2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策與法規(guī)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，將醫(yī)保基金支付給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回違規(guī)資金，并處（）的罰款。A.違規(guī)資金金額二倍以上五倍以下B.違規(guī)資金金額一倍以上三倍以下C.違規(guī)資金金額三倍以上五倍以下D.違規(guī)資金金額一倍以上二倍以下2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其參保人員簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)遵循（）的原則。A.公平、公正、公開B.平等、自愿、協(xié)商一致C.依法、誠信、規(guī)范D.從優(yōu)、從簡、從快3.醫(yī)保協(xié)議履行期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等發(fā)生重大變化的，應(yīng)當(dāng)（）。A.立即停止相關(guān)服務(wù)B.按原協(xié)議執(zhí)行直至期滿C.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并協(xié)商變更協(xié)議D.自行調(diào)整無需報(bào)備4.采用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)（）。A.嚴(yán)格控制成本，確保每組費(fèi)用不高于國家限定標(biāo)準(zhǔn)B.鼓勵(lì)使用高價(jià)藥品和耗材以提高收入C.按項(xiàng)目逐項(xiàng)收費(fèi)，不受組內(nèi)限制D.僅關(guān)注醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，不計(jì)成本效益5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保部門開展（），如實(shí)提供相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。A.定期檢查與不定期抽查B.隨機(jī)抽查與重點(diǎn)檢查C.現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場監(jiān)控D.匿名舉報(bào)與群眾監(jiān)督6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查時(shí)，可以查閱、復(fù)制（）等相關(guān)材料。A.醫(yī)療記錄、費(fèi)用明細(xì)、協(xié)議文本B.參保人員名單、個(gè)人賬戶賬目C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)表、稅務(wù)登記證D.醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)記錄7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得將本人或者他人的醫(yī)療保障憑證（）。A.出借、轉(zhuǎn)讓或者允許他人使用B.用于本人或者他人就醫(yī)C.用于購買非醫(yī)療物品D.用于參加健康體檢8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的，應(yīng)當(dāng)（）。A.優(yōu)先使用集中采購目錄外的品種B.以低于采購價(jià)格的價(jià)格銷售給參保人員C.確保集中采購品種的供應(yīng)和使用D.拒絕醫(yī)保部門對采購行為的監(jiān)督9.對于需要跨省就醫(yī)的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)（）。A.提供與本地參保人員相同的報(bào)銷比例B.要求其提供原參保地醫(yī)保部門出具的轉(zhuǎn)診證明C.優(yōu)先推薦使用本地醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目D.不接收未經(jīng)原參保地醫(yī)保部門批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診患者10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確（）崗位職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾?。A.醫(yī)務(wù)人員、藥學(xué)人員、收費(fèi)人員B.財(cái)務(wù)人員、審計(jì)人員、管理人員C.醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用審核、醫(yī)保結(jié)算D.臨床診療、公共衛(wèi)生、行政后勤二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號內(nèi)）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為一年。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以誘導(dǎo)、強(qiáng)迫或者變相強(qiáng)迫參保人員使用非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或者診療項(xiàng)目。（）3.醫(yī)?；鸬氖褂脤?shí)行定點(diǎn)管理，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得接受醫(yī)保結(jié)算。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按照協(xié)議約定分擔(dān)支付。（）5.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查可以采取飛行檢查等方式進(jìn)行。（）6.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人無需承擔(dān)任何費(fèi)用。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員泄露參保人員個(gè)人信息的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或者記錄等方式騙取醫(yī)?；稹＃ǎ?.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價(jià)結(jié)果是續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。（）10.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主決定是否提供服務(wù)。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家和地方制定的醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材______和診療項(xiàng)目目錄。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療費(fèi)用報(bào)表、______等相關(guān)材料。3.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)行______的管理體制。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部______和監(jiān)控機(jī)制。5.參保人員因______等原因需要跨省就醫(yī)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為其提供醫(yī)療保障服務(wù)。6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，應(yīng)當(dāng)制作并當(dāng)場交付______。7.違反醫(yī)保協(xié)議約定，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除______。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供______的醫(yī)療保障服務(wù)。9.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于______起施行。10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂胈_____工作。四、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議可能面臨的主要處罰措施。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付政策時(shí)，應(yīng)如何保障參保人員的合法權(quán)益？3.請列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品管理方面需要遵守的醫(yī)保政策要求。4.