衛(wèi)生院2022年慢性病患者健康管理工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，為做好我鎮(zhèn)高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本年度工作計(jì)劃。一、工作目標(biāo)（一）總目標(biāo)：通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二）年度目標(biāo)：加大高血壓和糖尿病患者篩查和發(fā)現(xiàn)力度，發(fā)現(xiàn)的患者要及時(shí)納入健康管理，并提供規(guī)范服務(wù)。2022年度**鄉(xiāng)應(yīng)管理的高血壓病患者數(shù)（轄區(qū)高血壓患者數(shù)*40.09%）527人；應(yīng)管理的糖尿病患者數(shù)（轄區(qū)糖尿病患者數(shù)*33.8%）184人；在知情同意的基礎(chǔ)上，將發(fā)現(xiàn)并登記在冊(cè)的居家治療慢性疾病病患者全部納入管理，規(guī)范化管理率達(dá)到90％以上。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容（一）高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。1.高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：（1）機(jī)會(huì)性篩查就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。血壓測(cè)量點(diǎn)：鄉(xiāng)衛(wèi)生院門診部、各村衛(wèi)生室及臨時(shí)體檢點(diǎn)設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。（2）重點(diǎn)人群篩查開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測(cè)量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無(wú)癥狀的高血壓患者。（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。2.高血壓患者的規(guī)范管理對(duì)確診的高血壓患者，及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國(guó)高血壓防治指南（2017年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。公衛(wèi)科及村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表等，不缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3.高血壓患者的干預(yù)（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高轄區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；（3）體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；在轄區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展多種形式的活動(dòng)；（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，衛(wèi)生院專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。（二）Ⅱ型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷轄區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。1.Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：（1）機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測(cè)；（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；（4）健康體檢：通過個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；（5）主動(dòng)檢測(cè)：通過健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與衛(wèi)生院聯(lián)系，檢查血糖。2.Ⅱ型糖尿病患者的管理對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國(guó)糖尿病防治指南》和《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室依據(jù)病情對(duì)糖尿病患者采取有針對(duì)性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3.Ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在轄區(qū)內(nèi)營(yíng)造出支持性環(huán)境。（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對(duì)Ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的