寧波市臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬題及答案(2025年)一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡要病史：男性，45歲，反復上腹痛2個月，加重3天。要求：根據主訴，圍繞患者的現病史、相關既往史、個人史等進行詳細詢問，擬出問診內容。答案要點：1.現病史（1）誘因與起?。喊l(fā)病前是否有飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動、服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等誘因？腹痛首次發(fā)作的具體時間、緩急程度（突發(fā)或漸發(fā)）？（2）腹痛特征：疼痛部位（劍突下/左上腹）、性質（隱痛/脹痛/燒灼樣痛）、持續(xù)時間（陣發(fā)性/持續(xù)性）、放射部位（是否向背部放射）？與進餐的關系（餐前痛/餐后痛，夜間是否痛醒）？加重或緩解因素（進食/抑酸藥是否緩解）？（3）伴隨癥狀：是否有反酸、燒心、惡心、嘔吐（嘔吐物性質，如咖啡渣樣物）、食欲減退？是否有黑便或嘔血（提示上消化道出血）？是否有發(fā)熱、黃疸（排除肝膽疾病）？（4）診療經過：發(fā)病以來是否就診？做過哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、腹部超聲）？結果如何？用過何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？（5）一般情況：發(fā)病以來體重是否下降（提示惡性病變可能）？睡眠、精神狀態(tài)是否受影響？2.相關既往史（1）消化系統(tǒng)疾病史：是否有胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性胃炎病史？是否有肝炎、膽囊炎病史？（2）手術史：腹部手術史（如胃大部切除術）是否相關？（3）用藥史：長期服用激素、抗凝藥等是否增加潰瘍風險？3.個人史（1）飲食及生活習慣：是否長期吸煙、飲酒（量及頻率）？是否常食腌制、燒烤食物？（2）職業(yè)與壓力：工作是否緊張？是否有長期精神壓力？（二）病例分析病歷摘要：女性，32歲，轉移性右下腹痛18小時，伴發(fā)熱、惡心?，F病史：患者18小時前無明顯誘因出現上腹部脹痛，4小時后轉移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇，無放射。伴發(fā)熱（體溫38.5℃）、惡心（未嘔吐），無腹瀉、尿頻、尿急。既往體健，月經規(guī)律（末次月經10天前），無藥物過敏史。查體：T38.7℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。急性病容，心肺未見異常。腹平軟，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），肝脾肋下未及，腸鳴音3次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N89%；尿常規(guī)：未見異常；腹部超聲：右下腹探及一3.2cm×2.0cm管狀低回聲結構，邊界欠清，周圍見少量液性暗區(qū)。要求：根據以上資料，回答診斷、診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。答案要點：1.診斷：急性化膿性闌尾炎（可能合并局限性腹膜炎）2.診斷依據（1）病史：轉移性右下腹痛典型表現（上腹痛→右下腹），伴發(fā)熱、惡心。（2）體征：右下腹麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），符合闌尾炎進展至化膿階段的表現。（3）實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞比例升高（提示細菌感染）。（4）超聲：右下腹管狀低回聲（腫脹的闌尾），周圍液性暗區(qū)（炎性滲出），支持化膿性闌尾炎診斷。3.鑒別診斷（1）右側輸尿管結石：多為絞痛，向會陰部放射，尿常規(guī)可見紅細胞，超聲或CT可見結石影（本例尿常規(guī)正常，不支持）。（2）急性胃腸炎：多有不潔飲食史，以臍周痛、腹瀉為主，無固定壓痛點（本例腹痛固定于右下腹，無腹瀉）。（3）右側輸卵管妊娠破裂：有停經史，腹痛突發(fā)劇烈，伴陰道出血，血hCG升高（患者月經正常，末次月經10天前，不支持）。（4）急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常有上呼吸道感染史，腹痛范圍廣，壓痛不固定（本例為成人，壓痛固定于麥氏點）。4.進一步檢查（1）腹部CT：更清晰顯示闌尾形態(tài)、周圍滲出及是否合并闌尾周圍膿腫。（2）血C反應蛋白（CRP）：評估炎癥嚴重程度。（3）婦科超聲：排除右側卵巢囊腫蒂扭轉或盆腔炎（女性患者需常規(guī)排查婦科疾?。?。5.治療原則（1）手術治療：首選腹腔鏡闌尾切除術（創(chuàng)傷小、恢復快），若術中見闌尾周圍膿腫形成，視情況行膿腫引流或一期切除。（2）抗感染治療：術前、術后予廣譜抗生素（如頭孢曲松聯合甲硝唑）覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌。（3）支持治療：補液維持水、電解質平衡，對癥退熱（如物理降溫或對乙酰氨基酚）。