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第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)病案專案管理,確保病案質(zhì)量,提高醫(yī)療服務(wù)水平,保障患者合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病案,包括門(mén)診病案、住院病案和手術(shù)病案等。第三條病案專案管理應(yīng)遵循以下原則:(一)依法依規(guī):嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病案管理。(二)客觀真實(shí):病案內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。(三)規(guī)范統(tǒng)一:病案格式、記錄內(nèi)容、術(shù)語(yǔ)使用等應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。(四)保密安全:加強(qiáng)病案保密,確保病案安全。(五)持續(xù)改進(jìn):不斷優(yōu)化病案管理流程,提高病案質(zhì)量。第二章病案專案管理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第四條成立病案專案管理領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和檢查病案專案管理工作。第五條病案專案管理領(lǐng)導(dǎo)小組組成:(一)組長(zhǎng):由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。(二)副組長(zhǎng):由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任。(三)成員:由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、信息科、財(cái)務(wù)科等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。第六條病案專案管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé):(一)制定病案專案管理制度及實(shí)施細(xì)則。(二)監(jiān)督、檢查病案專案管理工作執(zhí)行情況。(三)組織開(kāi)展病案質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)工作。(四)協(xié)調(diào)解決病案管理中的重大問(wèn)題。(五)對(duì)違反病案管理制度的行為進(jìn)行處理。第七條病案科負(fù)責(zé)病案專案的具體管理工作,其主要職責(zé)如下:(一)負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、銷(xiāo)毀等工作。(二)對(duì)病案進(jìn)行分類(lèi)、編碼、標(biāo)識(shí)等管理工作。(三)建立健全病案管理制度,確保病案質(zhì)量。(四)對(duì)病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn),提高其業(yè)務(wù)水平。(五)定期對(duì)病案進(jìn)行自查、抽查,確保病案質(zhì)量。第三章病案專案管理流程第八條病案專案管理流程分為以下步驟:(一)病案填寫(xiě):醫(yī)護(hù)人員根據(jù)診療過(guò)程,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)病案。(二)病案審核:病案填寫(xiě)完成后,由科室負(fù)責(zé)人或指定人員對(duì)病案進(jìn)行審核。(三)病案歸檔:審核通過(guò)的病案,由病案管理人員按照規(guī)定進(jìn)行歸檔。(四)病案保管:病案歸檔后,按照規(guī)定進(jìn)行保管,確保病案安全。(五)病案借閱:病案借閱需經(jīng)病案管理人員審批,并做好借閱登記。(六)病案銷(xiāo)毀:病案達(dá)到銷(xiāo)毀條件時(shí),按照規(guī)定程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。第四章病案專案質(zhì)量要求第九條病案專案質(zhì)量要求:(一)病案內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。(二)病案填寫(xiě)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。(三)病案格式統(tǒng)一、整潔、美觀。(四)病案記錄符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。(五)病案信息完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。第五章病案專案管理人員職責(zé)第十條病案管理人員應(yīng)具備以下條件:(一)具備相關(guān)專業(yè)知識(shí),熟悉病案管理業(yè)務(wù)。(二)具有責(zé)任心、耐心、細(xì)致的工作態(tài)度。(三)具備良好的職業(yè)道德和保密意識(shí)。第十一條病案管理人員職責(zé):(一)按照規(guī)定進(jìn)行病案收集、整理、歸檔、保管、借閱、銷(xiāo)毀等工作。(二)負(fù)責(zé)病案信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理。(三)對(duì)病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn),提高其業(yè)務(wù)水平。(四)定期對(duì)病案進(jìn)行自查、抽查,確保病案質(zhì)量。(五)對(duì)違反病案管理制度的行為進(jìn)行處理。第六章病案專案監(jiān)督與考核第十二條病案專案監(jiān)督:(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)病案專案管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。(二)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)病案專案管理工作進(jìn)行抽查。(三)病案管理人員對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行自查。第十三條病案專案考核:(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案管理人員進(jìn)行定期考核。(二)考核內(nèi)容包括病案質(zhì)量、工作效率、工作態(tài)度等方面。(三)考核結(jié)果作為病案管理人員評(píng)優(yōu)、晉升的重要依據(jù)。第七章法律責(zé)任第十四條違反本制度,有下列行為之一的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)依法予以處理:(一)病案內(nèi)容虛假、篡改、涂改、銷(xiāo)毀病案的。(二)未按規(guī)定收集、整理、歸檔、保管、借閱、銷(xiāo)毀病案的。