2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫，答案解析詳盡呈現(xiàn)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用中，通常屬于不予支付范圍的是？A.符合醫(yī)保目錄的住院床位費(fèi)B.在定點(diǎn)零售藥店購買的納入醫(yī)保目錄的處方外購藥品C.因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用2.李某參加了某省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其所在地上一年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為60000元。根據(jù)規(guī)定，李某參加職工醫(yī)保的最低繳費(fèi)基數(shù)為其本人上年度月平均工資，若其上年度月平均工資為8000元，則其最低繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)為？A.6000元B.8000元C.60000元D.7500元3.張某因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。出院時(shí)，醫(yī)院告知其個(gè)人需承擔(dān)80%的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%。這種情況通常發(fā)生在張某的醫(yī)療費(fèi)用屬于？A.一級(jí)診療目錄范圍內(nèi)B.二級(jí)診療目錄范圍內(nèi)C.三級(jí)診療目錄范圍內(nèi)，且屬于起付線以上、封頂線以下的部分D.定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用4.參保人員因病需要在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應(yīng)辦理哪些手續(xù)才能按規(guī)定享受醫(yī)保待遇？A.只需告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.在轉(zhuǎn)出地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，并備案至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過指定平臺(tái)備案C.無需辦理任何手續(xù)，直接在異地就醫(yī)D.只需在就診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案5.以下關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的描述，哪項(xiàng)是正確的？A.同一參保年度內(nèi)，所有醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)報(bào)銷總額設(shè)有封頂線B.住院費(fèi)用和門診慢性病費(fèi)用共用一個(gè)年度報(bào)銷限額C.起付線以下的費(fèi)用全部由個(gè)人自付D.超過封頂線的醫(yī)療費(fèi)用不能由個(gè)人承擔(dān)任何部分6.周某因高血壓在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，醫(yī)生開具了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。若周某享受的是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其門診藥品費(fèi)用可能如何報(bào)銷？A.全額報(bào)銷B.按比例報(bào)銷，且報(bào)銷比例通常低于住院報(bào)銷比例C.不予報(bào)銷D.只能在定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷7.王某屬于異地就業(yè)人員，在其工作地參保。若其因急癥在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，事后報(bào)銷時(shí)，其起付線標(biāo)準(zhǔn)如何確定？A.按其工作地醫(yī)保目錄規(guī)定的起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行B.按其戶籍地醫(yī)保目錄規(guī)定的起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行C.按其工作地醫(yī)保目錄規(guī)定的起付線標(biāo)準(zhǔn)上浮一定比例執(zhí)行D.按其戶籍地醫(yī)保目錄規(guī)定的起付線標(biāo)準(zhǔn)上浮一定比例執(zhí)行8.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理范疇？A.對(duì)參保人員提供符合醫(yī)保目錄的診療服務(wù)B.收取醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的費(fèi)用C.對(duì)需要長期治療的患者提供家庭病床服務(wù)D.自行制定醫(yī)保藥品目錄并決定藥品使用9.參保人員張女士患有一種需要長期服藥的慢性病，屬于醫(yī)保規(guī)定的門診特殊病種。她需要辦理哪些手續(xù)才能按規(guī)定享受門診特殊病待遇？A.只需在定點(diǎn)醫(yī)院掛普通門診號(hào)即可B.需要攜帶診斷證明，在指定醫(yī)院辦理特殊病種登記手續(xù)C.無需任何手續(xù)，憑身份證即可購藥D.需要繳納更高的門診費(fèi)用起付線10.醫(yī)保目錄通常分為哪些部分？A.甲類目錄和乙類目錄B.丙類目錄和丁類目錄C.國家目錄和地方目錄D.基本目錄和補(bǔ)充目錄二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員到定點(diǎn)零售藥店購藥，必須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）2.所有住院醫(yī)療費(fèi)用，只要符合醫(yī)保目錄，都可以100%由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)責(zé)任主要由用人單位承擔(dān)，個(gè)人無需繳費(fèi)。（）4.參保人員因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定享受報(bào)銷待遇。（）5.異地就醫(yī)備案可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等線上渠道辦理，無需提供任何紙質(zhì)材料。（）6.丙類藥品是指醫(yī)保基金不予支付費(fèi)用的藥品。（）7.參保人員使用醫(yī)保卡支付門診費(fèi)用時(shí)，醫(yī)保卡內(nèi)的個(gè)人賬戶余額不足可以透支使用。（）8.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線是指參保人員需要自付的最低費(fèi)用金額。（）9.無論是住院還是門診，超過醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~（封頂線）的部分，全部由個(gè)人承擔(dān)。（）10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)保目錄之外的醫(yī)療服務(wù)，并按自身規(guī)定收費(fèi)。