臨床急診科督導(dǎo)記錄模板前言急診科作為醫(yī)院急危重癥患者救治的前沿陣地，其工作質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全與預(yù)后，也深刻影響著醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平。為確保急診科各項(xiàng)工作規(guī)范、高效、安全運(yùn)行，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)能力，建立并實(shí)施系統(tǒng)化、常態(tài)化的督導(dǎo)機(jī)制至關(guān)重要。本督導(dǎo)記錄模板旨在為急診科督導(dǎo)工作提供一個(gè)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出的標(biāo)準(zhǔn)化工具，助力督導(dǎo)人員客觀、準(zhǔn)確地記錄督導(dǎo)過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、推動(dòng)改進(jìn)。一、督導(dǎo)基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容:---------------:-------------------------------------**督導(dǎo)日期**年月日**督導(dǎo)時(shí)間**時(shí)分至?xí)r分**督導(dǎo)地點(diǎn)**急診科（如：搶救區(qū)、留觀區(qū)、診室、治療室、藥房等）**督導(dǎo)者**（姓名、職稱/職務(wù)）**被督導(dǎo)科室**急診科**陪同人員**（急診科負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)崗位人員姓名）**督導(dǎo)主題/重點(diǎn)**（例如：節(jié)假日應(yīng)急響應(yīng)、核心制度執(zhí)行、院感控制、醫(yī)療文書質(zhì)量等，可多選或綜合）**督導(dǎo)方式**□現(xiàn)場(chǎng)查看□查閱資料□人員訪談□模擬演練□病例追蹤□其他：二、督導(dǎo)內(nèi)容與過(guò)程記錄（一）環(huán)境與安全管理檢查項(xiàng)目檢查情況描述(客觀記錄，可附照片/視頻編號(hào))亮點(diǎn)與成績(jī)存在問(wèn)題與不足:-------------------:----------------------------------------:---------:-------------1.區(qū)域劃分與標(biāo)識(shí)2.清潔衛(wèi)生與秩序3.急救設(shè)備設(shè)施完備性4.消防與安防設(shè)施5.醫(yī)療廢物分類處理6.水電及應(yīng)急保障...(其他相關(guān)項(xiàng)目)（二）人力資源與在崗狀態(tài)檢查項(xiàng)目檢查情況描述亮點(diǎn)與成績(jī)存在問(wèn)題與不足:---------------------:-----------:---------:-------------1.醫(yī)護(hù)人員配置與資質(zhì)2.在崗情況與精神面貌3.值班制度與交接班規(guī)范4.人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制...(其他相關(guān)項(xiàng)目)（三）醫(yī)療質(zhì)量與患者安全核心環(huán)節(jié)檢查項(xiàng)目檢查情況描述(可舉例說(shuō)明)亮點(diǎn)與成績(jī)存在問(wèn)題與不足:-----------------------------------------:------------------------:---------:-------------1.**急危重癥患者救治流程**-快速評(píng)估與分診準(zhǔn)確性-搶救設(shè)備操作熟練程度與響應(yīng)速度-關(guān)鍵搶救措施（如：氣管插管、除顫、CPR等）執(zhí)行規(guī)范性2.**核心制度執(zhí)行情況**-首診負(fù)責(zé)制-三級(jí)醫(yī)師查房/疑難病例討論制度-會(huì)診制度(及時(shí)性、規(guī)范性)-查對(duì)制度(醫(yī)囑執(zhí)行、用藥、輸血等)-交接班制度3.**醫(yī)療文書書寫質(zhì)量**-病歷/留觀病歷完整性、規(guī)范性、及時(shí)性-搶救記錄、病程記錄的準(zhǔn)確性與完整性4.**醫(yī)患溝通**-溝通的及時(shí)性、有效性、人文關(guān)懷-知情同意書簽署規(guī)范性5.**不良事件上報(bào)與處理**...(其他相關(guān)項(xiàng)目)（四）護(hù)理質(zhì)量管理檢查項(xiàng)目檢查情況描述亮點(diǎn)與成績(jī)存在問(wèn)題與不足:-----------------------:-----------:---------:-------------1.基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理落實(shí)2.護(hù)理文書書寫規(guī)范3.靜脈輸液、注射等操作規(guī)范4.患者身份識(shí)別與安全核查5.護(hù)理不良事件上報(bào)與處理6.急救物品、藥品管理...(其他相關(guān)項(xiàng)目)（五）院感預(yù)防與控制檢查項(xiàng)目檢查情況描述亮點(diǎn)與成績(jī)存在問(wèn)題與不足:---------------------------:-----------:---------:-------------1.手衛(wèi)生依從性與規(guī)范性2.個(gè)人防護(hù)用品（PPE）使用規(guī)范3.清潔消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)4.