川省涼山州臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案(2025年)一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛3個(gè)月，加重伴嘔吐1天。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史進(jìn)行詢問，擬出問診內(nèi)容。問診內(nèi)容：1.現(xiàn)病史（1）發(fā)病誘因：發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)是否有飲食不規(guī)律（如暴飲暴食、進(jìn)食辛辣/生冷食物）、飲酒（具體飲酒量及頻率）、情緒波動(dòng)或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等情況？此次加重前1天是否有明確誘因（如進(jìn)食油膩食物、飲酒、受涼）？（2）腹痛特點(diǎn)：①部位：是否為中上腹或劍突下？疼痛范圍是否固定？②性質(zhì)：隱痛、脹痛、燒灼樣痛還是絞痛？③程度：能否耐受？是否影響睡眠或日常活動(dòng)？④發(fā)作規(guī)律：是否與進(jìn)餐相關(guān)（如空腹加重、餐后緩解，或餐后1小時(shí)加重）？是否有夜間痛醒史？此次加重后疼痛持續(xù)時(shí)間是否延長？⑤緩解方式：是否通過服用抑酸藥（如奧美拉唑）、進(jìn)食或熱敷緩解？（3）嘔吐情況：①嘔吐次數(shù)：1天內(nèi)嘔吐幾次？②嘔吐物性質(zhì)：是否為胃內(nèi)容物？有無咖啡渣樣物質(zhì)或宿食（含酸臭味未消化食物）？③嘔吐量：每次約多少毫升？④與腹痛的關(guān)系：是否嘔吐后腹痛暫時(shí)緩解？（4）伴隨癥狀：是否有反酸、燒心、腹脹？是否有嘔血、黑便（需追問顏色、次數(shù)、量）？是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸（皮膚/鞏膜黃染）？是否有頭暈、心悸、乏力（提示失血可能）？（5）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否就診過？做過哪些檢查（如胃鏡、腹部B超、幽門螺桿菌檢測）？結(jié)果如何？是否用過藥物治療（如抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑）？療效如何？（6）一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、體重變化（具體下降數(shù)值）、大便性狀（是否成形、顏色）及尿量情況。2.相關(guān)病史（1）既往史：是否有消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已住⒛懡Y(jié)石）病史？是否有糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病史？是否有手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？（2）個(gè)人史：是否長期吸煙（煙齡、每日支數(shù)）、飲酒（酒齡、每日飲酒量及類型）？飲食習(xí)慣是否偏辛辣、高鹽？（3）家族史：家族中是否有消化性潰瘍、胃癌等消化道疾病病史？（二）病例分析病歷摘要：女性，32歲，已婚，農(nóng)民（涼山州某縣）。主訴“間斷右下腹痛2月，加重伴發(fā)熱1周”。2月前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，多于餐后30分鐘發(fā)作，排便后稍緩解，未予重視。近1周腹痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴午后低熱（體溫37.5-38.2℃）、盜汗，食欲減退，體重下降約3kg。無惡心嘔吐，無腹瀉或便秘交替，無黏液膿血便。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史，丈夫1年前因“肺結(jié)核”接受抗結(jié)核治療（具體方案不詳）。查體：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺未見異常。腹平軟，右下腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC8.5×10?/L，N0.65，L0.30；ESR45mm/h；PPD試驗(yàn)（+++）；糞便常規(guī)：潛血（-），鏡檢無異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案：1.初步診斷：腸結(jié)核（可能性大）。2.診斷依據(jù)：（1）病史：青年女性，慢性病程；右下腹痛（回盲部好發(fā)部位），餐后加重、排便緩解；伴隨低熱、盜汗、體重下降（結(jié)核中毒癥狀）；密切接觸史（丈夫肺結(jié)核病史）。