衛(wèi)生院兒科急癥應(yīng)急預(yù)案一、中毒：治療原則：1、脫離現(xiàn)場(chǎng)2、迅速清理體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物3、如有可能，盡快使用特效解毒藥4、對(duì)癥支持治療清除毒物：1、催吐：用壓舌板刺激舌根處2、洗胃：6小時(shí)內(nèi)最佳，可適當(dāng)增加洗胃次數(shù)，特別是有機(jī)磷中毒，腐蝕性毒物一般不易，昏迷、驚厥者避免誤吸。不明原因時(shí)多用生理鹽水，腐蝕性毒物可用雞蛋清或牛奶保護(hù)胃黏膜。3、導(dǎo)瀉：25%硫酸鎂1ml/kg4、強(qiáng)化利尿：葡萄糖+速尿5、血液凈化6、特殊解毒藥：有機(jī)磷：阿托品、氯解磷定阿托品：毛果蕓香堿亞硝酸鹽：美蘭氟乙酰胺：乙酰胺酒精、鎮(zhèn)靜劑：納洛酮氟哌啶醇、胃復(fù)安：安坦二、一氧化碳中毒：1、診斷要點(diǎn)：根據(jù)CO吸入史和臨床癥狀即可確診。血中HbCO急劇升高，是急性CO中毒的重要診斷依據(jù)。2、治療原則：盡快明確診斷，及時(shí)治療，盡快改善患者缺氧狀態(tài)，及時(shí)吸氧，積極采取對(duì)癥支持治療。3、治療計(jì)劃：1）迅速使患兒脫離中毒環(huán)境，轉(zhuǎn)移到空氣通暢處，以切斷CO的繼續(xù)吸入。2）保持呼吸道通暢若呼吸道被阻塞，應(yīng)立即抽吸分泌物，昏迷患兒必要時(shí)可做器官切開或器官插管。3）盡快改善缺氧狀態(tài)應(yīng)予純氧吸入，鼻導(dǎo)管給氧可達(dá)5L/min，面罩吸氧可達(dá)10L/min?？捎煤?%二氧化碳的混合氣體吸入，以刺激呼吸中樞。對(duì)重度CO重度伴昏迷，出現(xiàn)心血管功能改變和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒均應(yīng)予以高壓氧治療，以提高治愈率，避免或減少后遺癥。4）輸血或換血療法可迅速改善組織缺氧狀態(tài)。5）腦水腫和肺水腫的治療可予20%甘露醇靜滴，每次0.5-1g/kg，每6-8小時(shí)一次，地塞米松靜推，每次0.5-1mg/kg，每6-12小時(shí)一次，2-3天后漸減量。肺水腫時(shí)給予呋塞米靜推，每次1mg/kg。6）改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)可予細(xì)胞色素30mg、ATP20mg、輔酶A50-100U、補(bǔ)充大劑量維生素C、維生素B1、維生素B6、維生素B12及r-氨絡(luò)酸等。7）對(duì)癥、支持治療如有酸中毒應(yīng)先改善通氣，再予堿性液體。出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制者可予機(jī)械通氣。抽搐者給予地西泮，注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。三、高熱：一般腋溫在39℃以上為高熱，超過41℃可稱為過高熱。引起發(fā)熱的原因很多，大致分為兩類：感染性疾?。河屑?xì)菌、病毒、支原體、立克次體、真菌等微生物的感染引起；非感染性疾?。喝缃Y(jié)締組織病、血液病、腫瘤、內(nèi)分泌、體溫中樞紊亂等。治療對(duì)策：1、病因治療：查明引起高熱的原因，并進(jìn)行合理而有效的治療。2、對(duì)癥治療：在治療原發(fā)病的同時(shí)，可采用物理降溫和藥物降溫措施。1）物理降溫：a、冷敷：冰敷腹股溝、頸部等大血管行經(jīng)處，頭枕冰袋。b、乙醇擦浴：用30%-50%乙醇擦頸、背和四肢，尤其腋下、腹股溝、腋窩等部位，忌擦胸腹部。c、冷鹽水灌腸：嬰兒用100-300ml，兒童用300-500ml，溫度20℃左右，按普通灌腸法進(jìn)行。d、溫水拭?。焊邷匕檠h(huán)不良，四肢涼者用30℃溫水擦拭直至皮膚潮紅轉(zhuǎn)暖。2）藥物降溫：a、對(duì)乙酰氨基酚每次10mg/kg口服。布洛芬每次5-10mg/kg口服，對(duì)于退高熱效果較好。b、復(fù)方氨基比林1歲用0.8ml每次，每增加1歲增0.1-0.2ml，肌肉注射。