2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷(xiāo)流程專(zhuān)項(xiàng)）專(zhuān)項(xiàng)強(qiáng)化試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以下哪類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于普通門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)范圍？A.感冒發(fā)燒引起的癥狀檢查費(fèi)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的通用藥品費(fèi)用C.住院期間的治療費(fèi)D.超標(biāo)自費(fèi)藥品的費(fèi)用2.參保人員因病需要在非本人參保地就醫(yī)，辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，通常需要辦理的手續(xù)是？A.提前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.只需在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，無(wú)需額外辦理手續(xù)C.必須先回參保地申請(qǐng)轉(zhuǎn)診，獲得批準(zhǔn)后方可異地就醫(yī)D.只能在本人參保地就醫(yī)，異地就醫(yī)費(fèi)用自理3.患者張先生在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院時(shí)需要結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。以下哪項(xiàng)費(fèi)用通常不由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？A.按規(guī)定納入報(bào)銷(xiāo)范圍的診療費(fèi)B.使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用C.超出醫(yī)保目錄范圍的進(jìn)口藥品費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)院收取的床位費(fèi)（符合規(guī)定部分）4.對(duì)于需要長(zhǎng)期治療的大病、慢性病患者，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)通常采取的方式是？A.與住院報(bào)銷(xiāo)采用完全相同的比例和起付線(xiàn)B.設(shè)定更高的起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例C.實(shí)行年度起付標(biāo)準(zhǔn)，但報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)住院更高D.不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，但報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)住院更低5.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，第一步通常是？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)材料B.參保人員提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)及相關(guān)材料C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用給患者D.患者繳納全額醫(yī)療費(fèi)用后申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)二、多項(xiàng)選擇題1.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，以下哪些情況通常需要醫(yī)保卡或電子憑證進(jìn)行身份識(shí)別和費(fèi)用結(jié)算？A.普通門(mén)診掛號(hào)B.醫(yī)療檢查（如CT、X光）C.使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品D.繳納住院押金E.門(mén)診特殊病病種費(fèi)用結(jié)算2.參保人員申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，通常需要準(zhǔn)備哪些材料？A.醫(yī)?？ɑ螂娮討{證B.出院小結(jié)或診斷證明C.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票D.病歷本及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告E.社保局統(tǒng)一印制的報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表3.以下哪些屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件或特征？A.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議B.具備相應(yīng)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)C.能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)D.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合醫(yī)保部門(mén)的規(guī)定E.位于城市中心，交通便利4.辦理醫(yī)保門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，通常要求患者提供哪些證明材料？A.患者的醫(yī)?？ɑ螂娮討{證B.定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明C.相關(guān)疾病的病歷資料和檢查報(bào)告D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的特殊病申請(qǐng)表E.患者的身份證明5.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程中，涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)或平臺(tái)通常包括？A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案或認(rèn)證B.就診地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份確認(rèn)和結(jié)算C.國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算信息平臺(tái)的交互D.患者按規(guī)定比例先行自付部分費(fèi)用E.就診地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)資格三、判斷題1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，都可以通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)得到全額報(bào)銷(xiāo)。（）2.參保人員因工作需要出差在外，臨時(shí)患病就醫(yī)，如果符合本地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，可以回參保地辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。（）3.門(mén)診慢性病患者每次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，只要在報(bào)銷(xiāo)比例范圍內(nèi)，都可以通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，沒(méi)有起付線(xiàn)限制。（）4.患者在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間，使用醫(yī)保目錄外的藥品，其費(fèi)用通常需要患者自行承擔(dān)。（）5.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，審核環(huán)節(jié)是決定最終報(bào)銷(xiāo)金額和比例的關(guān)鍵步驟，通常由患者本人完成。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在定點(diǎn)醫(yī)院住院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的基本流程。2.請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的門(mén)診慢性病病種，并簡(jiǎn)述其報(bào)銷(xiāo)流程中的特殊要求。五、案例分析題患者李女士居住在A市，因急性闌尾炎發(fā)作前往B市的一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診就診并住院治療。治療期間，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，但也產(chǎn)生了一些目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目。治療結(jié)束后，李女士準(zhǔn)備回A市辦理住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。請(qǐng)根據(jù)所學(xué)知識(shí)，分析李女士在B市就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算方式和回A市報(bào)銷(xiāo)可能涉及的主要事項(xiàng)（至少包括兩點(diǎn)）。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.A3.C4.C5.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×四、簡(jiǎn)答題1.答：在定點(diǎn)醫(yī)院住院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的基本流程通常包括：①患者就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證進(jìn)行身份識(shí)別；②接受診療和治療，并使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品；③醫(yī)院收費(fèi)處匯總患者本次住院的總費(fèi)用，其中區(qū)分醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾突颊咦愿恫糠郑虎芑颊吒鶕?jù)醫(yī)院要求支付自付費(fèi)用；⑤醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；⑥住院結(jié)束后，患者可獲得費(fèi)用結(jié)算清單。2.答：常見(jiàn)的門(mén)診慢性病病種如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。其報(bào)銷(xiāo)流程中的特殊要求通常包括：①需要由符合規(guī)定的醫(yī)生確診，并符合醫(yī)保部門(mén)公布的病種范圍；②可能需要辦理專(zhuān)門(mén)的慢性病證或登記手續(xù)；③就醫(yī)時(shí)通常需要到指定或備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；④可能設(shè)有單獨(dú)的門(mén)診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，或按病種限額支付；⑤需要按規(guī)定保存相關(guān)病歷和藥品購(gòu)買(mǎi)記錄，以備后續(xù)核查。五、案例分析題答：李女士在B市就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算方式：由于李女士在B市的定點(diǎn)醫(yī)院就診，且使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目，因此醫(yī)院應(yīng)支持醫(yī)保直接結(jié)算。結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，先扣除起付線(xiàn)金額，然后按報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，剩余部分由李女士自付。涉及的自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用由李女士自行承擔(dān)?；谹市報(bào)銷(xiāo)可能涉及的主要事項(xiàng)：①李女士需攜帶在B醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、住院病歷、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、藥品清單等材料回A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的部門(mén)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。②A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)本地醫(yī)保政策，審核報(bào)銷(xiāo)資格、報(bào)