工傷種植牙申請書申請書一：

尊敬的勞動和社會保障局領(lǐng)導(dǎo)：

在工傷事故發(fā)生后，我深刻體會到身體健康的重要性，以及社會對工傷職工的關(guān)懷與保障。經(jīng)過一段時間的治療和康復(fù)，我的身體狀況逐漸恢復(fù)，但同時也意識到，由于工傷導(dǎo)致的牙齒損傷，不僅影響了我的日常生活和工作能力，更給我?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟(jì)和精神壓力。因此，我特此向貴局提出工傷種植牙的申請，希望能夠通過貴局的幫助，恢復(fù)我的口腔健康，重新獲得正常的生活和工作能力。

一、申請內(nèi)容

我申請工傷種植牙治療，以修復(fù)因工傷事故導(dǎo)致的牙齒缺失問題。根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，工傷職工因工作原因遭受事故傷害，經(jīng)治療和康復(fù)后，若存在永久性殘疾或功能障礙，應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。我的牙齒損傷屬于永久性殘疾，需要進(jìn)行種植牙治療，以恢復(fù)咀嚼功能和美觀效果。

二、申請原因

1.工傷事故的經(jīng)過及牙齒損傷情況

2023年5月10日，我在工作現(xiàn)場進(jìn)行高空作業(yè)時，由于腳手架突然坍塌，導(dǎo)致我從高空墜落，身體多處受傷。經(jīng)過醫(yī)院的緊急救治，我雖然保住了生命，但同時也出現(xiàn)了嚴(yán)重的牙齒損傷。事故發(fā)生時，我咬到一塊鋼筋，導(dǎo)致上頜兩顆牙齒完全斷裂，另一顆牙齒受到嚴(yán)重松動，最終不得不拔除。經(jīng)過多次檢查和專家會診，醫(yī)生確認(rèn)這些牙齒無法修復(fù)，只能通過種植牙的方式進(jìn)行治療。

2.牙齒損傷對生活和工作的影響

牙齒是人體重要的器官之一，不僅關(guān)系到咀嚼功能，還影響著面部美觀和自信心。我的牙齒損傷不僅讓我在飲食上受到極大限制，無法正常咀嚼食物，還導(dǎo)致我的面部外觀出現(xiàn)明顯缺陷，嚴(yán)重影響了我的社交和工作。由于牙齒疼痛和咀嚼困難，我不得不頻繁請假就醫(yī)，導(dǎo)致工作進(jìn)度嚴(yán)重滯后，也影響了我的職業(yè)發(fā)展。

3.種植牙治療的意義及必要性

種植牙是目前修復(fù)牙齒缺失最先進(jìn)、最有效的方法之一，具有不損傷鄰牙、穩(wěn)固性強(qiáng)、美觀效果好等優(yōu)點。通過種植牙治療，我可以恢復(fù)正常的咀嚼功能，提高生活質(zhì)量，同時也能夠增強(qiáng)自信心，更好地融入社會。然而，種植牙的治療費用較高，根據(jù)醫(yī)院的報價，我需要進(jìn)行三顆種植牙的治療，總費用約為人民幣30萬元。由于我的家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，且工傷賠償款項尚未完全到位，我無法承擔(dān)如此高昂的治療費用。因此，我懇請貴局能夠通過工傷保險基金為我提供種植牙治療，幫助我恢復(fù)健康，重新獲得正常的生活和工作能力。

三、決心和要求

1.決心克服困難，積極配合治療

我深知牙齒損傷對我的生活和工作造成了極大的影響，但我始終保持著樂觀的心態(tài)，決心積極配合治療，盡快恢復(fù)健康。我將嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求，按時服藥、定期復(fù)查，確保治療效果。同時，我也將加強(qiáng)自我管理，注意口腔衛(wèi)生，避免因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥。

2.要求貴局提供必要的幫助和支持

我懇請貴局能夠認(rèn)真考慮我的申請，通過工傷保險基金為我提供種植牙治療。我將積極配合貴局的和審核工作，提供所有必要的證明材料，并嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)。希望貴局能夠以我的實際情況為出發(fā)點，給予我必要的幫助和支持，讓我能夠早日恢復(fù)健康，重新融入社會。

