2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）難點(diǎn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，后續(xù)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。若其在急診時(shí)未能及時(shí)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，回院后應(yīng)如何處理其急診費(fèi)用和住院費(fèi)用的報(bào)銷問題？二、某參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，其享受的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為800元。該次住院醫(yī)療總費(fèi)用為50000元，其中符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用為45000元。根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，三級醫(yī)院住院報(bào)銷比例為90%。假設(shè)該參保人員個(gè)人賬戶有1000元，且已按規(guī)定由個(gè)人先行支付了起付線部分。請計(jì)算該參保人員此次住院應(yīng)從統(tǒng)籌基金獲得多少報(bào)銷款？個(gè)人賬戶最終會劃扣多少資金用于本次住院費(fèi)用？三、某地醫(yī)保政策規(guī)定，門診特定病種“高血壓（三級）”的起付線為本地三級醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)的50%，報(bào)銷比例為80%，設(shè)有1500元的年度支付限額。參保人員張某（三級醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)為800元）在該年度因高血壓在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，累計(jì)發(fā)生符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用8000元。請計(jì)算張某該年度該門診特定病種可獲得的最高報(bào)銷金額是多少？若張某個(gè)人賬戶當(dāng)年余額不足，需要個(gè)人自付多少？四、參保人員李某因工作需要前往外省甲市工作半年，其已按規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案手續(xù)。期間，他在甲市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，產(chǎn)生了符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的住院費(fèi)用60000元。已知甲市同等級醫(yī)院對應(yīng)的本地住院起付線為700元，本地住院報(bào)銷比例為88%，且跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的報(bào)銷比例比本地下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。李某個(gè)人賬戶在外省就醫(yī)期間可用于支付住院費(fèi)用嗎？若適用，理論上李某個(gè)人賬戶最多可劃扣多少資金用于本次住院？統(tǒng)籌基金最終將支付多少？五、在醫(yī)保報(bào)銷審核過程中，工作人員發(fā)現(xiàn)參保人員王某提交的門診慢性病“糖尿病”報(bào)銷材料中，僅有醫(yī)院的診斷證明和費(fèi)用發(fā)票，缺少血糖檢測等相關(guān)病歷資料。請問工作人員應(yīng)如何處理王某此次門診費(fèi)用的報(bào)銷申請？依據(jù)是什么？六、某參保人員同時(shí)符合“門診慢特病（丙類）”和“住院”兩種保障待遇的申請條件。按照當(dāng)?shù)卣撸撊藛T年內(nèi)已申請并享受了該門診慢特病的最高報(bào)銷限額。同年，該人員因其他疾病在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，其住院費(fèi)用中符合“門診慢特病（丙類）”支付范圍的藥品費(fèi)用是否還可以納入住院統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍？請說明理由。七、某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，同時(shí)使用了甲乙兩種藥品，其中甲藥屬于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的乙類藥品，乙藥屬于該目錄內(nèi)的丙類藥品。請分別說明這兩種藥品在結(jié)算時(shí)，參保人員需要承擔(dān)的費(fèi)用形式是什么？八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付線、報(bào)銷比例和封頂線是如何發(fā)揮保障作用的？請結(jié)合實(shí)際報(bào)銷流程，闡述這三個(gè)核心參數(shù)對參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的影響。試卷答案一、若該參保人員住院后3日內(nèi)（含3日）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定平臺補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)，其急診費(fèi)用和住院費(fèi)用可按本地政策規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付。