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查：肺部聽診（考官指定考生在被檢查者身上操作）要求：敘述并演示肺部聽診的操作步驟、注意事項及正常與異常呼吸音的判讀。答案要點：1.操作前準備（1）環(huán)境：溫暖、安靜，避免噪音干擾。（2）被檢查者：取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部，囑其微張口做均勻呼吸（必要時深呼吸配合）。（3）檢查者：戴聽診器（確認耳件方向正確，管道無堵塞），手溫暖。2.操作步驟（1）聽診順序：由肺尖開始，自上而下，左右對稱對比（前胸部→側胸部→背部）。（2）具體部位：-前胸部：鎖骨中線上（第2肋間）、腋前線上（第4、5肋間）；-側胸部：腋中線上（第5、6肋間）；-背部：肩胛間區(qū)（第3、4胸椎水平）、肩胛下區(qū)（第7、8肋間）。（3）每個部位聽診1～2個呼吸周期，注意比較兩側對稱部位的呼吸音性質、強度及是否有附加音（如啰音、胸膜摩擦音）。3.正常呼吸音判讀（1）肺泡呼吸音：分布于大部分肺野（除支氣管呼吸音區(qū)域），聲音柔和、吹風樣，吸氣相長于呼氣相。（2）支氣管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近，聲音粗糙、響亮，呼氣相長于吸氣相。（3）支氣管肺泡呼吸音：分布于胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平，吸氣相與呼氣相時間大致相等，強度介于前兩者之間。4.異常呼吸音舉例（1）肺泡呼吸音減弱：見于氣胸、胸腔積液（肺組織被壓縮）、慢性阻塞性肺疾?。獾雷枞＃?）支氣管呼吸音（異常）：在正常肺泡呼吸音區(qū)域聞及，提示肺實變（如大葉性肺炎）。（3）濕啰音（水泡音）：吸氣末明顯，提示肺泡或支氣管內有液體（如肺炎、肺水腫）；干啰音（哮鳴音）：呼氣時明顯，提示氣道痙攣或狹窄（如支氣管哮喘）。5.注意事項（1）聽診器胸件需緊密貼附皮膚，避免與衣物摩擦產生偽音。（2）被檢查者呼吸過淺時，需囑其加深呼吸，但避免過度換氣導致頭暈。（3）若聞及異常音，需反復對比雙側，排除技術性誤差。（二）基本操作：清潔傷口的清創(chuàng)縫合（假設患者為左前臂切割傷，傷口長3cm，深達皮下，邊緣整齊，無明顯污染）要求：敘述并演示清創(chuàng)縫合的操作步驟及注意事項。答案要點：1.操作前準備（1）人員：術者戴無菌手套，助手協(xié)助固定肢體。（2）物品：無菌治療盤（含碘伏、生理鹽水、無菌紗布、棉球）、縫合包（手術刀、鑷子、持針器、縫合針、縫線）、2%利多卡因、注射器、無菌敷貼。（3）患者：評估生命體征（如血壓、心率），確認無禁忌證（如嚴重凝血功能障礙）；向患者解釋操作，取得配合。2.操作步驟（1）傷口評估：觀察傷口長度、深度、邊緣是否整齊，檢查有無活動性出血、異物殘留（本例無明顯污染，無需擴大清創(chuàng)）。（2）麻醉：2%利多卡因行局部浸潤麻醉（沿傷口邊緣進針，回抽無血后注射，形成皮丘，逐層浸潤至皮下）。（3）清創(chuàng)：-消毒：以傷口為中心，用碘伏由內向外環(huán)形消毒2～3遍（范圍距傷口5～10cm），鋪無菌洞巾。-清洗：用生理鹽水沖洗傷口（50～100ml），去除表面血跡及少量碎屑（本例無明顯污染，無需強力沖洗）。-修剪：用無齒鑷輕提傷口邊緣，以手術刀修剪不整齊的皮膚邊緣（僅去除0.5mm左右失活組織，避免過度修剪）。（4）縫合：-進針：持針器夾持縫合針中后1/3處，針體與皮膚呈90°，從傷口一側真皮層進針（距邊緣2～3mm），穿過皮下組織，從對側對稱位置出針。-打結：雙手打結法，第1結稍松，第2結緊壓第1結，避免組織切割；針距3～5mm，邊距與針距相等。-檢查：縫合后輕提傷口兩側，確認對合整齊，無死腔（本例為清潔傷口，無需放置引流）。（5）覆蓋：無菌紗布覆蓋傷口，膠布固定。3.注意事項（1）嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染（如消毒范圍不足、器械污染）。（2）縫合時避免過深（以免損傷深部神經、血管）或過淺（導致傷口裂開），皮下組織可間斷縫合1層以減少皮膚張力。（3）術后處理：告知患者24小時內注射破傷風抗毒素（若既往無免疫史）；保持傷口干燥，術后2～3天換藥，7天拆線（頭面部5天，四肢10～12天）。三、第三考站：輔助檢查結果判讀（一）心電圖判讀（圖略，描述為：V1～V4導聯ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，T波高尖；Ⅰ、aVL導聯ST段壓低0.1mV）答案：1.診斷：急性前壁心肌梗死（超急性期）。2.依據：（1）定位：V1～V4導聯對應前壁心肌，ST段弓背向上抬高是心肌損傷的特征性表現。（2）分期：T波高尖為超急性期改變（發(fā)病數分鐘至數小時），早于病理性Q波出現。（3）對應導聯變化：Ⅰ、aVL導聯ST段壓低（鏡像改變），提示前壁梗死可能影響左回旋支供血區(qū)域。（二）X線片判讀（圖略，描述為：右肺中下野可見大片狀致密影，邊緣模糊，密度均勻，右膈面及心緣被遮蓋）答案：1.診斷：右側大葉性肺炎（實變期）。2.依據：（1）部位：右肺中下野（多為肺炎鏈球菌感染好發(fā)部位）。（2）形態(tài)：大片狀致密影（肺葉或肺段實變），邊緣模糊（炎性滲出），密度均勻（肺泡內充滿滲出液）。（3）間接征象：右膈面及心緣被遮蓋（提示實變累及右肺中葉或下葉，導致膈面、心緣