2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（信息化平臺應(yīng)用技能）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)我國現(xiàn)行規(guī)定，基本醫(yī)療保險通常實行（）。A.統(tǒng)賬結(jié)合制度B.完全積累制度C.社會統(tǒng)籌制度D.個人賬戶制度2.職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的門診普通費用，符合醫(yī)保政策支付范圍的部分，通常由（）支付。A.個人全額承擔(dān)B.醫(yī)?；鹑~承擔(dān)C.個人和醫(yī)保基金按比例分擔(dān)D.定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付3.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類和丙類，其中（）支付比例最高。A.甲類B.乙類C.丙類D.都一樣4.“起付線”指的是醫(yī)保基金開始支付醫(yī)療費用的（）。A.最高限額B.最低標(biāo)準(zhǔn)C.起始界限D(zhuǎn).平均水平5.醫(yī)保定點零售藥店必須同時具備（）條件。A.醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)和藥品經(jīng)營資質(zhì)B.醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)和醫(yī)療器械經(jīng)營資質(zhì)C.藥品經(jīng)營資質(zhì)和醫(yī)療器械經(jīng)營資質(zhì)D.金融機構(gòu)資質(zhì)和藥品經(jīng)營資質(zhì)6.醫(yī)保參保人員因急癥需要在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費用（）。A.全部不予報銷B.報銷50%C.按定點醫(yī)療機構(gòu)同等標(biāo)準(zhǔn)報銷D.需先全額墊付后報銷7.使用醫(yī)?？ㄟM行購藥或就醫(yī)結(jié)算時，系統(tǒng)會自動進行（）校驗。A.參保資格B.感興趣C.身份信息D.醫(yī)保待遇8.醫(yī)保信息化平臺的主要功能之一是（）。A.提供醫(yī)療咨詢服務(wù)B.管理定點醫(yī)藥機構(gòu)信息C.發(fā)布醫(yī)療廣告D.統(tǒng)計人口出生率9.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，個人賬戶資金主要用于支付（）。A.住院費用B.門診費用C.醫(yī)療保品費用D.定點醫(yī)療機構(gòu)藥品費用10.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，查詢參保人員就診記錄通常需要輸入（）。A.姓名、身份證號B.姓名、醫(yī)?？ㄌ朇.姓名、就診卡號D.以上均可11.醫(yī)保系統(tǒng)用戶登錄時，密碼通常需要（）設(shè)置和定期修改。A.強制B.隨意C.臨時D.以上都不是12.定點醫(yī)療機構(gòu)提交的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，必須（）上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。A.實時B.每日C.每周D.每月13.醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作中，涉及個人隱私信息的環(huán)節(jié)，操作人員必須遵守（）。A.工作紀(jì)律B.操作規(guī)范C.信息保密制度D.服務(wù)承諾14.在醫(yī)保系統(tǒng)中，審核門診特殊病待遇申請時，首要步驟是（）。A.核對申請材料B.查詢患者病史C.確認(rèn)是否符合病種目錄D.打印審批表15.醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)生故障時，正確的處理方式是（）。A.嘗試自行修復(fù)B.立即重啟系統(tǒng)C.向系統(tǒng)管理員報告D.告知患者等待16.醫(yī)保信息化平臺支持（）查詢個人年度最高支付限額。A.住院費用B.門診費用C.所有醫(yī)療費用D.藥品費用17.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在退休地就醫(yī)的，其醫(yī)保待遇原則上（）原參保地待遇。A.高于B.低于C.等同于D.視情況而定18.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，導(dǎo)出個人費用結(jié)算清單通常需要選擇（）。A.日期范圍B.醫(yī)?？ㄌ朇.科室D.就診類型19.