2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策法規(guī)與合規(guī)性試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪個行為不屬于欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.過度診療C.提供醫(yī)療服務(wù)D.串換藥品或醫(yī)用耗材2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議有效期一般為多久？A.一年B.兩年C.三年D.四年3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用管理內(nèi)部控制制度，其核心是：A.加強(qiáng)財務(wù)管理B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.完善信息系統(tǒng)D.加強(qiáng)人員培訓(xùn)4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材代碼，以下哪個代碼不屬于國家統(tǒng)一的醫(yī)保藥品代碼？A.藥品通用名B.藥品商品名C.藥品規(guī)格D.藥品編碼5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)行為，以下哪個記錄不屬于醫(yī)療服務(wù)記錄？A.就醫(yī)時間B.診斷結(jié)果C.醫(yī)療費(fèi)用D.醫(yī)療廣告6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，以下哪個行為不屬于配合行為？A.提供相關(guān)資料B.拒絕檢查C.按要求整改D.配合調(diào)查7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，應(yīng)當(dāng)：A.私下處理B.向上級領(lǐng)導(dǎo)報告C.向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報D.不予理睬8.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理實(shí)行：A.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理B.分散領(lǐng)導(dǎo)、分級管理C.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理D.分散領(lǐng)導(dǎo)、集中管理9.醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式包括：A.現(xiàn)場檢查B.查閱資料C.問卷調(diào)查D.以上都是10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用管理責(zé)任追究制度，以下哪個部門不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任？A.醫(yī)院院長B.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人C.財務(wù)部門負(fù)責(zé)人D.患者本人二、多選題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的協(xié)議管理職責(zé)包括：A.遵守醫(yī)保政策法規(guī)B.履行服務(wù)協(xié)議C.接受監(jiān)督檢查D.收取醫(yī)?；?.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理的內(nèi)容包括：A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)療服務(wù)價格C.醫(yī)療服務(wù)流程D.醫(yī)療服務(wù)態(tài)度3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理的內(nèi)容包括：A.醫(yī)療費(fèi)用審核B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)D.醫(yī)療費(fèi)用報銷4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的合規(guī)性要求包括：A.系統(tǒng)功能符合要求B.系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確C.系統(tǒng)安全可靠D.系統(tǒng)互聯(lián)互通5.欺詐騙保行為的常見類型包括：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.過度診療C.串換藥品或醫(yī)用耗材D.違規(guī)收費(fèi)6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的內(nèi)容包括：A.組織機(jī)構(gòu)B.職責(zé)分工C.業(yè)務(wù)流程D.監(jiān)督檢查7.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的主要措施包括：A.日常監(jiān)管B.專項(xiàng)檢查C.社會監(jiān)督D.法律責(zé)任8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)具備的合規(guī)意識包括：A.熟悉醫(yī)保政策法規(guī)B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.守好醫(yī)?；鸢踩獶.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量9.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查內(nèi)容包括：A.協(xié)議履行情況B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.醫(yī)療費(fèi)用管理D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理，其意義在于：A.保障醫(yī)?；鸢踩獴.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.維護(hù)參保人員權(quán)益三、判斷題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用管理責(zé)任制。（）4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理是一項(xiàng)長期性、系統(tǒng)性工程。（）5.參保人員可以隨意選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員可以向參保人員索要醫(yī)?？艽a。（）7.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理只涉及醫(yī)療保障行政部門。（）8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以接受商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的委托，提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開展醫(yī)療保障基金使用管理培訓(xùn)。（）10.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目的是打擊欺詐騙保行為。（）四、簡答題1.簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策法規(guī)的主要內(nèi)容包括哪些方面。2.簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)操作的主要要求。3.簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范欺詐騙保行為。4.簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理。5.簡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作。五、案例分析題某醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下情況：1.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，為參保人員開具虛假發(fā)票。2.過度診療，為參保人員開具不必要的檢查項(xiàng)目。3.串換藥品或醫(yī)用耗材，將醫(yī)保目錄外藥品換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。4.違規(guī)收費(fèi)，超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。請分析該醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在哪些違規(guī)行為，并提出相應(yīng)的整改建議。試卷答案一、單選題1.C解析思路：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度診療、串換藥品或醫(yī)用耗材都屬于欺詐騙保行為，而提供醫(yī)療服務(wù)是正常的醫(yī)療行為。