2025年醫(yī)保政策與信息化管理模擬考試題庫：醫(yī)保平臺操作實(shí)戰(zhàn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)假設(shè)的2025年醫(yī)保政策，以下哪項(xiàng)表述是正確的？A.所有門診藥品費(fèi)用均可由個(gè)人賬戶支付。B.異地就醫(yī)直接結(jié)算的起付線統(tǒng)一降低至本地同等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的50%。C.增加了100種乙類藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄。D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格不得高于同級非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.假設(shè)某參保人員2025年度個(gè)人賬戶計(jì)入金額為1800元，全年發(fā)生門診統(tǒng)籌費(fèi)用（在起付線以上、封頂線以下）2500元，假設(shè)其個(gè)人賬戶支付比例為50%，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，年度起付線為300元，封頂線為18000元。該參保人員個(gè)人賬戶需要支付多少元？A.1000元B.1200元C.1300元D.1500元3.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的異地就醫(yī)備案申請時(shí)，以下哪個(gè)步驟是首要的？A.立即批準(zhǔn)備案。B.核實(shí)申請人提交的材料是否齊全、合規(guī)。C.直接將備案信息同步到全國異地就醫(yī)結(jié)算平臺。D.向申請人解釋備案不成功的原因。4.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要用于自動識別哪些類型的醫(yī)療費(fèi)用？A.參保人員個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用。B.超出醫(yī)保目錄范圍的費(fèi)用。C.可能存在過度診療、重復(fù)收費(fèi)等風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用。D.需要手工報(bào)銷審核的費(fèi)用。5.假設(shè)某定點(diǎn)醫(yī)院提交了當(dāng)月費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保系統(tǒng)在結(jié)算前提示“藥品編碼XXX不符合最新目錄”。系統(tǒng)操作員首先應(yīng)該采取什么措施？A.檢查該藥品是否屬于中藥飲片或民族藥，若屬于則直接結(jié)算。B.聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)院，詢問藥品具體名稱和規(guī)格。C.將該筆費(fèi)用暫存，標(biāo)記為“待核實(shí)藥品”，后續(xù)人工審核。D.默認(rèn)忽略該提示，繼續(xù)進(jìn)行結(jié)算流程。6.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，查詢某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上季度醫(yī)保費(fèi)用總額，通常應(yīng)使用哪個(gè)模塊或功能？A.參保人員查詢B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理C.費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表D.智能審核管理7.假設(shè)某參保人員在非定點(diǎn)藥店購藥，想申請手工報(bào)銷。在醫(yī)保系統(tǒng)中為其辦理報(bào)銷時(shí)，以下哪個(gè)信息是必須核實(shí)的？A.藥品的批準(zhǔn)文號。B.藥品的價(jià)格是否低于市場平均價(jià)。C.發(fā)票上的購買人姓名是否與參保人員姓名一致。D.藥品的銷售數(shù)量是否與處方劑量完全相符。8.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“暫停結(jié)算”功能通常用于什么場景？A.暫停某定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算資格。B.暫停某參保人員的醫(yī)保結(jié)算資格。C.暫停某類藥品或服務(wù)的結(jié)算。D.暫停系統(tǒng)本身的運(yùn)行維護(hù)。9.假設(shè)系統(tǒng)管理員發(fā)現(xiàn)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)中錯(cuò)誤地將門診費(fèi)用歸類為住院費(fèi)用進(jìn)行申報(bào)，應(yīng)在系統(tǒng)中進(jìn)行怎樣的操作糾正？A.直接修改該筆費(fèi)用的費(fèi)用性質(zhì)。B.創(chuàng)建一筆沖正交易，再錄入正確的費(fèi)用信息。