對于因第三方責(zé)任造成的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹜ǔǎ?。A.直接支付B.先予支付C.不予支付D.視情況支付20.醫(yī)保信息化平臺應(yīng)用技能的核心要求是（）。A.快速打字B.熟練操作系統(tǒng)C.良好的溝通能力D.熟悉醫(yī)療診斷二、判斷題（每題1分，共10分）1.所有類型的醫(yī)保基金都可以用于支付住院費用。（）2.乙類藥品在醫(yī)保報銷時，患者需要先自付一定比例費用。（）3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以為非參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）4.醫(yī)保信息化系統(tǒng)可以自動完成大部分醫(yī)療費用的結(jié)算工作。（）5.個人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點零售藥店購藥的費用。（）6.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，輸入錯誤密碼多次會導(dǎo)致賬號被鎖定。（）7.定點醫(yī)藥機構(gòu)需要定期向醫(yī)保部門報送藥品和耗材的使用情況。（）8.醫(yī)保系統(tǒng)只能查詢歷史就診記錄，無法進行實時咨詢。（）9.醫(yī)保信息化平臺的應(yīng)用只限于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部。（）10.參保人員因工作需要跨省異地就醫(yī)，無需辦理特殊備案手續(xù)。（）三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述醫(yī)保信息化平臺在提升醫(yī)保管理服務(wù)效率方面的主要作用。2.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，如何確保查詢或?qū)С龅膫€人醫(yī)療信息準(zhǔn)確無誤？3.簡述醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)使用信息化平臺進行費用結(jié)算的基本流程。四、案例分析題（每題10分，共20分）1.某參保人員因急性闌尾炎在非定點醫(yī)院急診住院，花費5000元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費用3000元，目錄外費用2000元。該人員回參保地辦理報銷手續(xù)。請根據(jù)醫(yī)保政策常規(guī)規(guī)定，分析該人員可能獲得的報銷情況（需說明報銷基數(shù)、報銷比例和預(yù)計報銷金額）。假設(shè)該人員所在地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為800元，目錄內(nèi)費用報銷比例為80%。2.某醫(yī)保經(jīng)辦窗口工作人員在接待一位咨詢異地就醫(yī)備案的群眾時，該群眾已經(jīng)了解到需要在線辦理，但具體操作步驟不清楚。請簡述該工作人員應(yīng)如何利用醫(yī)保信息化平臺或相關(guān)指引，幫助該群眾了解并初步完成備案流程的操作提示。---試卷答案一、選擇題1.A解析：我國基本醫(yī)療保險制度的核心是“統(tǒng)賬結(jié)合”，即社會統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合。2.C解析：門診費用通常由個人賬戶支付，個人賬戶不足部分由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。3.A解析：甲類藥品納入醫(yī)保目錄范圍廣，報銷比例最高；乙類藥品需要自付一定比例；丙類藥品完全自費。4.C解析：“起付線”是醫(yī)?；痖_始支付費用的起始標(biāo)準(zhǔn)或界限。5.A解析：醫(yī)保定點零售藥店必須同時具備醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)（提供零售服務(wù)）和藥品經(jīng)營資質(zhì)。6.C解析：非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，待遇通常按定點醫(yī)療機構(gòu)同等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但可能需要全額墊付后報銷。7.A解析：系統(tǒng)校驗主要是核對參保人員身份是否有效，即是否具有參保資格。8.B解析：管理定點醫(yī)藥機構(gòu)信息是醫(yī)保信息化平臺的基礎(chǔ)功能，包括準(zhǔn)入、評估、監(jiān)管等。9.B解析：個人賬戶資金主要劃撥用于支付門診費用、購藥費用等。10.D解析：查詢就診記錄通常需要同時提供姓名和身份證號或醫(yī)?？ㄌ柕任ㄒ粯?biāo)識信息。11.A解析：出于安全考慮，醫(yī)保系統(tǒng)用戶密碼通常需要強制設(shè)置復(fù)雜度并定期修改。