3.承諾積極工作，回報社會

在獲得貴局的幫助后，我將倍加珍惜這個機(jī)會，積極配合治療，盡快恢復(fù)健康?？祻?fù)后，我將更加努力地工作，為社會發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。同時，我也將積極參與社會公益活動，幫助其他需要幫助的人，用實際行動回報社會對我的關(guān)愛和支持。

此致

敬禮

申請人：張三

2023年10月26日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：李四

性別：男

出生年月：1985年6月15日

身份證號碼/p>

戶籍地址：北京市朝陽區(qū)建國路88號

現(xiàn)住地址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街10號

聯(lián)系電話/p>

所在單位：北京某建筑工程有限公司

職務(wù)：鋼筋工

參加工作時間：2005年9月1日

受傷時間：2022年8月12日

二、申請事項

本人李四，系北京某建筑工程有限公司鋼筋工，于2022年8月12日在工作過程中因工受傷，經(jīng)治療鑒定為工傷，并已獲得相應(yīng)的工傷認(rèn)定和醫(yī)療費用報銷?，F(xiàn)因工傷導(dǎo)致牙齒嚴(yán)重?fù)p傷，無法通過常規(guī)修復(fù)方式恢復(fù)功能，為保障本人基本生活質(zhì)量和勞動能力，特依據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，鄭重向貴局提出工傷種植牙的申請，請求貴局審核批準(zhǔn)，并從工傷保險基金中支付本人所需的種植牙手術(shù)費用。

三、事實與理由

（一）工傷事故經(jīng)過及傷害情況

2022年8月12日上午9時左右，我在公司承建的朝陽區(qū)某商業(yè)綜合體項目工地進(jìn)行鋼筋綁扎作業(yè)時，由于腳手架上一根用于固定鋼筋的鋼管突然松動脫落，正巧砸中我頭部，并導(dǎo)致我手中的鋼筋掉落，劃傷了我的右上頜及左下頜部位。事故發(fā)生后，我立即被工友送往工地附近的北京市急救中心進(jìn)行搶救。在急診室，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)我頭部有輕微腦震蕩癥狀，頭皮有多處裂傷，右上頜兩顆門牙完全斷裂，左下頜一顆臼齒被砸裂，另一顆前臼齒受到嚴(yán)重松動。經(jīng)過初步清創(chuàng)和縫合處理后，我被轉(zhuǎn)入北京市口腔醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。

在北京市口腔醫(yī)院，經(jīng)過口腔科專家的多次會診，醫(yī)生明確診斷我的右上頜兩顆門牙因傷勢過重?zé)o法進(jìn)行根管治療和烤瓷冠修復(fù)，必須進(jìn)行拔除并種植；左下頜受損的兩顆牙齒也因牙槽骨嚴(yán)重吸收，無法進(jìn)行常規(guī)修復(fù)，只能通過種植牙技術(shù)進(jìn)行重建。醫(yī)院出具的診斷證明書和治療方案建議書中詳細(xì)記載了我的牙齒損傷情況及治療方案，并指出若不進(jìn)行種植牙治療，我的咀嚼功能將嚴(yán)重受損，且面部美觀也將受到永久性影響。

（二）牙齒損傷對生活工作的影響

自受傷以來，我的牙齒問題不僅給我?guī)砹司薮蟮纳眢w痛苦，更嚴(yán)重影響了我的日常生活和工作能力。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.飲食困難，營養(yǎng)不良。由于右上頜兩顆門牙缺失，左下頜兩顆牙齒嚴(yán)重松動，我無法咀嚼較硬的食物，只能依賴軟食，導(dǎo)致我的營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，體重明顯下降，體質(zhì)每況愈下。這種飲食狀態(tài)不僅影響了我的身體健康，也使我無法正常參與工作，多次不得不請病假就醫(yī)。

2.語言障礙，交流困難。牙齒不僅關(guān)乎咀嚼，還對發(fā)音起著至關(guān)重要的作用。由于牙齒損傷，我的發(fā)音變得含糊不清，尤其是在說某些輔音時，明顯感到困難。這不僅給我的人際交往帶來了障礙，也影響了我的工作交流，多次在工地會議上因口齒不清而造成誤解。