(三)泄露患者隱私的。(四)其他違反本制度的行為。第八章附則第十五條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案專案管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第十六條本制度自發(fā)布之日起施行。(注:本制度字?jǐn)?shù)共計(jì)2500字,具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。)第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)病案專案管理,提高病案質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)范》等法律法規(guī),結(jié)合本單位的實(shí)際情況,制定本制度。第二條本制度適用于本單位的病案專案管理,包括住院病案、門(mén)診病案、急診病案等。第三條病案專案管理應(yīng)遵循以下原則:(一)依法管理,確保病案的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性;(二)科學(xué)管理,提高病案管理的效率和水平;(三)規(guī)范管理,確保病案信息的保密性和安全性;(四)持續(xù)改進(jìn),不斷提高病案管理水平。第二章病案專案管理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第四條成立病案專案管理領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)制定病案專案管理制度,監(jiān)督、檢查病案專案管理工作,協(xié)調(diào)解決病案管理中的重大問(wèn)題。第五條病案專案管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)病案管理辦公室,負(fù)責(zé)具體實(shí)施病案專案管理工作,其主要職責(zé)如下:(一)貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)病案管理的法律法規(guī)和方針政策;(二)制定病案專案管理制度,并組織實(shí)施;(三)負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、保管和統(tǒng)計(jì)工作;(四)負(fù)責(zé)病案信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理;(五)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)工作;(六)負(fù)責(zé)病案信息的保密和安全工作;(七)負(fù)責(zé)病案專案管理的培訓(xùn)和宣傳教育工作;(八)完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。第六條病案管理人員應(yīng)具備以下條件:(一)具有醫(yī)學(xué)、信息管理等相關(guān)專業(yè)學(xué)歷;(二)熟悉病案管理相關(guān)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí);(三)具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神;(四)具備較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力和溝通能力。第三章病案專案管理流程第七條病案資料收集(一)住院病案:患者入院時(shí),由接診科室負(fù)責(zé)收集患者的病歷資料,包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等;(二)門(mén)診病案:患者就診時(shí),由接診科室負(fù)責(zé)收集患者的病歷資料,包括病歷首頁(yè)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等;(三)急診病案:患者急診就診時(shí),由急診科室負(fù)責(zé)收集患者的病歷資料,包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。第八條病案資料整理(一)對(duì)收集到的病案資料進(jìn)行分類(lèi)、整理,確保資料完整、準(zhǔn)確;(二)對(duì)病案資料進(jìn)行編號(hào),建立病案檔案;(三)對(duì)病案資料進(jìn)行備份,確保數(shù)據(jù)安全。第九條病案資料歸檔(一)按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn),將整理好的病案資料歸檔;(二)歸檔時(shí),對(duì)病案資料進(jìn)行編號(hào)、登記,確保歸檔準(zhǔn)確無(wú)誤;(三)對(duì)歸檔的病案資料進(jìn)行定期檢查,確保資料完整、安全。第十條病案資料保管(一)病案資料應(yīng)存放在通風(fēng)、干燥、防潮、防蟲(chóng)、防塵、防盜的專用病案庫(kù)房;(二)病案資料應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行整理、歸檔、保管;(三)病案資料保管人員應(yīng)定期對(duì)病案資料進(jìn)行檢查,確保資料安全。第十一條病案信息統(tǒng)計(jì)(一)定期對(duì)病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì),包括病案數(shù)量、病案質(zhì)量、病案類(lèi)型等;(二)根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析病案管理中存在的問(wèn)題,提出改進(jìn)措施;(三)定期向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)送病案信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表。第四章病案專案質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)第十二條病案質(zhì)量控制(一)對(duì)病案資料進(jìn)行質(zhì)量檢查,包括完整性、準(zhǔn)確性、一致性等;(二)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查,包括診斷、治療、護(hù)理等;(三)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改。第十三條持續(xù)改進(jìn)(一)定期對(duì)病案管理流程進(jìn)行評(píng)估,查找存在的問(wèn)題,提出改進(jìn)措施;(二)對(duì)病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn),提高其業(yè)務(wù)水平;(三)引進(jìn)先進(jìn)的管理理念和技術(shù),提高病案管理水平。第五章病案專案信息保密和安全第十四條病案信息保密(一)病案信息屬于患者隱私,病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定;(二)未經(jīng)患者同意,不得泄露病案信息;(三)病案管理人員因工作需要查閱病案信息時(shí),應(yīng)履行審批手續(xù)。