12.B解析：為確保數(shù)據(jù)及時性，定點醫(yī)療機構(gòu)通常需要每日將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。13.C解析：涉及個人隱私的操作必須嚴(yán)格遵守信息保密制度，保護患者信息安全。14.C解析：審核特殊病待遇申請的首要步驟是確認(rèn)患者申請的病種是否符合目錄規(guī)定。15.C解析：系統(tǒng)故障應(yīng)立即向系統(tǒng)管理員報告，由專業(yè)人員處理，非操作人員能自行修復(fù)或隨意操作。16.C解析：醫(yī)保信息化平臺通常提供查詢個人賬戶當(dāng)年累計支出、最高支付限額等功能。17.C解析：國家政策原則上要求退休人員在退休地就醫(yī)享受與原參保地同等的醫(yī)保待遇。18.A解析：導(dǎo)出費用清單通常需要選擇時間范圍，以便篩選特定期間內(nèi)的記錄。19.C解析：根據(jù)“第三方責(zé)任”原則，因第三方責(zé)任造成的醫(yī)療費用應(yīng)由第三方承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?0.B解析：應(yīng)用技能的核心在于熟練掌握和操作相關(guān)信息化系統(tǒng)完成工作。二、判斷題1.×解析：不同類型的醫(yī)?；穑ㄈ缏毠めt(yī)保、居民醫(yī)保）支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)不同，并非所有基金都支付住院費用。2.√解析：乙類藥品屬于部分自費藥品，患者需要先自付一定比例費用后，剩余部分由醫(yī)?；饒箐N。3.×解析：醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)對象主要是醫(yī)保參保人員，非參保人員通常無法享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。4.×解析：醫(yī)保信息化系統(tǒng)提供自動化處理功能，但復(fù)雜業(yè)務(wù)、人工審核等仍需人工操作，不能完全自動。5.√解析：個人賬戶資金可用于支付本人及部分家庭成員（如配偶、子女、父母）在定點零售藥店購藥的費用。6.√解析：為防止惡意破解，醫(yī)保系統(tǒng)通常會設(shè)置密碼輸入錯誤次數(shù)限制，超過次數(shù)后賬號會被鎖定。7.√解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)需定期向醫(yī)保部門報送藥品、耗材使用情況，用于監(jiān)控合理用藥和基金使用。8.×解析：部分醫(yī)保系統(tǒng)提供在線咨詢服務(wù)或信息查詢，不僅限于查詢歷史記錄。9.×解析：醫(yī)保信息化平臺不僅服務(wù)于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，也服務(wù)于定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等外部用戶。10.×解析：跨省異地就醫(yī)需要提前在醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理備案手續(xù)，否則可能影響待遇結(jié)算。三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化平臺在提升醫(yī)保管理服務(wù)效率方面的主要作用。答：醫(yī)保信息化平臺通過系統(tǒng)化、自動化處理，提高了數(shù)據(jù)采集、傳輸、處理的效率和準(zhǔn)確性。它實現(xiàn)了醫(yī)保政策在線發(fā)布和查詢，方便參保人員了解政策；支持在線參保登記、繳費、待遇申請等業(yè)務(wù)，簡化了辦事流程；強化了對定點醫(yī)藥機構(gòu)的實時監(jiān)控和費用審核，有效規(guī)范了醫(yī)藥服務(wù)行為，減少了欺詐騙保風(fēng)險；促進了醫(yī)保基金的精細(xì)化管理，提升了基金使用效率；同時，也為政府決策提供了數(shù)據(jù)支持，提升了整體管理效能。2.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，如何確保查詢或?qū)С龅膫€人醫(yī)療信息準(zhǔn)確無誤？