2.C解析思路：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議有效期一般為三年。3.B解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部控制制度的核心是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性。4.B解析思路：國家統(tǒng)一的醫(yī)保藥品代碼包括藥品通用名、藥品規(guī)格、藥品編碼，不包括藥品商品名。5.D解析思路：醫(yī)療服務(wù)記錄包括就醫(yī)時間、診斷結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用，不包括醫(yī)療廣告。6.B解析思路：配合監(jiān)督檢查包括提供相關(guān)資料、按要求整改、配合調(diào)查，拒絕檢查是不配合行為。7.C解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報，這是履行職責(zé)的表現(xiàn)。8.A解析思路：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理，由醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。9.D解析思路：醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式包括現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調(diào)查等。10.D解析思路：醫(yī)?；鹗褂霉芾碡?zé)任追究制度的責(zé)任主體包括醫(yī)院院長、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、財務(wù)部門負(fù)責(zé)人等，患者本人不承擔(dān)責(zé)任。二、多選題1.A,B,C解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的協(xié)議管理職責(zé)包括遵守醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議、接受監(jiān)督檢查。2.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理的內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等。3.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理的內(nèi)容包括醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用報銷等。4.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的合規(guī)性要求包括系統(tǒng)功能符合要求、系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確、系統(tǒng)安全可靠、系統(tǒng)互聯(lián)互通。5.A,B,C,D解析思路：欺詐騙保行為的常見類型包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度診療、串換藥品或醫(yī)用耗材、違規(guī)收費(fèi)等。6.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的內(nèi)容包括組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、業(yè)務(wù)流程、監(jiān)督檢查等。7.A,B,C,D解析思路：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要措施包括日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、社會監(jiān)督、法律責(zé)任等。8.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)具備的合規(guī)意識包括熟悉醫(yī)保政策法規(guī)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、守好醫(yī)保基金安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。9.A,B,C,D解析思路：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查內(nèi)容包括協(xié)議履行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)等。10.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理的意義在于保障醫(yī)?；鸢踩⑻岣哚t(yī)?；鹗褂眯?、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益。三、判斷題1.×解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保結(jié)算服務(wù)，不能為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保結(jié)算服務(wù)。2.×解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，不能隨意調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。3.√解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用管理責(zé)任制，明確各級人員的責(zé)任。4.√解析思路：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理是一項(xiàng)長期性、系統(tǒng)性工程，需要持續(xù)不斷地進(jìn)行。5.√解析思路：參保人員可以根據(jù)自身需求選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6.×解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員不得向參保人員索要醫(yī)保卡密碼。7.×解析思路：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等多方主體。8.×解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得接受商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的委托，提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。9.√解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開展醫(yī)療保障基金使用管理培訓(xùn)，提高工作人員的合規(guī)意識。10.√解析思路：打擊欺詐騙保行為是醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目的之一。四、簡答題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策法規(guī)的主要內(nèi)容包括：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、服務(wù)管理、費(fèi)用管理、監(jiān)督管理、欺詐騙保行為查處、內(nèi)部控制制度建立、責(zé)任追究等方面。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)操作的主要要求包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、加強(qiáng)費(fèi)用管理、確保信息系統(tǒng)合規(guī)、防范欺詐騙保行為、建立內(nèi)部控制制度、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范欺詐騙保行為的主要措施包括：加強(qiáng)合規(guī)意識教育、完善內(nèi)部控制制度、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、加強(qiáng)費(fèi)用審核、加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)、加強(qiáng)與社會監(jiān)督等。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理的主要措施包括：建立健全內(nèi)部控制制度、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、加強(qiáng)費(fèi)用審核、加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)、加強(qiáng)與社會監(jiān)督、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等。5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作的主要方式包括：簽訂服務(wù)協(xié)議、共同開展監(jiān)督檢查、共同打擊欺詐