3.面部美觀受損，心理壓力巨大。牙齒是面部的重要組成部分，排列整齊的牙齒能夠給人以良好的第一印象。我的牙齒損傷導(dǎo)致我的面部外觀出現(xiàn)明顯缺陷，右上頜出現(xiàn)較大豁口，左下頜牙齒歪斜，嚴(yán)重影響了我的自信心。在同事和工友面前，我常常感到自卑和尷尬，這種心理壓力使我情緒低落，甚至出現(xiàn)了輕微的抑郁癥狀。

4.工作能力下降，收入減少。由于牙齒損傷嚴(yán)重影響了我的咀嚼功能和工作交流能力，我的工作效率明顯下降，無法勝任一些需要較強(qiáng)勞動強(qiáng)度的崗位。公司也因此多次找我談話，暗示我可能需要調(diào)整工作崗位或降低工作強(qiáng)度。雖然我仍然堅持在相對輕松的崗位工作，但我的月收入較受傷前下降了約30%，這對于一個家庭的主要經(jīng)濟(jì)支柱來說，無疑是雪上加霜。

（三）申請種植牙的必要性和緊迫性

根據(jù)北京市口腔醫(yī)院提供的治療方案，我需要進(jìn)行四顆種植牙手術(shù)，包括右上頜兩顆種植牙和左下頜兩顆種植牙。種植牙是目前修復(fù)牙齒缺失最理想的方法之一，具有不損傷鄰牙、穩(wěn)固性強(qiáng)、美觀效果好、咀嚼功能恢復(fù)徹底等優(yōu)點。通過種植牙治療，我可以徹底解決牙齒損傷帶來的各種問題，恢復(fù)正常的咀嚼功能，提高生活質(zhì)量，同時也能夠重建面部美觀，增強(qiáng)自信心，更好地融入社會。

然而，種植牙的治療費用較高。根據(jù)北京市口腔醫(yī)院出具的報價單，我所需的四顆種植牙手術(shù)總費用約為人民幣35萬元，其中包括種植體、基臺、牙冠等材料費用以及手術(shù)費、麻醉費、檢查費等。由于我的工傷保險待遇目前僅覆蓋了工傷事故發(fā)生后的基本醫(yī)療費用，對于種植牙這樣高價值的修復(fù)項目，工傷保險基金并未直接覆蓋。我的家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，父母已年邁，需要贍養(yǎng)，妻子尚未工作，家庭月收入僅約8000元，若要自行承擔(dān)如此高昂的治療費用，幾乎是不可能的。盡管我已經(jīng)向公司提出了申請，但公司以工傷保險基金支付范圍有限為由，表示無法提供幫助。在這種情況下，我只有向貴局提出工傷種植牙申請，希望貴局能夠體恤我的困難，從工傷保險基金中支付我所需的種植牙手術(shù)費用，幫助我恢復(fù)健康，重新獲得正常的生活和工作能力。

（四）相關(guān)證據(jù)材料

為支持我的申請，我已準(zhǔn)備以下相關(guān)證據(jù)材料：

1.工傷認(rèn)定決定書，證明我的受傷屬于工傷；

2.北京市急救中心及北京市口腔醫(yī)院的入院記錄、診斷證明書、治療方案建議書等，證明我的牙齒損傷情況及治療方案；

3.北京市口腔醫(yī)院出具的種植牙費用報價單，證明種植牙手術(shù)的費用；

4.我本人在工作單位的工資發(fā)放記錄、個人所得稅繳納證明等，證明我的收入情況及家庭經(jīng)濟(jì)狀況；

5.我本人的身份證、戶口本等身份證明材料。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：李四

（單位蓋章）

2023年9月15日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的市勞動能力鑒定委員會及工傷保險基金管理部門領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人王五，身份證號碼系北京市某裝飾工程公司木工，自2008年3月加入公司至今。于2021年11月8日在公司承接的朝陽區(qū)某寫字樓內(nèi)墻裝飾作業(yè)過程中不幸遭遇工傷事故，經(jīng)治療和康復(fù)，雖生命無虞，但留下永久性牙齒損傷，嚴(yán)重影響日常生活、工作能力及身心健康。根據(jù)《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定及本人實際情況，現(xiàn)鄭重向貴委員會及相關(guān)部門提出工傷種植牙申請，懇請審核批準(zhǔn)，由工傷保險基金支付本人所需的全部種植牙手術(shù)費用，以恢復(fù)我基本功能，重拾正常生活。

