提供額外說明，通常不予自動(dòng)報(bào)銷。7.√解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期通過醫(yī)保信息化平臺(tái)上報(bào)服務(wù)協(xié)議的履行情況，如服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等。8.√解析：規(guī)范的操作流程有助于防止欺詐騙保行為，確保基金安全，提高基金使用效率。9.√解析：多數(shù)醫(yī)保信息化平臺(tái)提供在線咨詢服務(wù)入口，或包含政策查詢、投訴建議等功能模塊。10.×解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)并非孤立存在，需要與戶籍、社保、醫(yī)療等其他政府部門的系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。三、填空題1.準(zhǔn)確解析：操作中確保參保人員姓名、身份證號(hào)等信息準(zhǔn)確無誤，是后續(xù)所有業(yè)務(wù)處理的基礎(chǔ)。2.就診解析：就醫(yī)登記通常在參保人員進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)進(jìn)行，是啟動(dòng)醫(yī)保結(jié)算流程的步驟。3.合理使用解析：信息化平臺(tái)通過權(quán)限控制、規(guī)則審核等功能，輔助管理醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，防止浪費(fèi)和濫用。4.審核解析：費(fèi)用審核是平臺(tái)處理結(jié)算信息的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過預(yù)設(shè)規(guī)則自動(dòng)或人工審核費(fèi)用的合規(guī)性。5.門診特殊病解析：平臺(tái)支持在線申請(qǐng)、審核和管理門診特殊病資格，方便患者享受相應(yīng)待遇。6.服務(wù)協(xié)議解析：平臺(tái)管理模塊中包含對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的簽訂、變更、續(xù)簽、評(píng)估等全流程管理。7.醫(yī)保賬戶狀態(tài)和就醫(yī)消費(fèi)記錄解析：個(gè)人服務(wù)查詢功能允