（2）體征：右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張（無急腹癥表現(xiàn)）。（3）輔助檢查：ESR增快（提示炎癥活動(dòng)）；PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性（支持結(jié)核感染）；血紅蛋白輕度降低（慢性病性貧血可能）。3.鑒別診斷：（1）克羅恩病：多有腹瀉、黏液膿血便，病變呈節(jié)段性，內(nèi)鏡下可見縱行潰瘍、鵝卵石征，PPD試驗(yàn)陰性。（2）右側(cè)結(jié)腸癌：多見于中老年人，常伴便血、腹部包塊，貧血更顯著，結(jié)腸鏡及病理可鑒別。（3）慢性闌尾炎：多有急性闌尾炎病史，右下腹痛反復(fù)發(fā)作，無結(jié)核中毒癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞可升高，PPD試驗(yàn)陰性。4.進(jìn)一步檢查：（1）內(nèi)鏡檢查：結(jié)腸鏡+活檢（觀察回盲部黏膜是否有充血、水腫、潰瘍或增生性病變，病理見干酪樣壞死可確診）。（2）影像學(xué)檢查：全消化道鋇餐（可見回盲部激惹征、黏膜皺襞紊亂、充盈缺損）；腹部CT（評(píng)估腸壁增厚、周圍淋巴結(jié)情況）。（3）結(jié)核相關(guān)檢查：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）、痰/糞便抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)（雖陽性率低，但可輔助診斷）。（4）其他：肝腎功能、電解質(zhì)（評(píng)估全身狀況，為抗結(jié)核治療做準(zhǔn)備）。5.治療原則：（1）一般治療：休息，加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白、高熱量飲食），糾正貧血（必要時(shí)輸注紅細(xì)胞）。（2）抗結(jié)核治療：遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”原則，方案首選異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇（HREZ），強(qiáng)化期2個(gè)月，后續(xù)異煙肼+利福平（HR）鞏固期4-6個(gè)月（總療程9-12個(gè)月）。需注意監(jiān)測肝腎功能及視力（乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎）。（3）對(duì)癥治療：腹痛明顯時(shí)予山莨菪堿解痙；發(fā)熱時(shí)物理降溫或小劑量非甾體抗炎藥。（4）手術(shù)治療：若出現(xiàn)完全性腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，需外科干預(yù)。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查：腹部觸診（肝脾觸診、壓痛與反跳痛）要求：請(qǐng)演示腹部觸診（肝脾觸診、壓痛與反跳痛）的操作步驟，并說明注意事項(xiàng)。操作步驟：1.準(zhǔn)備：告知患者檢查目的，取得配合；患者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松；檢查者立于患者右側(cè)，手溫暖，動(dòng)作輕柔。2.腹部淺部觸診（初步感知）：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，用指腹輕觸腹壁，從左下腹開始，逆時(shí)針方向觸診全腹，注意腹壁緊張度、有無壓痛及包塊。3.肝觸診（單手觸診法）：（1）患者深吸氣時(shí)，右手掌平放于右側(cè)腹壁（右鎖骨中線延長線上），四指與肋緣平行，指端指向肋緣。（2）隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部；吸氣時(shí)，手指隨腹壁抬起，向前上迎觸下移的肝下緣。（3）若未觸及，可將起始點(diǎn)逐步向上移動(dòng)，直至肋緣。（4）記錄肝下緣與肋緣的距離（正常成人肋下≤1cm，劍突下≤3cm），注意肝質(zhì)地（軟/韌/硬）、邊緣（銳利/鈍）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）及壓痛。4.脾觸診（單手觸診法，適用于脾輕度腫大）：（1）患者取右側(cè)臥位，雙腿屈曲；檢查者左手繞過患者腹前方，手掌置于左腰部第7-10肋處，向前托起脾臟；右手平放于左腹部（左鎖骨中線上），與肋緣垂直。（2）隨患者深吸氣，右手向肋緣方向迎觸脾下緣。正常脾肋下不可觸及。5.