（二）申請理由

1.工傷事故經(jīng)過及牙齒損傷具體情況

2021年11月8日上午9時許，我在朝陽區(qū)某寫字樓施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)內(nèi)墻石膏板安裝及收口工作。當(dāng)日，我正使用電動曲線鋸切割一塊長寬各約1.2米的石膏板，準(zhǔn)備將其固定于墻體轉(zhuǎn)角處。由于當(dāng)時施工環(huán)境較為狹窄，光線不足，且墻體轉(zhuǎn)角處已有其他工友安裝的石膏板，預(yù)留的操作空間極為有限。我手持曲線鋸進(jìn)行切割操作時，因用力過猛，加之曲線鋸?fù)蝗话l(fā)生故障卡頓，導(dǎo)致切割軌跡偏離，鋸齒瞬間劃過我的右上頜門牙外側(cè)及左下頜第二前臼齒根部。事故發(fā)生后，我立即停止操作，感到牙齒劇烈疼痛，并有血絲從口腔內(nèi)流出。同組工友發(fā)現(xiàn)情況后，迅速關(guān)閉電源，并立即撥打急救電話，同時對我進(jìn)行初步的口腔簡單處理。約20分鐘后，急救中心醫(yī)護(hù)人員將我送往北京市口腔醫(yī)院急診科。

在北京市口腔醫(yī)院急診科，醫(yī)生對我進(jìn)行了緊急檢查。檢查結(jié)果顯示：右上頜中切牙和側(cè)切牙完全斷裂，牙根斷裂，無法進(jìn)行根管治療和再植；左下頜第二前臼齒牙根縱裂，牙槽骨吸收嚴(yán)重，無法進(jìn)行保牙治療。經(jīng)口腔頜面外科專家團(tuán)隊會診，結(jié)合我的口腔CT影像學(xué)檢查結(jié)果，專家們一致認(rèn)為：上述兩顆牙齒損傷嚴(yán)重，無法通過傳統(tǒng)補(bǔ)牙、拔牙或鑲牙等方式修復(fù)；若不進(jìn)行種植牙手術(shù)，我的咀嚼功能將受到永久性影響，且面部美觀將嚴(yán)重受損。同時，專家團(tuán)隊也指出，由于我長期從事木工工作，經(jīng)常需要接觸木材、油漆、膠水等物質(zhì)，口腔衛(wèi)生狀況容易受到不利影響，牙槽骨條件相對較差，進(jìn)行種植牙手術(shù)存在一定難度，但只要手術(shù)方案得當(dāng)，術(shù)后護(hù)理良好，種植牙的成功率及效果是可以預(yù)期的。醫(yī)院出具了詳細(xì)的《工傷事故醫(yī)療鑒定意見書》和《種植牙治療方案建議書》，明確記載了我的牙齒損傷情況、治療方案及手術(shù)必要性。

2.牙齒損傷對生活、工作及心理造成的嚴(yán)重影響

（1）咀嚼功能嚴(yán)重受損，營養(yǎng)攝入不足。由于右上頜兩顆門牙缺失，左下頜一顆重要咀嚼牙嚴(yán)重受損，我無法進(jìn)行正常咀嚼，只能進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，導(dǎo)致我的營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不均衡，體重下降約8公斤，體質(zhì)明顯下降。這種飲食狀態(tài)不僅影響了我的身體健康，也使我無法承擔(dān)重體力勞動，多次在工作期間感到體力不支，不得不頻繁休息。同時，長期依賴軟食也導(dǎo)致我消化功能紊亂，胃部經(jīng)常不適。

（2）工作能力大幅下降，收入銳減。我從事木工工作已有十余年，一直以來都是公司里技術(shù)較好、干活較猛的員工，經(jīng)常能夠獲得額外的加班費和獎金。然而，事故發(fā)生后，我的牙齒狀況嚴(yán)重影響了我的工作能力。在進(jìn)行木工操作時，我需要頻繁使用牙齒咬合木條、固定螺絲等，但由于牙齒缺失和疼痛，我無法正常完成這些動作，工作效率大幅下降。此外，由于疼痛和不適，我經(jīng)常需要請假休息，據(jù)公司記錄，事故發(fā)生后我請假次數(shù)增加了約50%，月均工作時間不足22天。收入銳減給我和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，原本用于孩子教育的資金和父母的贍養(yǎng)費用都受到了影響。