C.聯(lián)系定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，要求其自行修改申報(bào)數(shù)據(jù)。D.生成一份異常報(bào)表，由人工審核后統(tǒng)一處理。10.根據(jù)假設(shè)的2025年醫(yī)保政策，以下哪項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目最有可能被納入門診慢性病用藥范圍？A.住院期間使用的營養(yǎng)支持治療。B.乳腺癌術(shù)后的康復(fù)理療項(xiàng)目。C.糖尿病患者常規(guī)的血糖監(jiān)測服務(wù)。D.腎臟移植后的免疫抑制劑長期用藥。11.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算對賬單時(shí)，主要目的是什么？A.核對機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)與系統(tǒng)記錄是否一致。B.確認(rèn)該機(jī)構(gòu)當(dāng)月的醫(yī)保基金支付總額。C.審核該機(jī)構(gòu)提交的對賬單格式是否規(guī)范。D.生成該機(jī)構(gòu)的經(jīng)營分析報(bào)告。12.假設(shè)某參保人員異地就醫(yī)備案有效期為6個(gè)月，他在第5個(gè)月末需要繼續(xù)在異地就醫(yī)，應(yīng)在系統(tǒng)中如何操作？A.無需操作，系統(tǒng)會自動續(xù)期。B.提交一次“變更備案”申請，更新備案期限。C.提交一次“續(xù)備”申請，證明仍在異地就醫(yī)。D.由參保地醫(yī)保部門主動發(fā)起續(xù)期流程。13.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，關(guān)于“系統(tǒng)配置”模塊，以下說法正確的是？A.只有省級醫(yī)保部門才有權(quán)限修改系統(tǒng)配置。B.系統(tǒng)配置主要影響醫(yī)保政策的執(zhí)行細(xì)節(jié)。C.普通操作人員可以隨意調(diào)整系統(tǒng)配置項(xiàng)。D.系統(tǒng)配置的修改記錄不需要保存。14.在處理醫(yī)保系統(tǒng)中的操作日志時(shí)，其主要作用是什么？A.監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行速度。B.記錄關(guān)鍵操作的執(zhí)行情況，用于審計(jì)和追溯。C.自動發(fā)送系統(tǒng)報(bào)警信息。D.分析用戶的操作習(xí)慣。15.假設(shè)醫(yī)保系統(tǒng)提示某筆門診費(fèi)用“超窗期內(nèi)就診”，通常意味著什么？A.就診時(shí)間晚于規(guī)定的時(shí)間段。B.就診地點(diǎn)不在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)。C.就診發(fā)生的費(fèi)用不符合規(guī)定的就診時(shí)間要求（如門診特殊?。?。D.就診人員身份信息核驗(yàn)未通過。二、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)?；鸬闹С鲋饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的住院費(fèi)用。（）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保系統(tǒng)生成的電子發(fā)票才能進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)結(jié)算。（）3.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算后，其在本地的個(gè)人賬戶余額不會受到影響。（）4.醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份是系統(tǒng)運(yùn)維管理的重要環(huán)節(jié)。（）5.系統(tǒng)操作員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)操作，可以自行決定是否上報(bào)。（）6.所有進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品都可以100%報(bào)銷。（）7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以完全替代人工審核，無需人工干預(yù)。（）8.對于因系統(tǒng)故障導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，操作員可以直接進(jìn)行修改，無需記錄。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況，自主調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷比例。（）10.醫(yī)保系統(tǒng)中的操作需要遵循“誰操作、誰負(fù)責(zé)”的原則。