2025年醫(yī)保知識競賽試卷：醫(yī)保信息化平臺操作實戰(zhàn)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度，以下哪項通常不屬于基本醫(yī)療保險的保障范圍？A.符合規(guī)定的藥品費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目費(fèi)用D.按規(guī)定目錄報銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用2.參保人員張三因工作需要在異地就醫(yī)，其享受的異地就醫(yī)結(jié)算待遇，原則上起付線由統(tǒng)籌地區(qū)確定，報銷比例按以下哪個原則執(zhí)行？A.就近就便原則B.就低不就高原則C.就高不就低原則D.統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)原則3.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是？A.政府財政補(bǔ)貼B.社會平均工資C.參保人員個人繳費(fèi)D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上繳費(fèi)用4.以下哪種情況不屬于醫(yī)?；鹌墼p騙保的范疇？A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.參保人員偽造醫(yī)療文書C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付待遇D.定點(diǎn)零售藥店銷售處方外流藥品5.醫(yī)保信息化平臺中，“待遇審核”模塊的主要功能是？A.計算個人賬戶余額B.審核醫(yī)療費(fèi)用是否符合報銷規(guī)定C.錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息D.生成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單6.在醫(yī)保信息化平臺操作中，為參保人員辦理住院登記時，通常需要核驗其？A.姓名、性別、民族B.身份證號碼、參保狀態(tài)、就醫(yī)類型C.文化程度、職業(yè)、聯(lián)系方式D.工資收入、家庭住址、工作單位7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息化平臺申報門診慢性病費(fèi)用時，必須上傳的關(guān)鍵材料通常是？A.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷復(fù)印件B.慢性病診斷證明、處方、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票C.參保人員身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件D.醫(yī)保結(jié)算單、銀行回單8.醫(yī)保信息化平臺操作中，發(fā)現(xiàn)一張門診費(fèi)用結(jié)算單金額異常偏高，初步核查步驟應(yīng)該是？A.直接予以支付B.暫停支付，發(fā)起人工審核C.詢問收費(fèi)人員原因，直接修改金額D.忽略該筆費(fèi)用，繼續(xù)其他操作9.以下哪個功能模塊通常用于查詢特定時間段內(nèi)，某定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)保結(jié)算明細(xì)？A.參保人員查詢B.費(fèi)用統(tǒng)計分析C.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理D.欺詐風(fēng)險監(jiān)測10.醫(yī)保信息化平臺操作中，需要為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時，通常首先需要確認(rèn)的是？A.轉(zhuǎn)診醫(yī)院是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)B.參保人員是否達(dá)到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)C.轉(zhuǎn)出醫(yī)院的審批意見D.轉(zhuǎn)入醫(yī)院的接收能力11.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺的安全操作，以下哪項做法是正確的？A.使用生日或簡單密碼B.在公共電腦上登錄平臺后不退出C.定期修改密碼，并不同時使用多個系統(tǒng)賬號D.將登錄賬號密碼告知他人代為操作12.參保人員通過醫(yī)保信息化平臺查詢本人年度醫(yī)療費(fèi)用累計報銷情況時，通常需要登錄哪個類型的賬號？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員賬號B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)人員賬號C.參保人員個人賬號（如個人社?？ㄌ柣蛏矸葑C號關(guān)聯(lián)）D.定點(diǎn)醫(yī)院管理員賬號13.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于需要手工錄入的費(fèi)用項目，操作人員應(yīng)如何確保準(zhǔn)確性？A.憑記憶錄入，完成后自行復(fù)核B.直接復(fù)制粘貼原始票據(jù)信息C.參照收費(fèi)項目規(guī)范目錄仔細(xì)核對后再錄入D.由主管領(lǐng)導(dǎo)直接錄入并負(fù)責(zé)14.當(dāng)參保人員對醫(yī)保信息化平臺查詢到的個人賬戶消費(fèi)記錄有疑問時，正確的處理途徑是？A.直接聯(lián)系平臺開發(fā)公司B.向其參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或客服熱線咨詢C.在平臺評論區(qū)留言反映D.忽略，認(rèn)為是系統(tǒng)正常誤差15.醫(yī)保信息化平臺通常具備一定的智能審核功能，以下哪項不是其常見的審核內(nèi)容？A.檢查藥品是否在目錄內(nèi)B.核對診療項目與病種是否匹配C.自動計算報銷比例和金額D.預(yù)測患者后續(xù)可能的病情發(fā)展二、判斷題（每題2分，共20分，請在括號內(nèi)打√或×）1.