肺栓塞臨床護理常用流程標準手冊前言肺栓塞作為一種起病急、病情重、變化快的臨床急癥，其護理工作的專業(yè)性與規(guī)范性直接關系到患者的治療效果及預后。本手冊旨在為臨床護理人員提供一套系統(tǒng)、實用的肺栓塞護理流程標準，以期通過科學、嚴謹?shù)淖o理干預，有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進其康復進程。本手冊內容基于當前國內外肺栓塞診療及護理指南，并結合臨床實踐經(jīng)驗編制而成，適用于各級醫(yī)療機構從事肺栓塞護理工作的專業(yè)人員。一、病情評估與監(jiān)測流程（一）入院/接診即刻評估1.生命體征監(jiān)測：立即測量并記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。重點關注呼吸頻率、節(jié)律及深度，有無呼吸困難表現(xiàn)；血壓是否穩(wěn)定，有無休克征象；心率快慢及心律是否規(guī)整。2.癥狀評估：詳細詢問并記錄患者主要癥狀，如突發(fā)胸痛的性質、部位、程度、放射痛情況；有無咳嗽、咳痰（性質、顏色）、咯血；有無暈厥、煩躁不安、瀕死感等。3.病史采集：快速了解患者有無深靜脈血栓形成的高危因素，如長期臥床、手術史、創(chuàng)傷史、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、既往血栓病史等；近期有無長途旅行史。4.體格檢查：重點檢查頸靜脈有無充盈或怒張；肺部聽診呼吸音是否清晰，有無干濕性啰音；雙下肢是否對稱，有無腫脹、壓痛、皮膚溫度及顏色改變，測量雙下肢周徑（髕骨上緣及下緣特定距離處）并記錄。（二）持續(xù)病情監(jiān)測1.生命體征動態(tài)監(jiān)測：根據(jù)病情嚴重程度，遵醫(yī)囑設定監(jiān)測頻率。對于高危患者，建議每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征，病情穩(wěn)定后可適當延長至每1-2小時一次。嚴密觀察血氧飽和度變化，維持在目標范圍。2.呼吸功能監(jiān)測：密切觀察患者呼吸形態(tài)、頻率、深度及有無呼吸困難加重。監(jiān)測動脈血氣分析結果，關注氧分壓、二氧化碳分壓及酸堿平衡狀態(tài)。3.循環(huán)功能監(jiān)測：觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度。監(jiān)測心率、心律變化，警惕心律失常的發(fā)生。準確記錄尿量，評估組織灌注情況。4.疼痛評估：使用疼痛評估量表（如NRS）定期評估患者胸痛程度，觀察疼痛性質、持續(xù)時間及緩解情況。5.出血風險評估：在抗凝治療前及治療過程中，動態(tài)評估患者出血風險，如有無既往出血病史、肝腎功能狀態(tài)、血小板計數(shù)、凝血功能指標等。二、急救與初步處理流程（一）緊急氣道與氧療支持1.保持呼吸道通暢：協(xié)助患者取舒適體位，通常為半臥位或坐位，以利于呼吸。對于意識障礙或咳痰無力者，及時清除口腔及呼吸道分泌物。2.氧療：根據(jù)血氧飽和度及血氣分析結果給予吸氧。輕度缺氧者可鼻導管吸氧，流量根據(jù)病情調整；中重度缺氧或呼吸窘迫者，可考慮面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，必要時配合醫(yī)生進行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機支持。（二）建立靜脈通路與用藥準備1.建立靜脈通路：立即選擇粗直、易固定的靜脈（如上肢貴要靜脈、肘正中靜脈）建立至少一條靜脈通路，以備快速補液及用藥。2.遵醫(yī)囑給藥：*止痛治療：對于胸痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡（注意呼吸抑制副作用）或其他鎮(zhèn)痛劑，并觀察療效及不良反應。*抗凝治療：確診或高度懷疑肺栓塞且無禁忌證時，遵醫(yī)囑盡快啟動抗凝治療。常用藥物包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等。給藥時嚴格核對藥物名稱、劑量、用法、時間，確保準確無誤。*溶栓治療（如適用）：對于符合溶栓指征的高危患者，在醫(yī)生指導下，做好溶栓前準備（如血型、備血、核對知情同意書等），精確配制溶栓藥物，嚴格按照時間要求輸注，并密切觀察有無出血等并發(fā)癥。（三）絕對臥床與活動限制確診后至抗凝治療初期（通常前1-2周），指導并協(xié)助患者絕對臥床休息，避免不必要的搬動，床上大小便。保持大便通暢，避免用力排便，以防血栓脫落或加重出血風險。三、抗凝治療的護理流程（一）用藥前評估與準備1.