（）三、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，為參保人員辦理異地就醫(yī)備案的主要步驟。2.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)中，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的主要流程。3.簡述醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在費(fèi)用結(jié)算中發(fā)揮的作用。4.簡述醫(yī)保系統(tǒng)操作中，確保數(shù)據(jù)安全的基本要求有哪些？5.根據(jù)假設(shè)的2025年政策，簡述個(gè)人賬戶資金可以用于支付哪些類型的醫(yī)療費(fèi)用。6.如果在醫(yī)保系統(tǒng)操作中遇到系統(tǒng)提示“操作超時(shí)”，可能的原因有哪些？操作員可以嘗試哪些解決方法？四、案例分析題（每題10分，共20分）1.某參保人員反映，他在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，醫(yī)保系統(tǒng)顯示“未攜帶社?？ā薄２僮鲉T在系統(tǒng)中查詢發(fā)現(xiàn)，該人員社?？顟B(tài)正常，但賬戶余額不足。請分析可能的原因，并說明操作員應(yīng)如何進(jìn)一步核實(shí)和處理。2.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理員提交了當(dāng)月費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)結(jié)算后生成一份“費(fèi)用異常明細(xì)表”，其中部分藥品費(fèi)用被標(biāo)記為“劑量超?！?。請分析可能的原因，并簡述操作員在系統(tǒng)中應(yīng)如何對這些異常情況進(jìn)行核查和處理流程。---試卷答案一、選擇題1.C解析：根據(jù)假設(shè)的2025年醫(yī)保政策，選項(xiàng)C表述可能正確，醫(yī)保目錄會動態(tài)調(diào)整，可能增加新的藥品。選項(xiàng)A、B、D的表述可能過于絕對或與實(shí)際政策方向不符。2.A解析：首先計(jì)算統(tǒng)籌基金支付部分：2500元*(1-50%)*70%=875元。然后計(jì)算個(gè)人賬戶支付部分：2500元-300元(起付線)-875元(統(tǒng)籌基金支付)=1325元。個(gè)人賬戶支付比例為50%，所以個(gè)人賬戶需支付：1325元*50%=662.5元。但注意，個(gè)人賬戶總額1800元，需支付的部分不能超過此限額。實(shí)際個(gè)人賬戶需支付金額為min(1325元,1800元)=1325元。然而，根據(jù)選項(xiàng)，最接近的是1000元，可能題目假設(shè)個(gè)人賬戶支付比例僅適用于起付線以上部分的50%，或存在其他未說明的支付規(guī)則。按最直接的計(jì)算，662.5元最接近A，但與題目選項(xiàng)有出入，提示題目可能存在設(shè)定問題。若嚴(yán)格按50%支付，則662.5元。若假設(shè)個(gè)人賬戶僅承擔(dān)部分超出額度，1000元是常見簡化計(jì)算。此處按最可能意圖選擇A。3.B解析：處理備案申請時(shí)，首要步驟是核實(shí)材料的齊全性和合規(guī)性，確保申請符合政策規(guī)定，這是后續(xù)處理的基礎(chǔ)。4.C解析：醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的核心功能是自動識別和預(yù)警可能存在的不合理費(fèi)用，如重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、目錄外費(fèi)用等。5.B解析：系統(tǒng)提示藥品編碼不符，首先應(yīng)聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)院核實(shí)，確認(rèn)藥品是否正確錄入或是否存在新編碼替代舊編碼等情況。6.C解析：費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表模塊是專門用于生成各類業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和報(bào)表的，如按機(jī)構(gòu)、按人員、按費(fèi)用類別等統(tǒng)計(jì)，查詢總額符合此模塊功能。7.C解析：手工報(bào)銷時(shí)，必須核實(shí)發(fā)票購買人姓名與參保人員姓名一致，這是確認(rèn)費(fèi)用歸屬關(guān)系的基本要求。8.B解析：“暫停結(jié)算”功能通常是指暫停某個(gè)參保人員的醫(yī)保結(jié)算資格，例如因欠費(fèi)、違規(guī)等暫時(shí)停止其就醫(yī)報(bào)銷。9.B解析：糾正已提交的錯(cuò)誤費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)做法是創(chuàng)建一筆沖正交易，沖銷錯(cuò)誤記錄，然后重新錄入正確的費(fèi)用信息。10.C解析：糖尿病患者常規(guī)血糖監(jiān)測是門診慢性病管理的常見需求，符合門診慢性病用藥或服務(wù)的范疇。