c、安乃近每次5-10mg/kg，肌肉注射，滴鼻用于6個(gè)月以下嬰兒。d、冬眠療法：適用于持續(xù)高熱不退或伴高熱驚厥者，先以氯丙嗪、異丙嗪各1mg/kg加生理鹽水5-10ml靜脈注射，同時(shí)肌注各1mg/kg，如病兒仍不安靜，可輔助應(yīng)用魯米那或水合氯醛，安靜后開始用物理降溫。冬眠藥物約隔3-4小時(shí)重復(fù)1次，體溫下降后使腋溫保持在36-37℃之間。低溫維持時(shí)間按病情需要，最好勿超過3日，以免不良反應(yīng)過多。復(fù)溫多用自然復(fù)溫方法，即逐漸減少用藥劑量，延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間直至停藥，并逐漸撤除物理降溫。冬眠期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒血壓、呼吸、心率及瞳孔，不可突然變換體溫，以免發(fā)生直立性休克。阿司匹林過去常用于小兒退熱，但因其在國(guó)外曾報(bào)道引起瑞氏綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)，近年來已逐漸少用。四、驚厥：又稱抽搐，由大腦神經(jīng)元異常放電引起，是小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見的嚴(yán)重癥狀，需及時(shí)搶救，正確處理。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷不難。治療原則驚厥急救處理的目的是防止驚厥性腦損傷，減少后遺癥，解除長(zhǎng)時(shí)間驚厥引起的顱內(nèi)高壓代謝性和生理性紊亂。處理的原則是：維持生命功能，藥物控制驚厥發(fā)作，尋找并治療引起驚厥的病因，預(yù)防驚厥的復(fù)發(fā)。治療措施1、基礎(chǔ)治療：1）加強(qiáng)護(hù)理：將患兒病房床上，取頭側(cè)位，防止嘔吐誤吸。保持環(huán)境安靜，減少刺激。2）保持呼吸道通暢，必要時(shí)抽吸咽部分泌物。有發(fā)紺者給氧，窒息時(shí)進(jìn)行人工呼吸，并準(zhǔn)備好氣管插管和人工呼吸機(jī)。3）控制高熱：物理降溫可用冷水濕毛巾較大面積的敷于額頭部，每5-10分鐘更換一次，必要時(shí)用冰袋放置于額部、枕部或頸側(cè)。4）持續(xù)驚厥者，為避免發(fā)生腦水腫，輸入液量及鈉量不可過多，一般總液量控制在60-80ml/（kg.d）。5）密切觀察并記錄生命體征及顱內(nèi)壓增高等神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。2、抗驚厥藥物的應(yīng)用：1）地西泮：地西泮靜注，劑量每次0.3-0.5mg/kg，最大劑量10mg。注射速度每分鐘1-2mg，新生兒每分鐘0.2mg。必要時(shí)可重復(fù)注射一次，間隔15-20分鐘。應(yīng)用地西泮后，多數(shù)驚厥可緩解，如無效可選用以下藥物。2）氯硝西泮：止驚效果叫地西泮強(qiáng)5-10倍，對(duì)絕大多數(shù)患者有效，且半衰期長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)小時(shí)。用于驚厥持續(xù)狀態(tài)時(shí)劑量為0.01-0.1mg/kg，靜脈靜注，其需要量個(gè)體差異較大。3）苯巴比妥鈉：本藥肌注吸收較慢，不宜用于急救，驚厥搶救時(shí)應(yīng)選用靜脈制劑，開始用10mg/kg靜注，注速每分鐘不超過25mg，可在15分鐘內(nèi)起作用。必要時(shí)于20-30分鐘后重復(fù)上述劑量一次。4）水合氯醛：地西泮等藥物無效時(shí)，可用10%水合氯。每次50mg/kg，鼻飼或保留灌腸。5）丙戊酸鈉：靜脈注射劑可用于治療2歲以上小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)，首劑15mg/kg靜脈推注，以后按1mg/(kg.d)速度靜脈滴注，總量20-30mg/kg。6）硫噴妥鈉：為快速作用的巴比妥類藥物，其他藥物無效時(shí)試用。