第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)眼科病案管理，確保病案質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合眼科臨床實(shí)際，制定本制度。第二條本制度適用于眼科病案的管理工作，包括病案的采集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、查詢、利用和保密等各個(gè)環(huán)節(jié)。第三條眼科病案管理應(yīng)遵循以下原則：（一）真實(shí)性：病案內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者的真實(shí)病情和診療過(guò)程；（二）完整性：病案應(yīng)包含患者的基本信息、病史、檢查、診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療信息；（三）規(guī)范性：病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；（四）保密性：病案內(nèi)容涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密；（五）連續(xù)性：病案記錄應(yīng)連續(xù)、完整，不得中斷或遺漏。第二章病案采集第四條眼科病案采集應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等；（二）主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀或體征；（三）現(xiàn)病史：患者發(fā)病以來(lái)的病情變化、治療經(jīng)過(guò)等；（四）既往史：患者既往的疾病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等；（五）家族史：患者家族成員的疾病史；（六）體格檢查：眼部檢查、全身檢查等；（七）輔助檢查：視力、眼壓、眼底檢查、驗(yàn)光等；（八）診斷：根據(jù)病史、體征、檢查結(jié)果，明確診斷；（九）治療：治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄等；（十）護(hù)理：護(hù)理措施、病情觀察等。第五條病案采集應(yīng)由眼科醫(yī)師或護(hù)士負(fù)責(zé)，確保采集內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。第三章病案整理第六條病案整理應(yīng)遵循以下要求：（一）按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行整理，確保病案內(nèi)容的規(guī)范性和準(zhǔn)確性；（二）對(duì)病案進(jìn)行分類、編號(hào)，便于查詢和管理；（三）對(duì)病案進(jìn)行校對(duì)，確保病案內(nèi)容的完整性和一致性；（四）對(duì)病案進(jìn)行歸檔，按照時(shí)間順序排列，便于查閱。第四章病案歸檔第七條病案歸檔應(yīng)按照以下規(guī)定執(zhí)行：（一）病案歸檔前，應(yīng)由眼科醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行審核，確保病案內(nèi)容的真實(shí)性和完整性；（二）病案歸檔時(shí)，應(yīng)按照病案編號(hào)順序排列，便于查閱；（三）病案歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行整理和檢查，確保病案的安全和完整。第五章病案存儲(chǔ)第八條病案存儲(chǔ)應(yīng)遵循以下要求：（一）病案存儲(chǔ)應(yīng)選擇安全、干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲(chóng)、防鼠的環(huán)境；（二）病案存儲(chǔ)應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式，確保病案的安全和方便查詢；（三）紙質(zhì)病案應(yīng)按照病案編號(hào)順序排列，并定期進(jìn)行整理和檢查；（四）電子病案應(yīng)采用專業(yè)的病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的安全和完整。第六章病案查詢第九條病案查詢應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）病案查詢應(yīng)由眼科醫(yī)師或護(hù)士負(fù)責(zé)，確保查詢內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；（二）病案查詢應(yīng)按照病案編號(hào)、患者姓名、就診日期等進(jìn)行查詢；（三）病案查詢結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄，便于查閱和追溯。第七章病案利用第十條病案利用應(yīng)遵循以下原則：（一）病案利用應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途；（二）病案利用應(yīng)尊重患者隱私，未經(jīng)患者同意，不得泄露病案內(nèi)容；（三）病案利用應(yīng)確保病案的安全和完整。第八章病案保密第十一條病案保密應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）病案內(nèi)容涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密；（二）病案管理人員應(yīng)遵守保密規(guī)定，不得泄露病案內(nèi)容；（三）病案查詢、利用等環(huán)節(jié)，應(yīng)采取必要措施，確保病案內(nèi)容的安全。第九章附則第十二條本制度由眼科病案管理小組負(fù)責(zé)解釋。第十三條本制度自發(fā)布之日起施行。第十四條本制度未盡事宜，按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第十五條本制度如與國(guó)家法律法規(guī)相抵觸，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)眼科病案管理，確保病案資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性，提高病案管理水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院眼科所有病案的管理工作。第三條眼科病案管理應(yīng)遵循以下原則：1.實(shí)事求是，客觀公正；2.分類科學(xué)，便于檢索；3.安全可靠，確保保密；4.規(guī)范操作，持續(xù)改進(jìn)。第二章病案收集與登記第四條病案收集1.住院病案：住院患者出院后，由病房護(hù)士將病案送至眼科病案室；2.門診病案：門診患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)生將病案送至眼科病案室；3.手術(shù)病案：手術(shù)結(jié)束后，由手術(shù)室將病案送至眼科病案室。第五條病案登記1.病案室工作人員在收到病案后，應(yīng)立即進(jìn)行登記，包括病案名稱、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、就診日期、診斷、手術(shù)日期等；2.登記信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，不得隨意涂改；3.登記完成后，病案室工作人員應(yīng)在病案封面注明登記日期。第三章病案整理與歸檔第六條病案整理1.病案室工作人員對(duì)收集到的病案進(jìn)行整理，包括核對(duì)病案內(nèi)容、分類、編目、裝訂等；2.整理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)病案內(nèi)容缺失、字跡不清等情況，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系，補(bǔ)齊或修正；3.整理后的病案應(yīng)整齊、美觀、便于查閱。第七條病案歸檔1.病案整理完成后，按年度、科室、病案類型進(jìn)行分類歸檔；2.歸檔前，應(yīng)檢查病案完整性，確保無(wú)缺失、破損等情況；3.