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常包括______、______和______三個(gè)主要組成部分。2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合醫(yī)保目錄費(fèi)用的個(gè)人支付部分，通?？梢詮钠鋉_____中劃扣。3.對(duì)于需要長期異地居住的退休人員，可以在居住地按規(guī)定辦理______手續(xù)，享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇。4.門診慢性病種和門診特殊病種通常需要參保人員在______醫(yī)院進(jìn)行診治并辦理相關(guān)手續(xù)。5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲類、乙類和丙類，其中______藥品是醫(yī)保基金支付比例最高的。6.參保人員因緊急情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，若符合報(bào)銷條件，通?？梢园匆?guī)定申請(qǐng)______報(bào)銷。7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍和標(biāo)準(zhǔn)由______制定，并可能適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。8.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如果屬于醫(yī)保目錄范圍但未達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)，則由______承擔(dān)。9.“三個(gè)目錄”通常指醫(yī)保藥品目錄、______和______。10.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需要確保其參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成了______工作。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程中，參保人員從就醫(yī)到獲得報(bào)銷待遇通常包含哪些主要步驟。2.請(qǐng)列舉至少三種常見的門診慢性病種（或其名稱）。3.與住院報(bào)銷相比，門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷通常有哪些特點(diǎn)？4.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)參保人員有哪些便利之處？同時(shí)需要注意哪些問題？5.為什么醫(yī)保目錄需要分為甲類、乙類和丙類？這種分類對(duì)參保人員有何影響？---試卷答案一、選擇題1.D2.B3.C4.B5.A6.B7.A8.D9.B10.A解析思路1.A項(xiàng)，符合醫(yī)保目錄的住院床位費(fèi)，在報(bào)銷范圍內(nèi)，但可能按比例支付。B項(xiàng)，納入醫(yī)保目錄的處方外購藥品，在規(guī)定范圍內(nèi)可報(bào)銷。C項(xiàng)，因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用通常由工傷保險(xiǎn)承擔(dān)，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。D項(xiàng)，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，屬于自費(fèi)范圍。故選D。2.職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)原則上以上一年度本人月平均工資為準(zhǔn)，但不得低于當(dāng)?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%，也不得高于300%。李某月平均工資8000元低于60000元的60%（36000元），故其最低繳費(fèi)基數(shù)為8000元。故選B。3.報(bào)銷比例與醫(yī)療費(fèi)用所屬的診療目錄級(jí)別和是否在起付線以上、封頂線以下有關(guān)。通常情況下，級(jí)別越高（如三級(jí)醫(yī)院），個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可能越高；且費(fèi)用需在起付線以上、封頂線以下才能按比例報(bào)銷。二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常按比例報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)相對(duì)較低。當(dāng)費(fèi)用在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生，且屬于起付線以上、封頂線以下的部分時(shí)，個(gè)人可能需要承擔(dān)較高比例（如80%）。故選C。4.異地就醫(yī)需要提前辦理備案手續(xù)。通常由參保人員在轉(zhuǎn)出地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，并通過社保APP、網(wǎng)站或社保服務(wù)窗口等方式，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定平臺(tái)進(jìn)行備案。完成備案后，才能在就醫(yī)地按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。故選B。5.A項(xiàng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有最高支付限額（封頂線），即同一參保年度內(nèi)，醫(yī)保基金支付費(fèi)用的累計(jì)額度不能超過該限額。B項(xiàng)，住院和門診費(fèi)用通常分別計(jì)算報(bào)銷額度，且起付線、報(bào)銷比例、封頂線可能不同。C項(xiàng)，起付線以下的費(fèi)用扣除個(gè)人賬戶支付后，剩余部分由個(gè)人自付。D項(xiàng)，超過封頂線的醫(yī)療費(fèi)用，超出部分通常由個(gè)人承擔(dān)，部分商業(yè)保險(xiǎn)或大病保險(xiǎn)可能可補(bǔ)充報(bào)銷。故選A。6.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常對(duì)門診費(fèi)用設(shè)有起付線，報(bào)銷比例低于住院，且藥品目錄可能相對(duì)有限。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，按規(guī)定比例報(bào)銷或支付。故選B。7.異地就醫(yī)直接結(jié)算的起付線標(biāo)準(zhǔn)，原則上按照參保地規(guī)定的起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，以方便參保人員異地就醫(yī)。故選A。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需遵守醫(yī)保部門的規(guī)定，提供合規(guī)服務(wù)，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。