開始用4-5mg/kg稀釋后靜脈慢注，然后用2.5%溶液靜注，注速每分鐘2mg，發(fā)作停止后減速、停用。此法最好在麻醉師協(xié)助下應(yīng)用，并隨時(shí)做好插管準(zhǔn)備。3、病因治療：在應(yīng)用抗驚厥藥物積極控制驚厥發(fā)作的同時(shí)，必須及時(shí)查明引起驚厥的原因，已進(jìn)行去因治療。如有其他重危癥狀，也應(yīng)及時(shí)查明引起驚厥的原因，已進(jìn)行去因治療。如有其他重危癥狀，也應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。4、頑固性驚厥的處理：吃雞雞抗驚厥治療外可用20%甘露醇5ml/kg脫水以預(yù)防和治療腦水腫，每4-6小時(shí)一次。5、新生兒或嬰兒無熱驚厥：依次用下藥做診斷性治療：1）10%-25%葡萄糖液2ml/kg靜注，2）5%葡萄糖酸鈣2ml/kg緩慢靜注并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，3）維生素B6100mg加葡萄糖液靜滴。若抽搐在上述某一步停止，則應(yīng)考慮與該步驟診斷性用藥相對(duì)應(yīng)的診斷。五、腹痛：治療原則：密切觀察全身狀態(tài)及腹痛的表現(xiàn)，盡快查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，同時(shí)給予積極的支持治療。一旦有外科情況，及時(shí)進(jìn)行處理。病情觀察要點(diǎn)：1、應(yīng)停止進(jìn)食并臥床觀察1-2小時(shí)。2、隨時(shí)輕按腹部，注意疼痛部位、有無包快。如果腹痛喜按，腹柔軟，一般不是外科疾病。3、注意有無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、血便。4、腹痛持續(xù)4小時(shí)以上不止，精神不好，孩子不愿直立，應(yīng)考慮外科情況。門診檢查：血、尿、糞的常規(guī)檢查，血生化檢查，X線檢查，超聲與CT檢查，內(nèi)鏡檢查，腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查。治療計(jì)劃：1、針對(duì)病因治療，如抗炎、驅(qū)蟲、制酸等。2、對(duì)癥處理和一般治療，包括：1）禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。2）積極搶救休克。3）有胃腸梗阻者應(yīng)予胃腸減壓。4）可酌用阿托品類藥物以解痙止痛。診斷未明確時(shí)禁用嗎啡、杜冷丁等強(qiáng)烈止痛劑。5）其他對(duì)癥治療。治療方案的選擇：功能性疾病以對(duì)癥治療為主。如對(duì)小兒腸痙攣的治療主要以解痙止痛為主，同時(shí)要查明誘因?？捎脽崴蟾共?，服解痙藥顛茄片，嚴(yán)重者注射阿托品。有腸蛔蟲者驅(qū)蟲，對(duì)牛奶過敏者，改用豆?jié){代乳品；有消化不良者，減少飯量，服消食藥物；復(fù)發(fā)性腹痛者應(yīng)耐心解釋、消除顧慮，并輔以解痙劑、促胃腸動(dòng)力藥、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能藥等。絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等外科疾病應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。六、休克1、過敏性休克：為I型速發(fā)變態(tài)反應(yīng)，起病急驟兇猛，病死率高。主要表現(xiàn)為喉頭水中呼吸困難、胸悶發(fā)紺，面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降，甚至昏迷抽搐。不可耽誤，若有皮膚瘙癢時(shí)重視。處理：1)立即停藥，換管路、吸氧，2)1/10000腎上腺素0.01mg/kg，皮下或肌肉注射，隔10-15min可重復(fù)。3)非那根0.5-1mg/kg肌肉注射4)地塞米松0.2-0.4mg/kg靜注5)必要時(shí)液體復(fù)蘇和血管活性藥物2、感染性休克現(xiàn)稱膿毒性休克，基于嚴(yán)重的感染發(fā)生急性循環(huán)障礙、有效血容量減少、組織血液灌流不足。