詳細評估患者有無抗凝禁忌證，如活動性出血、近期手術或創(chuàng)傷史、嚴重肝腎功能不全、未控制的高血壓等。2.完善相關實驗室檢查，如血常規(guī)、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝腎功能等，并記錄基線值。3.對患者及家屬進行抗凝治療相關知識宣教，解釋用藥目的、常見副作用及注意事項，爭取配合。（二）常用抗凝藥物的護理要點1.普通肝素：*通常采用靜脈泵入方式給藥，根據(jù)體重計算初始劑量，并根據(jù)APTT監(jiān)測結果調整劑量，維持APTT在正常對照值的1.5-2.5倍。*密切觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等。*注意注射部位的護理，避免同一部位反復注射，注射后按壓時間適當延長。2.低分子肝素：*多為皮下注射給藥，嚴格按照劑量準確注射，選擇腹壁前外側或后外側皮下脂肪層，捏皮注射，避免肌肉注射。*注射部位應左右交替，注射后無需用力按壓，以防皮下血腫。*對于腎功能不全患者，應遵醫(yī)囑調整劑量并監(jiān)測腎功能。3.口服抗凝藥（如華法林、新型口服抗凝藥）：*華法林：從小劑量開始，根據(jù)INR結果調整劑量，目標INR值通常為2.0-3.0。指導患者固定時間服藥，避免漏服、誤服。密切監(jiān)測INR及有無出血癥狀。注意藥物、食物對華法林療效的影響。*新型口服抗凝藥：嚴格按照醫(yī)囑劑量和頻次給藥，指導患者整片（粒）吞服，不可掰開或咀嚼。了解藥物的代謝特點及對肝腎功能的影響，定期監(jiān)測相關指標。（三）出血并發(fā)癥的觀察與護理1.嚴密觀察：每日觀察患者皮膚、黏膜有無新發(fā)瘀斑、出血點；有無鼻出血、牙齦出血；有無嘔血、黑便、血尿；有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內出血征象。2.出血處理：一旦發(fā)現(xiàn)出血跡象，立即報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑停用或減量抗凝藥物，給予相應的止血措施，如局部壓迫止血、補充凝血因子等。對于嚴重出血，做好搶救準備。四、病情觀察與并發(fā)癥預防流程（一）呼吸功能監(jiān)測與維護1.持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)病情調整氧療方式和濃度，維持血氧飽和度在90%（或醫(yī)生設定的目標值）以上。2.鼓勵并協(xié)助患者進行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。對于咳痰無力者，可給予翻身、拍背、霧化吸入等輔助措施。3.觀察呼吸形態(tài)變化，如出現(xiàn)呼吸頻率加快、呼吸困難加重、發(fā)紺等，提示病情惡化，立即報告醫(yī)生。（二）循環(huán)功能監(jiān)測與維護1.密切監(jiān)測心率、血壓、心律變化，警惕心律失常、心功能不全、休克等并發(fā)癥的發(fā)生。2.準確記錄24小時出入量，尤其是尿量變化，評估組織灌注情況。3.觀察有無頸靜脈充盈、下肢水腫等右心功能不全表現(xiàn)。（三）深靜脈血栓（DVT）的預防與觀察1.基礎預防：在病情允許情況下，鼓勵患者盡早在床上進行被動或主動肢體活動，如踝泵運動、股四頭肌收縮等。抬高下肢，促進靜脈回流。2.物理預防：遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力彈力襪或間歇性氣壓泵治療，注意觀察皮膚反應及肢端血運。3.藥物預防：對于存在高風險且無禁忌證者，遵醫(yī)囑繼續(xù)或啟動抗凝治療以預防DVT復發(fā)。4.觀察：每日檢查雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色改變，測量腿圍并與基線值比較，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。（四）其他并發(fā)癥的預防1.壓瘡預防：對于長期臥床患者，定時翻身（每2小時一次），保持床單位清潔干燥，使用防壓瘡床墊，加強營養(yǎng)支持。2.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強呼吸道護理，預防肺部感染。做好口腔護理，預防口腔感染。五、疼痛護理流程1.疼痛評估：使用疼痛評估工具（如NRS），每4小時評估一次，或在患者主訴疼痛時及時評估，記錄疼痛評分。2.疼痛干預：*非藥物干預：指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，轉移注意力，減輕疼痛感受。保持舒適體位，避免劇烈搬動。