歸檔后的病案，應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。第四章病案查詢與借閱第八條病案查詢1.病案查詢者應(yīng)提供查詢理由、查詢范圍等信息；2.病案室工作人員根據(jù)查詢者提供的信息，進(jìn)行查詢，并提供查詢結(jié)果；3.查詢過(guò)程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。第九條病案借閱1.病案借閱者應(yīng)提供借閱理由、借閱期限等信息；2.病案室工作人員根據(jù)借閱者提供的信息，辦理借閱手續(xù)；3.借閱病案時(shí)，應(yīng)確保病案完好無(wú)損，不得擅自涂改、撕毀；4.借閱期限一般為1周，如有特殊需要，可適當(dāng)延長(zhǎng)。第五章病案保管與保密第十條病案保管1.病案室應(yīng)配備專用病案柜，存放病案；2.病案柜應(yīng)加鎖，定期檢查，確保病案安全；3.病案室工作人員應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行清理、消毒，保持病案室環(huán)境整潔。第十一條病案保密1.病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家保密法律法規(guī)，不得泄露患者隱私；2.病案查詢、借閱過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得向無(wú)關(guān)人員透露患者信息；3.病案室工作人員應(yīng)定期對(duì)病案保密工作進(jìn)行自查，確保病案保密工作落到實(shí)處。第六章病案信息化管理第十二條病案信息化建設(shè)1.本醫(yī)院應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)眼科病案信息化管理，提高病案管理水平；2.病案信息化建設(shè)應(yīng)遵循以下原則：a.系統(tǒng)功能完善，滿足眼科病案管理需求；b.系統(tǒng)安全可靠，確保病案數(shù)據(jù)安全；c.系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，便于工作人員使用。第十三條病案信息化應(yīng)用1.病案信息化系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)病案收集、登記、整理、歸檔、查詢、借閱等環(huán)節(jié)的信息化管理；2.病案信息化系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、統(tǒng)計(jì)等功能；3.病案信息化系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)、升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。第七章獎(jiǎng)勵(lì)與處罰第十四條對(duì)在眼科病案管理工作中表現(xiàn)突出的個(gè)人或集體，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十五條對(duì)違反本制度，造成病案資料缺失、損壞、泄露等行為的個(gè)人或集體，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。第八章附則第十六條本制度由眼科病案室負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)眼科病案管理，確保病案資料的真實(shí)性、完整性和安全性，提高眼科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)范》等法律法規(guī)，結(jié)合眼科臨床實(shí)際，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科病案的管理工作。第三條眼科病案管理應(yīng)遵循以下原則：（一）依法管理，規(guī)范操作；（二）真實(shí)記錄，客觀反映；（三）保密安全，確保隱私；（四）持續(xù)改進(jìn)，提高質(zhì)量。第二章病案收集與登記第四條眼科病案收集范圍：（一）門診病歷；（二）住院病歷；（三）手術(shù)記錄；（四）檢查報(bào)告；（五）治療記錄；（六）會(huì)診記錄；（七）出院記錄；（八）其他相關(guān)資料。第五條病案收集要求：（一）病案收集應(yīng)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；（二）病案收集過(guò)程中，應(yīng)確保病案資料的真實(shí)性和完整性；（三）病案收集后，應(yīng)及時(shí)登記，建立病案檔案。第六條病案登記要求：（一）登記內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、診斷、治療、手術(shù)等信息；（二）登記應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、清晰；（三）登記后，應(yīng)及時(shí)歸檔。第三章病案整理與歸檔第七條病案整理要求：（一）病案整理應(yīng)按照病案管理規(guī)范進(jìn)行；（二）病案整理應(yīng)確保病案資料的完整性和準(zhǔn)確性；（三）病案整理應(yīng)遵循保密原則，保護(hù)患者隱私。第八條病案歸檔要求：（一）病案歸檔應(yīng)按照歸檔時(shí)間順序排列；（二）病案歸檔應(yīng)確保病案資料的完整性和安全性；（三）病案歸檔后，應(yīng)定期檢查，確保病案資料完好。第四章病案查閱與利用第九條病案查閱原則：（一）病案查閱應(yīng)遵循保密原則，保護(hù)患者隱私；（二）病案查閱應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性原則；（三）病案查閱應(yīng)遵循及時(shí)性原則。第十條病案查閱程序：（一）查閱人提出查閱申請(qǐng)；（二）病案管理人員審核查閱申請(qǐng)；（三）病案管理人員提供病案查閱服務(wù)；（四）查閱人查閱病案；（五）查閱結(jié)束后，病案管理人員收回病案。第十一條病案利用要求：（一）病案利用應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性原則；（二）病案利用應(yīng)遵循保密原則，保護(hù)患者隱私；（三）病案利用應(yīng)遵循及時(shí)性原則。第五章病案安全與保密第十二條病案安全要求：（一）病案管理人員應(yīng)妥善保管病案，防止病案丟失、損壞、泄露；（二）病案管理人員應(yīng)定期檢查病案，確保病案資料完好；（三）病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)病案庫(kù)房安全管理，確保病案安全。第十三條病案保密要求：（一）病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私；（二）病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)病案查閱管理，防止病案泄露；（三）病案管理人員應(yīng)定期對(duì)病案保密情況進(jìn)行檢查，確保病案保密。第六章病案質(zhì)量監(jiān)控第十四條病案質(zhì)量監(jiān)控原則：（一）病案質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性原則；（二）病案質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)遵循持續(xù)改進(jìn)原則；（三）病案質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)遵循保密原則。第十五條病案質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容：（一）病案收集、整理、歸檔、查閱、利用等環(huán)節(jié)的規(guī)范性；（二）病案資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性；（三）病案保密措施的落實(shí)情況。第十六條病案質(zhì)量監(jiān)控方法：（一）定期檢查病案資料；（二）對(duì)病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)；（三