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查工作的主要內(nèi)容和意義。5.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在什么情況下可以收取自費(fèi)費(fèi)用？如何規(guī)范自費(fèi)費(fèi)用的收取行為？---試卷答案一、選擇題1.A*解析：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第六十一條，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)?；鹬Ц督o非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回違規(guī)資金，并處違規(guī)資金金額二倍以上五倍以下的罰款。故選A。2.B*解析：定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的簽訂應(yīng)基于平等主體之間的自愿協(xié)商，達(dá)成一致意見。公平、公正、公開是原則，依法、誠信、規(guī)范是要求，但核心在于平等、自愿、協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議。故選B。3.C*解析：根據(jù)醫(yī)保協(xié)議管理的一般規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若出現(xiàn)服務(wù)范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等重大變化，必須及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并在此基礎(chǔ)上協(xié)商變更協(xié)議內(nèi)容，以保障協(xié)議的穩(wěn)定性和執(zhí)行的準(zhǔn)確性。故選C。4.A*解析：DRG付費(fèi)的核心在于按病種分組打包付費(fèi)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組內(nèi)費(fèi)用控制范圍內(nèi)提供必要且合理的醫(yī)療服務(wù)，從而激勵(lì)控費(fèi)增效。故選A。5.C*解析：醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管手段包括現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場監(jiān)控，其中現(xiàn)場檢查涉及實(shí)地查看，而非現(xiàn)場監(jiān)控則利用信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。故選C。6.A*解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)依法查閱、復(fù)制與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的醫(yī)療記錄、費(fèi)用明細(xì)、服務(wù)協(xié)議文本等材料，以核實(shí)情況。故選A。7.A*解析：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十八條，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得將本人或者他人的醫(yī)療保障憑證出借、轉(zhuǎn)讓或者允許他人使用。故選A。8.C*解析：集中帶量采購政策要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保納入集中采購目錄的藥品和醫(yī)用耗材的供應(yīng)，并按約定價(jià)格使用，是落實(shí)政策的重要環(huán)節(jié)。故選C。9.B*解析：跨省就醫(yī)通常需要原參保地醫(yī)保部門出具轉(zhuǎn)診證明，這是異地就醫(yī)結(jié)算的必要流程之一。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定核實(shí)。故選B。10.A*解析：內(nèi)部控制的關(guān)鍵在于明確各崗位職責(zé)，特別是直接涉及醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用審核、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)的人員，使其各司其職，防范風(fēng)險(xiǎn)。故選A。二、判斷題1.正確*解析：定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議通常由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂，有效期一般為一年，到期后可續(xù)簽。故正確。2.錯(cuò)誤*解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)、強(qiáng)迫或變相強(qiáng)迫參保人員使用非醫(yī)保目錄內(nèi)容，這是醫(yī)保協(xié)議和行為規(guī)范的基本要求。故錯(cuò)誤。3.錯(cuò)誤*解析：雖然醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)管理，但特殊情況下（如急救、轉(zhuǎn)診等），參保人員可能暫時(shí)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后續(xù)按規(guī)定報(bào)銷。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并非絕對不能接受醫(yī)保結(jié)算。故錯(cuò)誤。4.正確*解析：醫(yī)保協(xié)議是規(guī)范雙方權(quán)利義務(wù)的文件，明確規(guī)定了哪些費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?、哪些由個(gè)人支付，支付比例等。故正確。5.正確*解析：醫(yī)保部門為有效監(jiān)管，可采用包括飛行檢查在內(nèi)的多種檢查方式，提高檢查的威懾力和發(fā)現(xiàn)問題的能力。故正確。6.錯(cuò)誤*解析：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通常需要按規(guī)定支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（如自付部分、起付線以下費(fèi)用等），并非完全免費(fèi)。故錯(cuò)誤。7.正確*解析：泄露參保人員個(gè)人信息屬于違規(guī)行為，相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定了相應(yīng)的處分和追責(zé)機(jī)制，包括刑事責(zé)任。故正確。8.正確*解析：虛構(gòu)服務(wù)、偽造文書騙取醫(yī)保基金是嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，會(huì)受到法律嚴(yán)懲。故正確。9.正確*解析：醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價(jià)結(jié)果（如服務(wù)協(xié)議考核）直接影響其續(xù)簽協(xié)議、分級分類管理以及可能的獎(jiǎng)懲措施。故正確。10.錯(cuò)誤*解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為參保人員提供醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目服務(wù)，這是其作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)。對于目錄外的項(xiàng)目，原則上不能使用醫(yī)?；鹬Ц?。故錯(cuò)誤。三、填空題1.目錄*解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方共同制定的醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)（目錄）和診療項(xiàng)目目錄。2.數(shù)據(jù)*解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求報(bào)送醫(yī)療費(fèi)用報(bào)表以及相關(guān)的運(yùn)營數(shù)據(jù)。3.監(jiān)督管理*解析：國家建立了醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的協(xié)調(diào)機(jī)制，由衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門分工負(fù)責(zé)。4.制度*解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部需建立覆蓋醫(yī)?；鹗褂酶鳝h(huán)節(jié)的內(nèi)部控制制度。5.急救*解析：因急癥、危重病情等緊急情況需要跨省就醫(yī)的，屬于特殊情況下的異地就醫(yī)。6.檢查筆錄*解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十五條，檢查結(jié)束后應(yīng)制作筆錄，交