*藥物干預：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及副作用。對于使用阿片類鎮(zhèn)痛藥者，注意觀察有無呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等。3.效果評價：用藥后30分鐘-1小時再次評估疼痛評分，判斷止痛效果，必要時報告醫(yī)生調整治療方案。六、氧療與呼吸支持護理流程1.氧療護理：*選擇合適的吸氧裝置（鼻導管、面罩等），確保氧流量準確。*觀察吸氧效果，監(jiān)測血氧飽和度及患者呼吸困難改善情況。*保持吸氧裝置清潔，濕化瓶定期更換消毒，預防感染。2.機械通氣護理（如適用）：*嚴格按照呼吸機參數(shù)設置進行調節(jié)，密切觀察呼吸機運行情況及患者人機配合度。*監(jiān)測潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率等指標，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。*做好人工氣道護理，包括吸痰、氣道濕化、氣囊管理等，預防呼吸機相關性肺炎。七、活動與體位管理流程1.急性期：絕對臥床休息，床上可進行輕微的足背屈伸運動，避免下肢長時間下垂。2.亞急性期（病情穩(wěn)定后）：在醫(yī)生允許下，可逐漸增加活動量。從床上坐起、床邊站立開始，逐步過渡到室內行走。活動過程中密切觀察患者有無不適，如胸悶、氣促、心悸、頭暈等，如有異常立即停止活動并臥床休息，報告醫(yī)生。3.恢復期：指導患者進行適當?shù)挠醒踹\動，如散步，但應避免劇烈運動及過度勞累。八、飲食與生活護理流程1.飲食指導：*給予高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，保證營養(yǎng)均衡。*鼓勵患者多飲水（無禁忌證情況下），每日飲水量一般在____ml左右，以降低血液黏稠度。*對于服用華法林的患者，指導其保持相對穩(wěn)定的飲食習慣，避免短期內大量攝入富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動物肝臟等），也無需完全禁食，關鍵在于均衡。2.排便護理：保持大便通暢，指導患者多食富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露，避免用力排便。3.生活習慣：勸導患者戒煙限酒，避免情緒激動，保持規(guī)律作息。九、心理護理流程1.評估心理狀態(tài)：肺栓塞起病急驟，患者常伴有恐懼、焦慮、緊張等不良情緒。護理人員應主動與患者溝通，評估其心理狀態(tài)及需求。2.心理支持與疏導：*向患者及家屬耐心解釋疾病的相關知識、治療方案及預后，減輕其對未知的恐懼。*鼓勵患者表達內心感受，傾聽其訴說，給予情感支持和安慰。*介紹成功救治的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。*指導患者運用放松技巧，如緩慢深呼吸、漸進性肌肉放松等，緩解焦慮情緒。3.爭取家庭支持：與家屬溝通，爭取其配合，共同給予患者關心和支持，營造良好的治療氛圍。十、健康教育與出院指導流程（一）疾病知識宣教向患者及家屬講解肺栓塞的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及預防措施，使其對疾病有正確的認識。（二）用藥指導1.抗凝藥物：詳細告知患者所服抗凝藥物的名稱、劑量、用法、服藥時間、可能的副作用及注意事項。強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。2.定期復查：告知患者需定期復查凝血功能（如服用華法林需監(jiān)測INR）、血常規(guī)、肝腎功能等，解釋復查的目的和重要性，并告知復查時間。3.出血自我監(jiān)測：教會患者及家屬識別出血征象，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿、頭痛、嘔吐等，一旦出現(xiàn)及時就醫(yī)。（三）活動與生活指導1.活動建議：指導患者出院后循序漸進地增加活動量，避免久坐久站，避免劇烈運動和過度勞累。長途旅行時，應定時起身活動下肢。2.預防深靜脈血栓：告知患者穿醫(yī)用彈力襪的注意事項（如適用）。指導其在日常生活中注意保護下肢，避免碰撞、受傷，避免長時間下肢下垂。3.生活習慣：保持健康的生活方式，均衡飲食，戒煙限酒，控制體重，保持心情舒暢。（四）復診與應急指導1.告知患者復診時間、地點及聯(lián)系方式。2.指導患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛加重、暈厥、咯血或明顯出血癥狀時，應立即就近就醫(yī)。3