多重耐藥菌感染防控措施5.職業(yè)暴露防護(hù)與處理流程...(其他相關(guān)項(xiàng)目)（六）藥品、耗材與設(shè)備管理檢查項(xiàng)目檢查情況描述亮點(diǎn)與成績(jī)存在問(wèn)題與不足:---------------------------:-----------:---------:-------------1.急救藥品、備用藥品儲(chǔ)備與效期管理2.高危藥品、毒麻精藥品管理規(guī)范3.耗材（尤其是一次性無(wú)菌耗材）管理4.急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等）定期維護(hù)、檢測(cè)與應(yīng)急啟動(dòng)...(其他相關(guān)項(xiàng)目)（七）信息系統(tǒng)運(yùn)行與數(shù)據(jù)管理檢查項(xiàng)目檢查情況描述亮點(diǎn)與成績(jī)存在問(wèn)題與不足:-----------------------:-----------:---------:-------------1.急診電子病歷系統(tǒng)穩(wěn)定性與功能2.信息錄入的準(zhǔn)確性與及時(shí)性3.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)...(其他相關(guān)項(xiàng)目)（八）應(yīng)急預(yù)案與演練檢查項(xiàng)目檢查情況描述亮點(diǎn)與成績(jī)存在問(wèn)題與不足:-----------------------------:-----------:---------:-------------1.各類應(yīng)急預(yù)案（如：大規(guī)模傷患、突發(fā)傳染病、停電等）的知曉度與可操作性2.應(yīng)急演練的計(jì)劃性與實(shí)施效果3.應(yīng)急物資儲(chǔ)備與調(diào)用機(jī)制...(其他相關(guān)項(xiàng)目)（九）其他需關(guān)注事項(xiàng)*（根據(jù)本次督導(dǎo)重點(diǎn)或現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的其他重要問(wèn)題進(jìn)行記錄）三、督導(dǎo)總結(jié)與反饋（一）總體評(píng)價(jià)（對(duì)本次督導(dǎo)情況進(jìn)行總體性、概括性評(píng)價(jià)，肯定成績(jī)，指出不足，評(píng)估整體運(yùn)行狀況。例如：本次督導(dǎo)總體情況良好，急診科在XX方面表現(xiàn)突出，但在YY環(huán)節(jié)仍存在需要改進(jìn)之處，整體運(yùn)行基本有序/有待加強(qiáng)。）（二）主要亮點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)1.（具體描述督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的值得肯定和推廣的做法、經(jīng)驗(yàn)或突出表現(xiàn)）2.（例如：搶救團(tuán)隊(duì)協(xié)作高效，響應(yīng)迅速；某核心制度執(zhí)行到位，記錄規(guī)范等）3....（三）主要問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)1.（具體描述督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)及潛在風(fēng)險(xiǎn)）2.（例如：個(gè)別醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性有待提高；某急救設(shè)備日常維護(hù)記錄不完整，存在安全隱患等）3....四、改進(jìn)建議與行動(dòng)計(jì)劃序號(hào)存在問(wèn)題簡(jiǎn)述改進(jìn)建議/措施(具體、可操作、可衡量)責(zé)任部門/人計(jì)劃完成時(shí)限備注:---:-------------------:-----------------------------------:----------:-----------:-------123..................五、被督導(dǎo)科室意見(jiàn)與確認(rèn)急診科負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：（對(duì)督導(dǎo)結(jié)果、存在問(wèn)題及改進(jìn)建議的看法和表態(tài)）負(fù)責(zé)人簽字：___________日期：_____年___月___日護(hù)士長(zhǎng)意見(jiàn)（如單獨(dú)反饋）：簽字：___________日期：_____年___月___日六、督導(dǎo)者簽字督導(dǎo)者簽字：___________職稱/職務(wù)：___________日期：_____年___月___日---使用說(shuō)明：1.客觀性：督導(dǎo)記錄應(yīng)力求客觀、準(zhǔn)確，基于事實(shí)描述，避免主觀臆斷。2.具體性：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和亮點(diǎn)，應(yīng)盡可能提供具體事例或數(shù)據(jù)支持。3.及時(shí)性：督導(dǎo)結(jié)束后應(yīng)盡快完成記錄，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。4.保密性：督導(dǎo)記錄涉及醫(yī)療質(zhì)量與安全信息，應(yīng)注意保密，按規(guī)定存檔管理。5.持續(xù)改進(jìn)：本記錄不僅是督導(dǎo)過(guò)程的體現(xiàn)，更是后續(xù)整改、追蹤和持續(xù)改進(jìn)的