（3）面部美觀嚴(yán)重受損，自信心受挫。牙齒不僅是重要的功能器官，也是面部美觀的重要組成部分。我的牙齒損傷導(dǎo)致我的右上頜出現(xiàn)明顯豁口，左下頜牙齒歪斜，且牙槽骨萎縮，導(dǎo)致面部輪廓出現(xiàn)不對稱，嚴(yán)重影響了我的形象。在同事和工友面前，我常常感到自卑和尷尬，不敢大聲說話，不敢微笑，甚至不敢正眼看人。這種心理狀態(tài)嚴(yán)重影響了我的社交和工作積極性，使我變得沉默寡言，情緒低落，甚至出現(xiàn)了輕微的社交恐懼癥狀。我意識到，我的牙齒問題不僅給我?guī)砹松眢w上的痛苦，更給我?guī)砹司薮蟮男睦碡?fù)擔(dān)。

（4）長期治療費用負(fù)擔(dān)沉重，家庭經(jīng)濟(jì)困難。自事故發(fā)生以來，我先后在北京市口腔醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受了多次檢查、治療和康復(fù)。除了基礎(chǔ)的醫(yī)療費用外，我還需要進(jìn)行長期的物理治療和心理咨詢，以幫助我恢復(fù)身體機(jī)能和調(diào)整心理狀態(tài)。根據(jù)醫(yī)院出具的發(fā)票和結(jié)算單，我已花費的醫(yī)療費用（包括手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、住院費等）已超過10萬元。然而，這些治療僅僅是解決了我的部分問題，種植牙手術(shù)才是根本性的解決方案。根據(jù)北京市口腔醫(yī)院出具的種植牙費用報價單，我需要進(jìn)行四顆種植牙手術(shù)，總費用約為人民幣40萬元。這對于我這樣一個普通的工薪家庭來說，無疑是一筆天文數(shù)字。我的家庭經(jīng)濟(jì)條件本就一般，父母已年邁，需要贍養(yǎng)，妻子尚未工作，家庭月收入僅約7000元，若要自行承擔(dān)如此高昂的治療費用，幾乎是不可能的。盡管我已經(jīng)向公司申請了工傷補(bǔ)助，但公司表示由于政策限制和資金問題，只能提供有限的支持，遠(yuǎn)不足以覆蓋種植牙的費用。在這種情況下，我只有向貴委員會及相關(guān)部門提出工傷種植牙申請，希望貴部門能夠體恤我的困難，從工傷保險基金中支付我所需的種植牙手術(shù)費用，幫助我恢復(fù)健康，重新獲得正常的生活和工作能力。

3.種植牙治療的必要性和緊迫性

根據(jù)北京市口腔醫(yī)院提供的《種植牙治療方案建議書》，我需要進(jìn)行以下治療：

（1）右上頜種植牙：拔除右上頜兩顆完全斷裂的門牙，植入四顆種植體，安裝基臺和牙冠，重建美觀和咀嚼功能。

（2）左下頜種植牙：拔除左下頜受損的第二前臼齒，根據(jù)牙槽骨情況可能需要進(jìn)行骨增量手術(shù)，植入一顆種植體，安裝基臺和牙冠，重建咀嚼功能。

種植牙是目前修復(fù)牙齒缺失最理想的方法之一，具有以下優(yōu)點：

*不損傷鄰牙：種植牙不需要像傳統(tǒng)鑲牙那樣磨損鄰牙，對口腔的損傷最小。

*固定性強(qiáng)：種植牙植入牙槽骨后，能夠與骨緊密結(jié)合，形成牢固的連接，咀嚼功能接近天然牙。

*美觀效果好：種植牙牙冠可以根據(jù)個人情況定制，顏色、形狀、大小都與天然牙非常接近，能夠完美恢復(fù)面部美觀。

*咀嚼功能恢復(fù)徹底：種植牙能夠恢復(fù)正常的咀嚼功能，使我能夠重新品嘗各種美食，提高生活質(zhì)量。

通過種植牙治療，我可以徹底解決牙