壓痛與反跳痛：（1）壓痛：淺部觸診發(fā)現(xiàn)某部位疼痛后，用深觸診法（手指深壓）確定具體壓痛點(diǎn)（如麥?zhǔn)宵c(diǎn)、膽囊點(diǎn)）。（2）反跳痛：在壓痛部位緩慢深壓后，手指稍停片刻，然后迅速抬起，若患者感覺疼痛加劇或出現(xiàn)痛苦表情，為反跳痛陽性（提示腹膜刺激征）。注意事項(xiàng)：（1）觸診時(shí)囑患者平靜呼吸，避免屏氣；（2）肝脾觸診需與腹直肌肌腱、右腎下極等鑒別（肝下緣隨呼吸移動(dòng)，腹直肌肌腱不隨呼吸移動(dòng)）；（3）反跳痛檢查避免突然用力，以免引起患者不適。（二）基本操作：腹腔穿刺術(shù)要求：請(qǐng)演示診斷性腹腔穿刺術(shù)的操作步驟，并說明并發(fā)癥及處理。操作步驟：1.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）核對(duì)患者信息，簽署知情同意書；（2）評(píng)估患者生命體征（BP、P、R），檢查凝血功能（PLT、PT/APTT），排除嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病前驅(qū)期等禁忌證；（3）患者取坐位（背部靠椅）或半臥位（床頭抬高30°），少量腹水可取側(cè)臥位；（4）定位：常用左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍外側(cè)），此處無重要器官，穿刺安全；或臍水平線與腋前線交點(diǎn)（適用于側(cè)臥位）。2.消毒鋪巾：（1）以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏螺旋式消毒2-3遍，范圍直徑≥15cm；（2）鋪無菌洞巾，檢查穿刺包滅菌日期，戴無菌手套。3.局部麻醉：（1）用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層逐層浸潤麻醉（先打皮丘，再垂直進(jìn)針，回抽無血后注藥）；（2）麻醉過程中詢問患者感受，調(diào)整進(jìn)針深度。4.穿刺操作：（1）左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針（診斷性穿刺用20ml注射器連接7號(hào)針頭，治療性放液用腹腔穿刺包內(nèi)針），垂直緩慢刺入腹壁；（2）突破腹膜時(shí)有落空感，停止進(jìn)針，回抽注射器（診斷性穿刺抽取50-100ml腹水送檢）；（3）若為治療性放液，連接引流袋，控制放液速度（首次≤1000ml，以后每次≤3000ml），避免腹壓驟降導(dǎo)致休克；（4）放液完畢，拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，膠布固定。5.術(shù)后處理：（1）囑患者平臥，穿刺點(diǎn)稍向?qū)?cè)傾斜，避免腹水滲漏；（2）觀察患者有無頭暈、惡心、心悸等不適，監(jiān)測生命體征；（3）標(biāo)記腹水標(biāo)本（送常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、培養(yǎng)等檢查），及時(shí)送檢。并發(fā)癥及處理：（1）出血：穿刺針損傷腹壁血管時(shí)，局部壓迫止血；若為腹腔內(nèi)出血（抽出血性腹水，患者血壓下降），需立即停止操作，擴(kuò)容并外科會(huì)診。（2）感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，予抗生素治療。（3）腸管損傷：穿刺前確認(rèn)膀胱已排空（必要時(shí)導(dǎo)尿），若抽出腸內(nèi)容物（含糞渣、膽汁），需禁食、胃腸減壓，外科處理。三、第三考站：輔助檢查判讀（一）心電圖判讀心電圖描述：男性，58歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL）ST段壓低，T波倒置；V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波高尖。答案：急性下壁心肌梗死（超急性期）。依據(jù)：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)下壁心肌，ST段弓背向上抬高是急性心梗特征性改變；V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波高尖為對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)早期缺血表現(xiàn)；結(jié)合胸痛癥狀（持續(xù)2小時(shí)不緩解），符合急性下壁心肌梗死診斷。（二）X線片判讀X線描述：胃鋇餐造影顯示胃小彎側(cè)可見一突出于胃腔外的龕影，邊緣光滑，周圍黏膜皺襞向龕影集中，無中斷。答案：胃潰瘍（良性）。依據(jù)：龕影是胃潰瘍的直接征象，突出胃腔外提示潰瘍深達(dá)黏膜下層；周圍黏膜皺襞集中、無中斷為良性潰瘍特