第十五條病案信息安全(一)病案信息系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行安全檢查,確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行;(二)病案管理人員應(yīng)定期備份病案數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)安全;(三)病案管理人員應(yīng)遵守網(wǎng)絡(luò)安全規(guī)定,防止病案信息泄露。第六章獎(jiǎng)勵(lì)與處罰第十六條對(duì)在病案專案管理工作中表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人,給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十七條對(duì)違反本制度,造成病案管理混亂、信息泄露、質(zhì)量不合格等問(wèn)題的單位和個(gè)人,給予批評(píng)教育、警告、記過(guò)等處分;情節(jié)嚴(yán)重的,依法予以處理。第七章附則第十八條本制度由病案專案管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第十九條本制度自發(fā)布之日起施行。(注:本制度為示例性文本,具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。)第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)病案管理,確保病案資料的真實(shí)性、完整性和保密性,提高病案管理水平,依據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī),結(jié)合本單位的實(shí)際情況,制定本制度。第二條本制度適用于本單位的病案管理部門(mén)及全體醫(yī)務(wù)人員。第三條病案管理應(yīng)遵循以下原則:(一)依法管理,規(guī)范操作;(二)真實(shí)準(zhǔn)確,完整可靠;(三)安全保密,便于利用;(四)持續(xù)改進(jìn),不斷提高。第二章病案管理職責(zé)第四條病案管理部門(mén)職責(zé):(一)負(fù)責(zé)制定和實(shí)施病案管理制度;(二)負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、銷(xiāo)毀等工作;(三)負(fù)責(zé)病案信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理;(四)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量控制和病案評(píng)審工作;(五)負(fù)責(zé)病案保密和安全工作;(六)負(fù)責(zé)病案相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳。第五條醫(yī)務(wù)人員職責(zé):(一)按照規(guī)定填寫(xiě)病案,確保病案內(nèi)容的真實(shí)性和完整性;(二)妥善保管病案,不得隨意涂改、偽造、銷(xiāo)毀病案;(三)嚴(yán)格遵守病案保密規(guī)定,不得泄露患者隱私;(四)配合病案管理部門(mén)做好病案管理工作。第三章病案收集與整理第六條病案收集:(一)病案管理部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)收集病案,確保病案齊全;(二)病案收集應(yīng)包括門(mén)診、住院、急診、手術(shù)、會(huì)診等所有醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的病案資料;(三)病案收集應(yīng)保證病案的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。第七條病案整理:(一)病案整理應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案規(guī)范》進(jìn)行;(二)病案整理應(yīng)確保病案內(nèi)容的規(guī)范性和一致性;(三)病案整理應(yīng)進(jìn)行分類(lèi)、編目、編碼,便于檢索和利用。第四章病案歸檔與保管第八條病案歸檔:(一)病案歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序和類(lèi)別進(jìn)行;(二)病案歸檔應(yīng)確保病案的安全、完整和保密;(三)病案歸檔后,應(yīng)建立病案目錄,便于查閱。第九條病案保管:(一)病案保管應(yīng)按照國(guó)家檔案管理部門(mén)的要求,采用防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)等措施;(二)病案保管應(yīng)定期檢查,發(fā)現(xiàn)損壞、丟失等情況,應(yīng)及時(shí)處理;(三)病案保管應(yīng)建立病案借閱制度,嚴(yán)格控制借閱范圍和期限。第五章病案借閱與利用第十條病案借閱:(一)病案借閱應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定辦理,不得隨意借閱;(二)病案借閱應(yīng)填寫(xiě)借閱登記表,明確借閱目的、期限和歸還時(shí)間;(三)病案借閱后,應(yīng)妥善保管,不得隨意涂改、損壞或丟失。第十一條病案利用:(一)病案利用應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行,不得泄露患者隱私;(二)病案利用應(yīng)保證病案的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性;(三)病案利用應(yīng)提高病案信息系統(tǒng)的利用率,為臨床、科研、教學(xué)等提供支持。第六章病案質(zhì)量與評(píng)審第十二條病案質(zhì)量:(一)病案質(zhì)量應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案規(guī)范》要求;(二)病案質(zhì)量應(yīng)定期進(jìn)行自查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改;(三)病案質(zhì)量應(yīng)接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。第十三條病案評(píng)審:(一)病案評(píng)審應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行;(二)病案評(píng)審應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)專家組成評(píng)審小組,確保評(píng)審的客觀性和公正性;(三)病案評(píng)審結(jié)果應(yīng)作為改進(jìn)病案管理的重要依據(jù)。第七章病案
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