診斷依據(jù)：1）膿毒性休克代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)：意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠。皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。心率脈搏增快，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒。（需除外環(huán)境溫度影響）尿量減少＜1ml/(kg.h)代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）2）膿毒性休克失代償期（晚期）：代償期的臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。如意識(shí)模糊，昏迷、驚厥，收縮壓＜該年齡組第5百分位或＜該年齡組正常值2個(gè)SD。即：1-12個(gè)月＜70mmHg，1-10歲＜70mmHg+[2x年齡]，＞10歲＜90mmHg。治療措施：1、液體復(fù)蘇：充分是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵措施。2條靜脈或骨髓輸液通道，中心靜脈導(dǎo)管。生理鹽水：每劑10-20，10-20min靜推，1小時(shí)內(nèi)1、2、3劑，總量可達(dá)60-80ml/kg。血糖：第1小時(shí)一般不含糖，檢測(cè)血糖在正常范圍之內(nèi)，低血糖用葡萄糖0.5-1g/kg糾正，＞11.1mmol/L時(shí)，強(qiáng)化胰島素治療，靜滴胰島素0.05U/(kg.h)堿性液：糾正酸中毒最好的方法是恢復(fù)組織灌注，適度酸性環(huán)境致氧離曲線右移，利于組織用氧，糾酸并減少血管活性藥物的使用也沒增加心輸出量，PH達(dá)7.25即可。膠體：血漿、低右、6%羥乙基淀粉、白蛋白，輸血指征為紅細(xì)胞壓積＜30%或HGB＜70g/L。晶：膠一般為4：1。繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液用1/2—2/3張液體，根據(jù)電解質(zhì)測(cè)定調(diào)整，6-8h內(nèi)輸液速度為5-10ml/(kg.h)，維持用1/3張，24h內(nèi)速度為2-4ml/(kg.h).2、經(jīng)液體復(fù)蘇后休克仍不能有效糾正時(shí)首選多巴胺?；蛞后w復(fù)蘇時(shí)即使低血容量未完全糾正，為了維持一定的組織灌注壓，也可以使用升壓藥物。常用血管活性藥物輸注的計(jì)算法：體重（kg）x3mg/50ml。每小時(shí)走幾毫升，就是幾u(yù)g/(kg.min)。3、積極控制感染和清除病灶：應(yīng)在1h內(nèi)使用，多主張聯(lián)合用藥，盡量能覆蓋革蘭陽性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌。4、重癥休克尤其高可疑腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗時(shí)主張使用，小劑量中療程，氫可3-5mg/(kg.d)，甲潑尼龍2-3mg/(kg.d)，可用至7天。5、凝血障礙存在于膿毒癥休克的整個(gè)過程，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，小劑量肝素5-10U/kg皮下或靜注，q6h。發(fā)生DIC按其常規(guī)治療。七、哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療藥物后，仍有嚴(yán)重呼吸困難者稱之，也叫哮喘危重狀態(tài)。1、臨床體征有：呼吸困難，輔助呼吸肌做功，心動(dòng)過速，呼吸頻率快，奇脈，F(xiàn)EV1明顯下降PaCO2升高，PH＜7.25，神志障礙，明顯脫水，哮鳴音和呼吸音減弱或消失，血壓下降，吸入高濃度氧仍發(fā)紺，皆提示危重狀態(tài)。