醫(yī)保目錄由醫(yī)保部門制定，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無權(quán)自行制定目錄。故選D。9.門診特殊病種需要患者到指定醫(yī)院，憑診斷證明等相關(guān)材料辦理登記手續(xù)，確診后才能按特殊病種政策享受相關(guān)治療和費(fèi)用報(bào)銷待遇。故選B。10.醫(yī)保目錄通常分為甲類、乙類和丙類（或稱藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄）。甲類藥品報(bào)銷比例最高，乙類藥品需自付一定比例，丙類藥品完全自費(fèi)。故選A。二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.正確5.錯(cuò)誤6.錯(cuò)誤7.錯(cuò)誤8.正確9.錯(cuò)誤10.錯(cuò)誤解析思路1.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥，若使用的是醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶余額支付，則無需處方。若使用的是醫(yī)保基金報(bào)銷購藥費(fèi)用（即藥品屬于醫(yī)保目錄且費(fèi)用在起付線以上、封頂線以下），通常需要憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方。故錯(cuò)誤。2.即使符合醫(yī)保目錄，住院醫(yī)療費(fèi)用也需在起付線以上、封頂線以下的部分，才按比例由醫(yī)?；鹬Ц?。起付線以下的費(fèi)用、超過封頂線的費(fèi)用以及非醫(yī)保目錄的費(fèi)用，均由個(gè)人承擔(dān)。故錯(cuò)誤。3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工共同繳費(fèi)，個(gè)人需要承擔(dān)一部分。故錯(cuò)誤。4.國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋生育醫(yī)療費(fèi)用，符合條件的參保人員可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。故正確。5.異地就醫(yī)備案可通過線上渠道辦理，但通常仍需提供必要的紙質(zhì)材料（如診斷證明、轉(zhuǎn)診證明等）供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。并非完全無需紙質(zhì)材料。故錯(cuò)誤。6.丙類藥品是指醫(yī)保基金不予支付費(fèi)用的藥品，需要個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。故正確。7.醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶余額用于支付門診、購藥等費(fèi)用，通常不能透支。超出部分需個(gè)人現(xiàn)金支付。故錯(cuò)誤。8.起付線是指參保人員需要自付的費(fèi)用的起算標(biāo)準(zhǔn)或最低額度。故正確。9.超過封頂線的醫(yī)療費(fèi)用，超出部分通常由個(gè)人承擔(dān)，但部分可通過大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保障進(jìn)行報(bào)銷，并非全部自付。故錯(cuò)誤。10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能提供醫(yī)保目錄內(nèi)的服務(wù)并按規(guī)定收費(fèi)，不得隨意提供目錄外服務(wù)并按自身標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。故錯(cuò)誤。三、填空題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本大病保險(xiǎn)醫(yī)療救助2.個(gè)人賬戶3.定點(diǎn)居住4.指定5.甲類6.事后7.國家醫(yī)療保障局8.個(gè)人9.診療項(xiàng)目目錄醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄10.異地就醫(yī)備案四、簡答題1.參保人員就醫(yī)時(shí)，首先選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)前（如住院、特殊門診）或就醫(yī)中，可能需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（如需跨市或跨省就醫(yī)）。就醫(yī)時(shí)，按規(guī)定出示醫(yī)保卡或電子憑證。醫(yī)生開具處方或治療時(shí)，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。費(fèi)用結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策，先扣除個(gè)人賬戶支付部分（如適用），然后計(jì)算醫(yī)保基金應(yīng)報(bào)銷金額和參保人員應(yīng)自付金額。若在定點(diǎn)零售藥店購藥，需使用醫(yī)保卡或電子憑證支付。對(duì)于需要事后報(bào)銷的情況，就醫(yī)結(jié)束后，攜帶發(fā)票、病歷、費(fèi)用清單、診斷證明等材料，到指定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上平臺(tái)提交報(bào)銷申請(qǐng)，經(jīng)審核后獲得報(bào)銷款。2.常見的門診慢性病種包括：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、腦卒中后遺癥、慢性腎臟病（非終末期）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤放化療后等。（答案列舉其中三種即可）3.門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的特點(diǎn)主要包括：通常設(shè)有起付線，且起付線標(biāo)準(zhǔn)可能高于住院；報(bào)銷比例通常低于住院報(bào)銷比例；報(bào)銷范圍主要集中在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和部分診療項(xiàng)目；個(gè)人賬戶支付在門診費(fèi)用中扮演更重要的角色；年度報(bào)銷限額（封頂線）通常低于住院。4.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利之處在于：參保人員無需攜帶大量病歷資料在參保地和就醫(yī)地之間來回奔波辦理手續(xù)；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，費(fèi)用結(jié)算可同步完成，減輕了墊付壓力；享受與本地就醫(yī)基本同等的醫(yī)保待遇，方便了跨省流動(dòng)人員。需要注意的問題是：需提前完成異地就醫(yī)備案手續(xù)，否則可能無法直接結(jié)算；需確保就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是參保地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；了解就醫(yī)地的報(bào)銷政策和起付線、報(bào)銷比例等具體信息；個(gè)人仍需承擔(dān)起付線以下、報(bào)銷比例之外的費(fèi)用以及可能