若超過3日，則該次急診費(fèi)用一般不予報(bào)銷，住院費(fèi)用按本地規(guī)定執(zhí)行，但需由個(gè)人先行全額墊付后，再按規(guī)定申請報(bào)銷，或根據(jù)當(dāng)?shù)厥欠裼小跋仍\療后結(jié)算”規(guī)定執(zhí)行。二、1.計(jì)算統(tǒng)籌基金報(bào)銷基數(shù)：45000元-800元（起付線）=44200元。2.計(jì)算統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額：44200元×90%=39780元。3.計(jì)算個(gè)人賬戶劃扣金額：首先計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額，即44200元×90%=39780元。由于該金額超過了個(gè)人賬戶余額1000元，因此個(gè)人賬戶需全部劃扣1000元。剩余應(yīng)支付金額39780元需由統(tǒng)籌基金支付。答：該參保人員此次住院應(yīng)從統(tǒng)籌基金獲得39780元報(bào)銷款。個(gè)人賬戶最終會劃扣1000元用于本次住院費(fèi)用。三、1.計(jì)算該門診特定病種的起付線：800元×50%=400元。2.計(jì)算可報(bào)銷費(fèi)用基數(shù)：8000元（總費(fèi)用）-400元（起付線）=7600元。3.計(jì)算該年度可獲得的最高報(bào)銷金額：7600元×80%=6080元。4.計(jì)算個(gè)人自付金額：起付線400元+超起付線部分應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（7600元-6080元）+年度支付限額內(nèi)的個(gè)人自付部分。個(gè)人自付部分為7600元-6080元=1520元。因?yàn)閳?bào)銷金額6080元未達(dá)到年度限額1500元，所以個(gè)人自付總額為400元+1520元=1920元。但需注意，報(bào)銷金額（6080元）已超過年度限額（1500元），所以實(shí)際報(bào)銷金額按年度限額1500元計(jì)算。個(gè)人自付則為8000元（總費(fèi)用）-1500元（年度限額）=6500元。答：張某該年度該門診特定病種可獲得的最高報(bào)銷金額是1500元。個(gè)人需要自付6500元。四、1.計(jì)算跨省異地就醫(yī)結(jié)算的報(bào)銷比例：88%-5%=83%。2.計(jì)算統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額（按異地比例）：60000元×83%=49800元。3.個(gè)人賬戶是否可劃扣：根據(jù)多數(shù)地區(qū)規(guī)定，個(gè)人賬戶原則上不能直接劃扣用于支付外省異地就醫(yī)費(fèi)用，除非有特殊政策規(guī)定（如針對住院費(fèi)用的特定劃扣比例，但通常不超過起付線或小額費(fèi)用）。此處按常規(guī)處理，個(gè)人賬戶不劃扣。答：李某個(gè)人賬戶在外省就醫(yī)期間理論上不可劃扣資金用于本次住院。統(tǒng)籌基金最終將支付49800元。五、工作人員應(yīng)暫緩處理或不予批準(zhǔn)此次門診費(fèi)用的報(bào)銷申請。依據(jù)是：醫(yī)保報(bào)銷需要提供與門診慢特病相關(guān)的、能夠證明病情診斷和用藥/治療合理性的完整材料，通常包括病歷、診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如血糖監(jiān)測記錄）等。缺少必要材料，無法證明參保人員符合該門診慢特病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療需求，不符合報(bào)銷條件。工作人員應(yīng)要求王某補(bǔ)充齊全所需材料后，再進(jìn)行審核。六、是。理由是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障是建立在費(fèi)用發(fā)生后，再按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷的基礎(chǔ)上的。門診慢特病保障的是門慢門特病的費(fèi)用，住院保障的是住院期間的整體醫(yī)療費(fèi)用。即便該人員年內(nèi)已享受了門診慢特病的最高報(bào)銷限額，但這通常是指門診特定病種費(fèi)用的一個(gè)年度額度，并不影響其住院費(fèi)用的報(bào)銷資格。住院費(fèi)用中符合規(guī)定的部分，無論是藥品費(fèi)還是其他費(fèi)用，只要在起付線以上、封頂線以下且屬于報(bào)銷范圍，原則上都可以納入住院統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍進(jìn)行計(jì)算和支付。七、甲藥（乙類）：參保人員需要先自付一定比例（根據(jù)起付線和報(bào)銷比例計(jì)算得出），剩余部分再由統(tǒng)籌基金按比例支付。乙藥（丙類）：全部費(fèi)用均由參保人員個(gè)人承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不支付。八、起付線是參保人員享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的門檻，超過起付線部分的費(fèi)用才可能被報(bào)銷；報(bào)銷比例決定了統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用占符合報(bào)銷范圍總費(fèi)用的百分比，比例越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)越輕；封頂線是統(tǒng)籌基金為參保人員支