其他選項(xiàng)或?qū)儆谧≡悍?wù)，或?qū)儆诳祻?fù)項(xiàng)目，或?qū)儆谛g(shù)后特定用藥。11.A解析：處理結(jié)算對賬單的主要目的是核對雙方數(shù)據(jù)的一致性，確保結(jié)算準(zhǔn)確無誤，防止資金損失。12.B解析：異地就醫(yī)備案有效期屆滿前，需要繼續(xù)就醫(yī)的，應(yīng)主動提交變更備案申請，更新備案狀態(tài)和有效期。13.B解析：系統(tǒng)配置模塊包含影響醫(yī)保政策執(zhí)行細(xì)節(jié)的參數(shù)設(shè)置，如起付線、報(bào)銷比例、結(jié)算方式等。A、C、D的表述過于絕對或錯(cuò)誤。14.B解析：操作日志記錄了系統(tǒng)中發(fā)生的所有關(guān)鍵操作，包括誰、在何時(shí)、執(zhí)行了什么操作，主要用于事后審計(jì)和問題追溯。15.C解析：“超窗期”通常指門診特殊病等需要規(guī)定就診時(shí)間窗口的疾病，超窗外就診可能不被認(rèn)定。二、判斷題1.錯(cuò)解析：醫(yī)?；鸩粌H支付住院費(fèi)用，還包括門診費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用、部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等。2.錯(cuò)解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以使用符合規(guī)定的紙質(zhì)發(fā)票進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)，電子發(fā)票是趨勢但非唯一要求。3.對解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算使用的是統(tǒng)籌基金的基金池，不涉及個(gè)人賬戶的劃扣。4.對解析：數(shù)據(jù)備份是保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全和可恢復(fù)性的重要運(yùn)維措施。5.錯(cuò)解析：操作員發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)操作，有責(zé)任按規(guī)定上報(bào)，不能自行決定是否上報(bào)。6.錯(cuò)解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品報(bào)銷有起付線、封頂線、報(bào)銷比例等限制，并非100%報(bào)銷。7.錯(cuò)解析：智能審核系統(tǒng)是輔助工具，無法完全替代人工審核，復(fù)雜或特殊情況仍需人工判斷。8.錯(cuò)解析：系統(tǒng)故障導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，操作員不能隨意修改，必須按照規(guī)定流程報(bào)備審批后處理，并詳細(xì)記錄。9.錯(cuò)解析：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷比例是由國家和地方統(tǒng)一規(guī)定的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)自主調(diào)整。10.對解析：醫(yī)保系統(tǒng)操作遵循職責(zé)分離和操作負(fù)責(zé)制，誰執(zhí)行的操作，誰就對操作結(jié)果負(fù)責(zé)。三、簡答題1.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，為參保人員辦理異地就醫(yī)備案的主要步驟包括：登錄系統(tǒng)，選擇“參保人員管理”或“異地就醫(yī)管理”模塊；輸入?yún)⒈Ｈ藛T身份證號碼，查詢確認(rèn)參保人員信息；選擇“新增異地就醫(yī)備案”功能；根據(jù)系統(tǒng)提示，選擇備案原因（如工作、居住、探親等）、就醫(yī)地信息（省份、城市）、就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型（醫(yī)院、定點(diǎn)藥店）；根據(jù)需要填寫相關(guān)附加信息（如聯(lián)系方式、就醫(yī)病種等）；系統(tǒng)進(jìn)行初步校驗(yàn)，確認(rèn)信息無誤后，提交備案申請；等待系統(tǒng)處理或上級部門審核（如需）；查詢備案結(jié)果，確認(rèn)備案狀態(tài)生效。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的主要流程包括：接收定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的當(dāng)期費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)（通常是電子對賬單或數(shù)據(jù)包）；登錄系統(tǒng)，選擇“結(jié)算管理”或“費(fèi)用清分”模塊；導(dǎo)入或手動錄入結(jié)算數(shù)據(jù)；系統(tǒng)自動進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，包括格式校驗(yàn)、邏輯校驗(yàn)（如費(fèi)用是否在目錄內(nèi)、劑量是否合理等）；對校驗(yàn)成功的部分，系統(tǒng)自動進(jìn)行費(fèi)用核定，計(jì)算應(yīng)付金額；對校驗(yàn)失敗或?qū)徍瞬煌ㄟ^的記錄，進(jìn)入人工審核流程；人工審核員根據(jù)規(guī)則或提示進(jìn)行審核，可進(jìn)行修改、駁回或標(biāo)記關(guān)注；審核完成后，生成結(jié)算清單；向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)送結(jié)算結(jié)果通知；進(jìn)行結(jié)算對賬，確認(rèn)無異議后，完成最終結(jié)算支付。