基本醫(yī)療保險制度實行廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、多層次的原則。（）2.參保人員只要按規(guī)定繳費(fèi)，就能享受醫(yī)保待遇的100%。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須同時具備醫(yī)療服務(wù)能力和藥品經(jīng)營資質(zhì)。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅適用于住院費(fèi)用，門診費(fèi)用無法直接結(jié)算。（）5.醫(yī)保信息化平臺操作必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁擅自修改系統(tǒng)參數(shù)。（）6.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買胰島素等慢性病藥品，無需出示處方。（）7.醫(yī)保基金是強(qiáng)制性的社會保險基金，任何單位和個人不得挪用。（）8.醫(yī)保信息化平臺可以通過大數(shù)據(jù)分析，輔助識別可能的欺詐騙保風(fēng)險。（）9.對于系統(tǒng)無法自動匹配的費(fèi)用，操作人員可以直接將其計入個人賬戶。（）10.參保人員的醫(yī)保個人賬戶余額可以全部用于支付家庭成員的醫(yī)藥費(fèi)用。（）三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述基本醫(yī)療保險待遇享受過程中，一般需要經(jīng)歷哪些主要環(huán)節(jié)？2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何區(qū)分參保人員的不同就醫(yī)類型（如門診、住院、異地就醫(yī)）？3.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過平臺申報的費(fèi)用被系統(tǒng)攔截并提示“臨床路徑不符”時，通常需要如何處理？四、案例分析題（10分）某參保人員李女士，因急性闌尾炎在本地一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。出院時，醫(yī)院通過醫(yī)保信息化平臺提交了費(fèi)用結(jié)算申請。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核過程中，系統(tǒng)自動審核通過大部分費(fèi)用，但針對其中一項“紅外線治療”項目，系統(tǒng)提示“項目編碼異常，無法匹配”。審核人員通過查詢發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院使用的項目編碼與醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)編碼存在細(xì)微差異，但費(fèi)用本身符合規(guī)定。請簡述審核人員應(yīng)如何在該信息化平臺系統(tǒng)中處理此情況，并說明處理依據(jù)。試卷答案一、選擇題1.C解析：基本醫(yī)療保險有其保障范圍和目錄限制，未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目費(fèi)用通常不在此范圍內(nèi)。2.B解析：異地就醫(yī)結(jié)算待遇遵循就低不就高原則，即報銷比例以參保地與就醫(yī)地規(guī)定的較低比例為標(biāo)準(zhǔn)。3.C解析：個人賬戶資金主要來源于參保人員按比例繳納的個人繳費(fèi)部分。4.C解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付待遇屬于管理環(huán)節(jié)的問題，屬于欺詐騙保范疇的是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的欺詐行為。5.B解析：“待遇審核”模塊的核心功能是判斷提交的醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，決定是否支付。6.B解析：辦理住院登記需核驗身份信息、參保狀態(tài)和本次就醫(yī)的性質(zhì)（如門診、急診、轉(zhuǎn)院等）。7.B解析：申報慢性病費(fèi)用必須提供診斷證明、處方和發(fā)票等材料作為審核依據(jù)。8.B解析：發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)暫停支付并進(jìn)行人工審核，以防騙保風(fēng)險。9.B解析：“費(fèi)用統(tǒng)計分析”模塊通常包含按機(jī)構(gòu)、時間段等條件查詢結(jié)算明細(xì)的功能。10.B解析：辦理轉(zhuǎn)診需首先確認(rèn)患者是否符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，這是轉(zhuǎn)診的前提。11.C解析：定期修改復(fù)雜密碼并不同時使用多個賬號是基本的賬號安全操作。12.C解析：個人查詢醫(yī)保信息和費(fèi)用通常使用與本人身份關(guān)聯(lián)的個人賬號登錄平臺。13.C解析：手工錄入時必須參照官方規(guī)范目錄仔細(xì)核對，確保收費(fèi)項目準(zhǔn)確無誤。14.B解析：個人對平臺記錄有疑問應(yīng)向其參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)官方渠道咨詢。15.D解析：智能審核主要針對項目目錄、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、邏輯關(guān)系等，預(yù)測病情發(fā)展不屬于其功能。二、判斷題1.√解析：這是我國基本醫(yī)療保險制度建立和實施的基本原則。2.×解析：醫(yī)保待遇享受有一定比例限制，并非100%報銷，且可能涉及起付線、封頂線等。3.√解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需同時具備提供醫(yī)療服務(wù)和銷售藥品的資質(zhì)。4.×解析：門診慢性病藥品等也可實現(xiàn)異地直接結(jié)算。5.√解析：系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確需要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁擅自修改。6.×解析：購買胰島素等慢性病藥品通常仍需出示處方。