醫(yī)院醫(yī)保知識(shí)及政策培訓(xùn)課件匯報(bào)人：XX目錄01醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)02醫(yī)保政策概述03醫(yī)保支付方式04醫(yī)保報(bào)銷流程05醫(yī)保違規(guī)行為及處罰06醫(yī)保信息化管理醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)01醫(yī)保的定義和作用減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障健康權(quán)益醫(yī)保作用醫(yī)療保險(xiǎn)，保障就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)保定義醫(yī)保的覆蓋范圍覆蓋門診、門特、住院等門診住院項(xiàng)目包括精神類疾病、高血壓等慢性病特殊疾病保障參保人員的權(quán)利與義務(wù)享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保權(quán)利按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，遵守醫(yī)保規(guī)定。參保義務(wù)醫(yī)保政策概述02醫(yī)保政策的演變01計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期實(shí)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療，城鄉(xiāng)二元差異明顯。02過渡發(fā)展時(shí)期醫(yī)保體系初步形成，逐步整合多種醫(yī)保制度。當(dāng)前醫(yī)保政策要點(diǎn)非戶籍人員參保放寬，高校生、新業(yè)態(tài)勞動(dòng)者等受益。參保范圍擴(kuò)大連續(xù)參保滿4年，大病保險(xiǎn)支付限額逐年提升。連續(xù)參保激勵(lì)政策調(diào)整與影響分析廈門醫(yī)保放寬戶籍，擴(kuò)大參保范圍，提升醫(yī)保覆蓋率。放寬參保限制優(yōu)化醫(yī)保待遇，如學(xué)子保障加強(qiáng)，減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。待遇優(yōu)化傾斜醫(yī)保支付方式03按病種付費(fèi)01定義與特點(diǎn)打包付費(fèi)控成本02動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制每兩年調(diào)整一次03特例單議機(jī)制支持復(fù)雜重癥診療按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按醫(yī)療服務(wù)的具體項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，如檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。逐項(xiàng)計(jì)費(fèi)患者接受服務(wù)后，醫(yī)保直接按項(xiàng)目支付費(fèi)用給患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。直接補(bǔ)償按人頭付費(fèi)固定費(fèi)用支付按人頭為每位患者設(shè)定固定費(fèi)用，醫(yī)院需在此限額內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)。激勵(lì)成本控制鼓勵(lì)醫(yī)院通過優(yōu)化管理和提高效率，控制成本，增加經(jīng)營效益。醫(yī)保報(bào)銷流程04報(bào)銷條件與范圍醫(yī)保未斷繳，且在正常享受待遇期內(nèi)。正常參保期內(nèi)符合醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。醫(yī)保三大目錄報(bào)銷所需材料身份證、醫(yī)?？ㄔ矸葑C醫(yī)保卡診斷證明、病歷資料診斷證明病歷費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)發(fā)票費(fèi)用明細(xì)發(fā)票報(bào)銷流程詳解0201就醫(yī)結(jié)算時(shí)直接報(bào)銷門診報(bào)銷住院報(bào)銷備案后直接結(jié)算異地就醫(yī)出院時(shí)結(jié)算報(bào)銷03醫(yī)保違規(guī)行為及處罰05常見違規(guī)行為偽造、變?cè)灬t(yī)學(xué)文書等資料騙取醫(yī)?；稹卧炀歪t(yī)資料使用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購藥或轉(zhuǎn)賣藥品獲利。冒用他人醫(yī)保處罰措施與案例01責(zé)令退回罰款違規(guī)者需退回醫(yī)?；饟p失，并處騙取金額2-5倍罰款。02暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情節(jié)嚴(yán)重者，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至1年。03實(shí)際案例分析如藥店虛假購藥，被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并拒付違規(guī)基金。防范與合規(guī)建議建立智能醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用。智能管理體系遵守醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合規(guī)收費(fèi)。嚴(yán)格醫(yī)保協(xié)議醫(yī)保信息化管理06信息化在醫(yī)保中的作用通過信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化。提升服務(wù)效率利用大數(shù)據(jù)，智能監(jiān)控醫(yī)?；鹗褂?，打擊欺詐騙保行為。加強(qiáng)基金監(jiān)管醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能費(fèi)用結(jié)算功能支持醫(yī)院、藥店申報(bào)審核與支付，簡化結(jié)算流程。參保管理功能管理參保單位及個(gè)人動(dòng)態(tài)信息，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。0102信息系統(tǒng)的安全與維護(hù)采用加密