3.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在費(fèi)用結(jié)算中發(fā)揮的作用包括：自動篩查不合理費(fèi)用，如藥品重復(fù)收費(fèi)、同一就診次內(nèi)多次使用相同劑量同種藥品、服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)、費(fèi)用超過規(guī)定限額或比例等；根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則和算法，對費(fèi)用進(jìn)行匹配校驗(yàn)，如檢查藥品編碼與診療項(xiàng)目編碼的匹配關(guān)系；輔助判斷費(fèi)用是否屬于醫(yī)保基金支付范圍；對特定人群（如門診特殊?。┑木驮\時(shí)間、就醫(yī)地點(diǎn)、用藥劑量等進(jìn)行合規(guī)性審核；減輕人工審核負(fù)擔(dān)，提高審核效率和準(zhǔn)確性；發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為線索，為醫(yī)保監(jiān)管提供支持。4.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，確保數(shù)據(jù)安全的基本要求包括：訪問控制，嚴(yán)格遵循角色權(quán)限分離原則，不同崗位人員只能操作其職責(zé)范圍內(nèi)的功能和數(shù)據(jù)；操作日志記錄，所有重要操作均需詳細(xì)記錄操作人、操作時(shí)間、操作內(nèi)容等信息，便于追溯審計(jì)；數(shù)據(jù)加密，對敏感數(shù)據(jù)（如個(gè)人身份信息、賬戶信息、費(fèi)用明細(xì)等）進(jìn)行加密存儲和傳輸；定期備份，建立完善的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，防止數(shù)據(jù)丟失；系統(tǒng)安全防護(hù)，部署防火墻、入侵檢測等安全措施，防止外部攻擊；安全意識培訓(xùn)，定期對操作人員進(jìn)行數(shù)據(jù)安全法規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)，提高安全意識；定期安全檢查，對系統(tǒng)進(jìn)行定期的漏洞掃描和安全評估。5.根據(jù)假設(shè)的2025年政策，個(gè)人賬戶資金可以用于支付以下類型的醫(yī)療費(fèi)用：在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用（符合規(guī)定的藥品、檢查、治療等）；在定點(diǎn)零售藥店購買的藥品、醫(yī)療器械（符合醫(yī)保支付范圍的）；部分可用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用中，由個(gè)人自付的部分；可能用于支付部分健康體檢費(fèi)用、商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)等（具體范圍依政策細(xì)則）。個(gè)人賬戶資金原則上不能直接用于支付住院費(fèi)用，但可用于門診及購藥等。6.如果在醫(yī)保系統(tǒng)操作中遇到系統(tǒng)提示“操作超時(shí)”，可能的原因包括：網(wǎng)絡(luò)連接不穩(wěn)定或速度過慢；系統(tǒng)服務(wù)器負(fù)載過高，處理能力不足；操作步驟過于復(fù)雜或數(shù)據(jù)量過大，導(dǎo)致處理時(shí)間過長；客戶端軟件版本過舊或存在bug；系統(tǒng)本身存在性能瓶頸或臨時(shí)故障。操作員可以嘗試的解決方法包括：檢查網(wǎng)絡(luò)連接，確保網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定暢通；稍等片刻后再次嘗試操作；簡化操作步驟，分步進(jìn)行；關(guān)閉其他不必要的應(yīng)用程序，減少系統(tǒng)負(fù)載；更新客戶端軟件至最新版本；聯(lián)系系統(tǒng)管理員或技術(shù)支持，報(bào)告問題并請求排查處理；對于非緊急操作，可稍后再次嘗試。四、案例分析題1.可能的原因分析：社?？顟B(tài)正常但余額不足，可能的原因有：該參保人員名下有多張社?？?，當(dāng)前操作使用的不是存儲個(gè)人賬戶余額的那張卡；個(gè)人賬戶資金剛劃入，尚未到賬或到賬延遲；個(gè)人賬戶發(fā)生扣款但未成功（如扣款失敗、重復(fù)扣款）；個(gè)人賬戶余額被誤操作減少；