答：為確保查詢或?qū)С龅膫€人醫(yī)療信息準(zhǔn)確無誤，應(yīng)遵循以下原則：①核對輸入信息：確保輸入的姓名、身份證號、醫(yī)保卡號等關(guān)鍵標(biāo)識信息準(zhǔn)確無誤；②確認(rèn)查詢條件：仔細(xì)檢查設(shè)置的查詢時間范圍、就診類型等條件是否合理；③比對原始記錄：將系統(tǒng)查詢結(jié)果與患者原始就診記錄（如病歷、費用清單）進行核對，特別是涉及金額、項目等關(guān)鍵信息；④檢查數(shù)據(jù)完整性：確認(rèn)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)是否完整，無缺行缺列，字段對應(yīng)關(guān)系是否正確；⑤權(quán)限與安全：確保操作人員具有相應(yīng)的查詢或?qū)С鰴?quán)限，并遵守信息保密規(guī)定，避免信息泄露或誤用；⑥及時更新：確保使用的系統(tǒng)版本和相關(guān)數(shù)據(jù)是最新的，避免因數(shù)據(jù)延遲或系統(tǒng)bug導(dǎo)致錯誤；⑦問題反饋：如發(fā)現(xiàn)疑似錯誤，應(yīng)及時聯(lián)系系統(tǒng)管理員或相關(guān)部門進行核實和處理。3.簡述醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)使用信息化平臺進行費用結(jié)算的基本流程。答：醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)使用信息化平臺進行費用結(jié)算的基本流程通常包括：①預(yù)處理：在患者就診結(jié)束后，將患者的費用明細(xì)、收費項目等數(shù)據(jù)錄入或上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；②系統(tǒng)校驗：系統(tǒng)自動校驗患者的參保資格、就醫(yī)資格、費用是否符合醫(yī)保政策支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)；③費用計算：系統(tǒng)根據(jù)校驗結(jié)果和報銷比例計算患者需要自付的費用金額；④結(jié)算確認(rèn)：將計算出的自付金額顯示給患者，患者確認(rèn)無誤后簽字或通過其他方式完成支付；⑤數(shù)據(jù)上傳：將本次結(jié)算的詳細(xì)信息（包括患者信息、費用明細(xì)、報銷金額、自付金額等）上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)；⑥對賬結(jié)算：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行數(shù)據(jù)對賬，確認(rèn)無誤后完成資金結(jié)算。四、案例分析題1.某參保人員因急性闌尾炎在非定點醫(yī)院急診住院，花費5000元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費用3000元，目錄外費用2000元。該人員回參保地辦理報銷手續(xù)。請根據(jù)醫(yī)保政策常規(guī)規(guī)定，分析該人員可能獲得的報銷情況（需說明報銷基數(shù)、報銷比例和預(yù)計報銷金額）。假設(shè)該人員所在地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為800元，目錄內(nèi)費用報銷比例為80%。答：分析如下：（1）報銷基數(shù)：醫(yī)保基金報銷的計算基數(shù)通常是符合醫(yī)保政策支付范圍的費用，即醫(yī)保目錄內(nèi)費用。因此，報銷基數(shù)為3000元（目錄內(nèi)費用）。（2）報銷比例：根據(jù)假設(shè)，目錄內(nèi)費用的報銷比例為80%。（3）預(yù)計報銷金額：預(yù)計報銷金額=報銷基數(shù)×報銷比例=3000元×80%=2400元。（4）患者自付情況：-目錄外費用2000元：通常需要患者全額自付。-目錄內(nèi)費用中需由患者自付的部分=報銷基數(shù)-報銷金額=3000元-2400元=600元。-此外，患者還需承擔(dān)起付線800元（假設(shè)起付線需由個人承擔(dān)部分，部分地區(qū)可能有分段支付規(guī)則，此處按需自付計算）。因此，患者總計可能需要自付=目錄外費用+目錄內(nèi)費用自付部分+起付線（需自付部分）=2000元+600元+800元=3400元。2.某醫(yī)保經(jīng)辦窗口工作人員在接待一位咨詢異地就醫(yī)備案的群眾時，該群眾已經(jīng)了解到需要在線辦理，但具體操作步驟不清楚。請簡述該工作人員應(yīng)如何利用醫(yī)保信息化平臺或相關(guān)指引，幫助該群眾了解并初步完成備案流程的操作提示。答：工作人員應(yīng)按以下步驟操作提示：（1）引導(dǎo)至官方平臺/指引：告知群眾異地就醫(yī)備案已實現(xiàn)線上辦理，指導(dǎo)其訪問全國統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)平臺（如“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或網(wǎng)站）、當(dāng)?shù)厥〖夅t(yī)保服務(wù)平臺或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官方網(wǎng)站的在線服務(wù)入口。（2）演示/指引注冊登錄：如群眾尚未注冊，需指導(dǎo)其完成