2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：報銷流程專項模擬試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)我國醫(yī)保制度規(guī)定，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，首先需要到哪個機構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)以確保費用能夠得到報銷？（）A.自愿選擇的任何一家醫(yī)療機構(gòu)B.只能是醫(yī)保定點零售藥店C.只能是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)D.需要事先獲得醫(yī)保部門的批準(zhǔn)2.以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍？（）A.因意外事故住院治療產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用B.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費用C.定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明費用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的康復(fù)理療費用3.參保人員因病需要住院治療，在辦理住院手續(xù)時，通常需要向醫(yī)院醫(yī)保辦提交的首要文件是什么？（）A.個人身份證原件及復(fù)印件B.社保卡或電子憑證C.醫(yī)保電子結(jié)算單D.住院申請審批表4.對于需要長期服藥的門診特殊病參保人員，其門診費用通常采取哪種結(jié)算方式？（）A.每次就醫(yī)均需全額墊付，事后全額報銷B.直接在定點醫(yī)院刷卡結(jié)算，個人只需支付按規(guī)定比例自付的部分C.需要每次就醫(yī)前向醫(yī)保部門申請批準(zhǔn)D.只能在指定的幾家專科醫(yī)院就診結(jié)算5.參保人員異地就醫(yī)，在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，其報銷比例通常與在參保地就醫(yī)相比：（）A.完全相同B.一定更高C.一定更低D.可能相同也可能不同，取決于具體政策和就醫(yī)類型6.醫(yī)保費用結(jié)算后，個人需要承擔(dān)的費用部分，稱為：（）A.報銷金額B.自付費用C.統(tǒng)籌基金支付D.醫(yī)保目錄內(nèi)費用7.參保人員門診就醫(yī)后，如需報銷費用，對于未使用醫(yī)?？ɑ螂娮討{證結(jié)算的部分，通常需要在多久內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷？（）A.當(dāng)日內(nèi)B.3個工作日內(nèi)C.7個工作日內(nèi)D.當(dāng)月內(nèi)8.以下哪項不是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供門診費用直接結(jié)算服務(wù)時需要履行的基本義務(wù)？（）A.核對參保人員身份信息B.明確告知患者可報銷項目和自付比例C.直接將應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用扣除D.為患者提供詳細(xì)的費用清單9.參保人員因緊急情況在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用：（）A.完全不能報銷B.可以全額報銷C.只能報銷部分符合規(guī)定的費用D.需要由個人墊付，待后續(xù)轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院后按規(guī)定報銷10.醫(yī)保政策規(guī)定，某些藥品目錄外但臨床必需的藥品，在滿足特定條件時也可能納入報銷范圍，這種情況通常被稱為：（）A.異地就醫(yī)B.特殊門診C.乙類藥品D.報銷上限突破二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.所有參保人員都享有完全相同的醫(yī)保待遇，沒有個體差異。（）2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，只要費用總額在起付線以上、封頂線以下，都可以按比例報銷。（）3.住院費用通常比門診費用更容易獲得較高的報銷比例。（）4.辦理醫(yī)保門診特殊病待遇，通常需要經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的資格審核批準(zhǔn)。（）5.參保人員可以選擇使用社?？?、電子醫(yī)保憑證等多種方式支付定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用。（）6.對于在異地就醫(yī)地發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，參保人員無需辦理任何轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接就醫(yī)即可享受相應(yīng)報銷待遇。（）7.醫(yī)保報銷流程中，提交完整的醫(yī)療費用原始票據(jù)和清單是必不可少的環(huán)節(jié)。（）8.參保人員因慢性病長期在定點藥店購買藥品，如果藥品費用總額超出了醫(yī)保年度最高支付限額，超限額部分也無法報銷。（）9.醫(yī)保結(jié)算時的起付線，是指參保人員需要自付的費用總額上限。（）10.定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，不得將不屬于醫(yī)保支付范圍的費用串換為醫(yī)?？芍Ц斗秶馁M用。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.參保人員就醫(yī)時，應(yīng)攜帶______和______進(jìn)行身份核驗。2.未經(jīng)______審核，參保人員因特殊情況在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上不予報銷。3.門診特殊病病種通常需要由參保人員先到______進(jìn)行申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可按相關(guān)規(guī)定就醫(yī)和報銷。4.醫(yī)保待遇結(jié)算時，個人需要承擔(dān)的費用，根據(jù)政策規(guī)定可分為______、______和______三個部分。5.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，通常根據(jù)費用是否屬于______進(jìn)行結(jié)算，不同類別的費用報銷比例可能不同。四、簡答題1.請簡述參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院費用直接結(jié)算的基本流程。