7.√解析：醫(yī)?；鹗菍？顚Ｓ玫纳鐣ｋU基金，受法律保護(hù)，嚴(yán)禁挪用。8.√解析：大數(shù)據(jù)分析是現(xiàn)代醫(yī)保管理的重要手段，可用于風(fēng)險監(jiān)測。9.×解析：非醫(yī)保基金支付的費(fèi)用不能直接計入個人賬戶。10.×解析：個人賬戶資金主要用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用等，有使用范圍限制，不能無限制用于支付家庭成員費(fèi)用。三、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險待遇享受過程中，一般需要經(jīng)歷哪些主要環(huán)節(jié)？解析思路：待遇享受是政策落地的過程，通常包括參保、就醫(yī)、結(jié)算三個主要階段，每個階段包含具體步驟。答案：一般需要經(jīng)歷：首先，參保人員按規(guī)定參保并繳費(fèi)；其次，在需要醫(yī)療服務(wù)時，前往定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定提供相關(guān)材料（如醫(yī)保卡、處方等）；最后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成治療并結(jié)賬時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保信息化平臺提交費(fèi)用清單，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后進(jìn)行結(jié)算支付。2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何區(qū)分參保人員的不同就醫(yī)類型（如門診、住院、異地就醫(yī)）？解析思路：平臺操作需根據(jù)業(yè)務(wù)場景進(jìn)行分類，區(qū)分就醫(yī)類型是基礎(chǔ)。通常通過信息錄入或選擇進(jìn)行區(qū)分。答案：在醫(yī)保信息化平臺操作中，區(qū)分參保人員就醫(yī)類型通常在辦理登記或申報費(fèi)用時進(jìn)行。操作人員需要根據(jù)參保人員本次就醫(yī)的目的（如普通門診、急診、住院治療、異地就醫(yī)等）選擇相應(yīng)的就醫(yī)類型標(biāo)識或錄入相關(guān)代碼，系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行后續(xù)流程和待遇計算的判斷。3.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過平臺申報的費(fèi)用被系統(tǒng)攔截并提示“臨床路徑不符”時，通常需要如何處理？解析思路：系統(tǒng)攔截提示表明存在規(guī)則沖突，處理需遵循規(guī)定流程。關(guān)鍵在于核實與修正。答案：處理此情況通常需要：首先，操作人員登錄平臺，查看系統(tǒng)攔截的具體提示信息和相關(guān)費(fèi)用明細(xì)；其次，核對申報的費(fèi)用項目與患者實際診療記錄、醫(yī)院內(nèi)部臨床路徑規(guī)范是否一致；如果確認(rèn)申報有誤（如項目選擇錯誤、未按路徑執(zhí)行等），則根據(jù)實際情況在平臺中修正費(fèi)用項目或補(bǔ)充相關(guān)證明材料；如果確認(rèn)申報無誤，可能是系統(tǒng)規(guī)則暫時不匹配或存在特殊情況，應(yīng)及時將問題上報至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)部門進(jìn)行人工審核處理。四、案例分析題某參保人員李女士，因急性闌尾炎在本地一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。出院時，醫(yī)院通過醫(yī)保信息化平臺提交了費(fèi)用結(jié)算申請。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核過程中，系統(tǒng)自動審核通過大部分費(fèi)用，但針對其中一項“紅外線治療”項目，系統(tǒng)提示“項目編碼異常，無法匹配”。審核人員通過查詢發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院使用的項目編碼與醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)編碼存在細(xì)微差異，但費(fèi)用本身符合規(guī)定。請簡述審核人員應(yīng)如何在該信息化平臺系統(tǒng)中處理此情況，并說明處理依據(jù)。解析思路：面對系統(tǒng)提示的編碼異常，處理需分步進(jìn)行：確認(rèn)問題、查找依據(jù)、執(zhí)行操作。關(guān)鍵在于區(qū)分是錄入錯誤還是系統(tǒng)/目錄差異，并依據(jù)規(guī)定處理。答案：審核人員應(yīng)按以下步驟在信息化平臺系統(tǒng)中處理：1.確認(rèn)編碼差異性質(zhì)：在平臺系統(tǒng)中，進(jìn)一步核實該“紅外線治療”項目在醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)庫中的正確編碼，確認(rèn)醫(yī)院使用的編碼確實存在差異（可能是前綴、后綴或全碼錯誤）。2.查找處理規(guī)則：查閱醫(yī)保信息化平臺的操作規(guī)程或相關(guān)管理規(guī)定，了解對于“項目編碼異常但費(fèi)用符合規(guī)定”情況的處理方式。通?？赡苡小熬S護(hù)機(jī)構(gòu)項目編碼映射”、“選擇正確匹配項”、“手動調(diào)整費(fèi)用歸屬”等選項。3.執(zhí)行相應(yīng)操作：根據(jù)查找到的規(guī)則，在平臺系統(tǒng)中執(zhí)行相應(yīng)操作。例如：*如果規(guī)則允許且系統(tǒng)支持，可能需要在機(jī)構(gòu)維護(hù)模塊中添加或修正該項目編碼的映射關(guān)系，將醫(yī)院使用的自定義編碼指向正確的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼。*如果無法修改映射，則需在審核界面選擇與該“紅外線治療”項目費(fèi)用性質(zhì)最匹配的正確醫(yī)保編碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)或手動歸集。*如果系統(tǒng)允許，可能可以