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上氣道梗阻或異物、肺栓塞。2、治療：1）氧療2）霧化（沙丁胺醇5mg+布地奈德1mg），酌情加大頻次，拍背吸痰。3）糖皮質(zhì)激素，氫化可的松5mg/kg靜滴，每4-6h給予1次，不建議使用沖劑或地塞米松。4）氨茶堿4-6mg/kg靜滴。5）1/3張液體按照輕—中脫補(bǔ)液。6）機(jī)械通氣八、糖尿病酮癥酸中毒小兒糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，為小兒糖尿病最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤多見于年幼患兒，為兒科急癥。DKA每次發(fā)生均可造成內(nèi)源性胰島素分泌進(jìn)一步減少甚至停止，肌肉、脂肪等末梢組織對(duì)胰島素的利用障礙，導(dǎo)致高血糖高滲透性利尿，嚴(yán)重脫水及血酮體濃度增高，從而出現(xiàn)高血糖、脫水及酸中毒等一系列臨床表現(xiàn)。1型糖尿病患兒一旦出現(xiàn)DKA，病情會(huì)急劇惡化且危及生命。DKA起病急，多以嘔吐、腹瀉、脫水為主要癥狀，迅速發(fā)展甚至休克昏迷，年齡越小病死率越高，如不及時(shí)搶救易死亡。臨床癥狀：患兒開始有或無糖尿病的多飲、多食、多尿和消瘦的癥狀。而以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)的，則無明顯“三多一少”表現(xiàn)。部分先有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等上呼吸道感染的癥狀，然后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、脫水、嗜睡等癥狀，重者可出現(xiàn)昏迷。當(dāng)pH小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入是治療糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病酮癥一種比較簡(jiǎn)單有效的方法。小劑量胰島素療法能抑制糖異生及脂肪和鉀的攝取，且可防止低血糖和低血鉀等并發(fā)癥的發(fā)生。由于以0．1U／kg／h的速度靜脈輸注胰島素，使血胰島素濃度達(dá)85—160U／mL，這恰在生理作用范圍內(nèi)，與正常小兒葡萄糖耐量試驗(yàn)時(shí)達(dá)到的峰值相同，在治療酮癥酸中毒的同時(shí)，使代謝反應(yīng)穩(wěn)定而持續(xù)的進(jìn)行，胰島素受體也充分飽和；加大劑量不會(huì)增大療效，反而會(huì)帶來低血糖等不良后果。酮癥酸中毒患兒要糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，接受補(bǔ)液。首先用生理鹽水20ml／kg·h在1～2h滴入，以后視血鈉濃度、脫水程度改為1／2張，進(jìn)食后停止補(bǔ)液。經(jīng)補(bǔ)液尿量增多及使用胰島索后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。酸中毒時(shí)一般不給補(bǔ)堿性液，僅在pH診斷依據(jù)1985年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均做血糖、血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合力、血電解質(zhì)、尿酮體檢查。經(jīng)治療護(hù)理后，所有患兒尿酮體及尿蛋白陰性，血糖控制穩(wěn)定后出院。九、心跳呼吸驟停：與成人心跳呼吸驟停原因?yàn)槭翌澔驘o脈性室速不同，兒童多為休克、呼吸衰竭、心力衰竭的惡化結(jié)果。2010版CRP方案：1、心肺復(fù)蘇操作程序改為C_A_B即：胸外按壓——開放氣道——人工呼吸。先胸外按壓再通氣，也就是先有效按壓30次后，在開放被救者的氣道，并給予2次有效通氣，按壓和呼吸比例按照3