2.與在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)相比，參保人員異地就醫(yī)在費用報銷方面通常需要注意哪些主要的區(qū)別或要求？3.請列舉至少三種常見的門診特殊病病種，并簡述其申請待遇的基本條件（需說明是概括性描述，無需具體政策細(xì)節(jié)）。試卷答案一、選擇題1.C解析：醫(yī)保制度要求參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，這些機構(gòu)經(jīng)過醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)，能夠提供符合醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，并支持醫(yī)保結(jié)算。A選項過于寬泛；B選項僅限于藥店，不包括醫(yī)院；D選項不符合規(guī)定，就醫(yī)無需事先批準(zhǔn)。2.D解析：基本醫(yī)療保險報銷范圍限于醫(yī)保目錄內(nèi)的、符合規(guī)定的醫(yī)療費用。A、B、C選項均屬于報銷范圍或相關(guān)文件。D選項明確指出未經(jīng)批準(zhǔn)的康復(fù)理療，通常不屬于報銷范圍。3.B解析：社?？ɑ螂娮討{證是證明參保身份、用于就醫(yī)結(jié)算的核心證件，在辦理住院登記時通常是首要需要提交的文件，用于確認(rèn)參保資格并啟動結(jié)算流程。A、C、D選項也是需要提交的，但通常不是首要核心文件。4.B解析：門診特殊病旨在保障需要長期、多次門診治療的患者，其費用結(jié)算方式通常是便捷的、接近住院的結(jié)算方式，即直接在定點醫(yī)院刷卡結(jié)算，個人只需承擔(dān)按規(guī)定比例自付的部分。A、C、D選項描述的方式與門診特殊病特點不符。5.D解析：異地就醫(yī)報銷政策因地區(qū)、就醫(yī)類型、參保人員類別等因素而異。有的地方執(zhí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，報銷比例可能與本地接近；有的地方可能按比例降低報銷；還有的特定情況（如異地突發(fā)疾?。┛赡苡袑ｉT政策。因此，報銷比例可能相同也可能不同。6.B解析：“自付費用”是醫(yī)保報銷后，個人仍需承擔(dān)的部分，是醫(yī)保制度下個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的具體體現(xiàn)。A、C、D選項分別指報銷金額、統(tǒng)籌基金支付范圍、目錄內(nèi)費用總額，與題意不符。7.C解析：對于未使用電子結(jié)算的門診費用，通常設(shè)有一定的時限要求，一般是7個工作日內(nèi)，需要攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工報銷手續(xù)，以免因時間過長導(dǎo)致資料丟失或處理困難。8.C解析：定點醫(yī)療機構(gòu)的基本義務(wù)包括身份核驗、按規(guī)定結(jié)算、提供費用清單、執(zhí)行醫(yī)保政策等。C選項描述的行為（直接扣除統(tǒng)籌基金部分）是醫(yī)保部門的職責(zé)，而非定點醫(yī)療機構(gòu)可以直接操作的。醫(yī)療機構(gòu)是按規(guī)定結(jié)算，然后由醫(yī)保部門與個人結(jié)算。9.C解析：非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，費用不能直接結(jié)算，但若情況緊急且符合醫(yī)保政策規(guī)定（如搶救后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院），部分符合規(guī)定的費用在后續(xù)按規(guī)定處理。完全不能報銷（A）、全額報銷（B）或簡單轉(zhuǎn)診報銷（D）均不符合實際情況。10.C解析：“乙類藥品”是指醫(yī)保目錄內(nèi)需要個人先自付一定比例（起付比例）后，再按比例報銷的藥品。這類藥品目錄外但臨床必需，體現(xiàn)了醫(yī)保在保障基本醫(yī)療需求前提下的基金控費考慮。二、判斷題1.錯誤解析：醫(yī)保待遇并非完全相同，會根據(jù)參保類型（職工、居民）、險種、所在地區(qū)、就醫(yī)級別、費用類型、是否屬于目錄內(nèi)/外等因素有顯著差異。2.錯誤解析：報銷需要滿足多個條件，除了總額在起付線和封頂線之間，還必須費用屬于醫(yī)保目錄內(nèi)、符合診療規(guī)范等。僅滿足金額范圍不等于可以報銷。3.正確解析：通常情況下，住院治療涉及的費用項目多、總額高，且符合規(guī)定的部分更容易達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)，因此報銷金額和報銷比例相對門診來說可能更高。4.正確解析：門診特殊病由于涉及長期用藥或治療，關(guān)系到基金支付壓力，因此通常需要參保人員向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請，經(jīng)過審核批準(zhǔn)后才能享受相應(yīng)待遇。5.正確解析：為方便參保人員，醫(yī)保制度支持多種支付方式，包括社?？ㄋ⒖ā㈦娮俞t(yī)保憑證掃碼、現(xiàn)金等，覆蓋了在醫(yī)院和藥店等多種場景。6.錯誤解析：異地就醫(yī)享受報銷待遇通常需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（對于非緊急情況）或滿足特定條件（如異地突發(fā)疾病），并非直接就醫(yī)即可。直接就醫(yī)可能導(dǎo)致費用無法報銷或需要個人全額墊付。7.正確解析：醫(yī)療費用原始票據(jù)和清單是證明費用發(fā)生、明細(xì)以及是否屬于合規(guī)醫(yī)療服務(wù)的核心證據(jù)，是醫(yī)保審核報銷和結(jié)算個人自付部分的必備材料。8.錯誤解析：醫(yī)保年度最高支付限額（封頂線）是統(tǒng)籌基金支付費用的上限。超過封頂線的費用，若屬于醫(yī)保目錄內(nèi)且符合規(guī)定，通?？梢杂蓚€人承擔(dān)或通過大病保險等補充保障機制解決，并非完全無法報銷。9.錯誤解析：起付線是指參保人員需要自己先承擔(dān)一定比例或金額的醫(yī)療費用后，醫(yī)保才開始按比例報銷的門檻標(biāo)準(zhǔn)。它是支付的下限，不是上限。10.正確解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)有責(zé)任遵守醫(yī)保政策規(guī)定，如實申報費用，不得違規(guī)收費或誘導(dǎo)使用非醫(yī)保藥品/服務(wù)，并將合規(guī)費用納入醫(yī)保結(jié)算范圍。三、填空題1.社?？ǎ娮俞t(yī)保憑證解析：這是當(dāng)前最主要的兩種身份驗證和結(jié)算方式，用于確認(rèn)參保人員身份并完成支付。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解析：異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診審批、特殊病審批等都