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文檔簡介

整形外科主治醫(yī)師考試實(shí)踐技能試題及答案一、病史采集與病例分析(30分)案例:患者男性,32歲,因“頸部瘢痕增生伴活動受限5年”就診。5年前因火焰燒傷致頸部、前胸部皮膚損傷,傷后未規(guī)范抗瘢痕治療,現(xiàn)頸部前屈、后仰及左右旋轉(zhuǎn)受限,影響進(jìn)食、抬頭視物。1.請圍繞主訴,完成詳細(xì)病史采集(15分)(1)現(xiàn)病史:①燒傷具體時間、致傷原因(火焰溫度、接觸時間);②燒傷后初始處理(是否急診清創(chuàng)、是否行早期切痂植皮);③傷后瘢痕演變過程(何時開始增生、是否伴瘙癢/疼痛、是否出現(xiàn)攣縮);④當(dāng)前功能障礙程度(仰頭最大角度、能否正常閉口進(jìn)食、是否影響睡眠體位);⑤既往抗瘢痕治療史(是否使用壓力衣、硅膠貼、激素注射或放療)。(2)既往史:是否合并其他部位燒傷(如面部、上肢)、是否有糖尿病/高血壓等基礎(chǔ)疾病、是否有藥物過敏史(尤其是麻醉藥物)。(3)個人史:是否吸煙(影響皮瓣血運(yùn))、職業(yè)(是否需要長期低頭工作,影響術(shù)后康復(fù))。(4)家族史:是否有瘢痕體質(zhì)家族史(如親屬是否有異常增生性瘢痕或瘢痕疙瘩)。2.結(jié)合病史,分析患者當(dāng)前主要問題及潛在風(fēng)險(15分)主要問題:①頸部重度增生性瘢痕伴攣縮(頦頸角消失,頸前區(qū)瘢痕呈條索狀,質(zhì)地硬,活動度差);②功能障礙(頸部活動度<30°,影響日常生活);③外觀畸形(頸部皮膚緊張,牽拉下頜致下唇輕度外翻)。潛在風(fēng)險:①瘢痕松解后可能出現(xiàn)頸部重要結(jié)構(gòu)暴露(如頸前靜脈、甲狀腺);②若采用植皮修復(fù),術(shù)后皮片攣縮可能復(fù)發(fā);③患者吸煙史(假設(shè)存在)可能導(dǎo)致皮瓣/皮片血運(yùn)障礙;④長期頸部活動受限可能合并頸椎代償性改變(需影像學(xué)評估)。二、體格檢查與??圃u估(25分)案例延續(xù):查體見頸部前側(cè)至胸骨上窩為增生性瘢痕覆蓋,范圍約15cm×8cm,瘢痕色暗紅,質(zhì)硬,無破潰;頦頸角消失,下頜與胸骨柄間距約2cm(正常>5cm);頸部主動活動:前屈10°(正常45°)、后仰15°(正常50°)、左右旋轉(zhuǎn)各20°(正常70°);雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié),甲狀腺無腫大;心肺聽診無異常。1.請完成整形外科??茩z查記錄(10分)(1)瘢痕特征:部位(頸前區(qū)、胸骨上窩)、范圍(上界:下頜下緣;下界:胸骨柄上緣;左右界:胸鎖乳突肌前緣);顏色(暗紅)、質(zhì)地(硬)、表面(不平整,可見擴(kuò)張毛細(xì)血管)、是否有攣縮索條(頸前正中見3條縱行攣縮帶,寬0.51cm)。(2)功能評估:①靜態(tài)體位(下頜被迫前伸,頭略后仰);②動態(tài)活動度(使用量角器測量:前屈時下頜不能觸及胸骨,最大角度10°;后仰時枕部不能觸及背部,最大角度15°;左右旋轉(zhuǎn)時下頜不能超過肩峰垂線,各20°);③繼發(fā)畸形(下唇輕度外翻,齒齦外露約2mm)。(3)周圍組織評估:頸前靜脈走行區(qū)是否被瘢痕覆蓋(本例頸前靜脈位于瘢痕深面,觸診可及條索狀血管);甲狀腺位置是否偏移(本例甲狀腺無腫大及偏移)。2.結(jié)合檢查結(jié)果,判斷瘢痕攣縮程度并說明依據(jù)(15分)攣縮程度:重度(參考《燒傷后瘢痕攣縮分度標(biāo)準(zhǔn)》)。依據(jù):①解剖結(jié)構(gòu)改變:頦頸角完全消失,下頜與胸骨柄間距<3cm(正常>5cm);②功能障礙:頸部主動活動度<正常30%(前屈10°/45°≈22%,后仰15°/50°≈30%);③繼發(fā)畸形:下唇外翻(提示深部組織牽拉);④瘢痕性質(zhì):增生性瘢痕(非瘢痕疙瘩),質(zhì)地硬,無彈性,存在縱行攣縮索條。三、診斷與鑒別診斷(20分)1.給出初步診斷(5分)燒傷后頸部重度增生性瘢痕攣縮(火焰燒傷后5年,瘢痕增生期已過,進(jìn)入穩(wěn)定期)。2.列出需要鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn)(15分)(1)頸部瘢痕疙瘩:鑒別點(diǎn):①病因:多由輕微外傷誘發(fā),而非大面積燒傷;②形態(tài):超出原損傷范圍,呈蟹足狀向外擴(kuò)展;③質(zhì)地:更硬,伴明顯瘙癢;④組織學(xué):膠原排列紊亂,可見玻璃樣變。(2)先天性肌性斜頸:鑒別點(diǎn):①病史:自幼發(fā)病,無燒傷史;②體征:胸鎖乳突肌攣縮(可觸及條索狀肌腹),頭偏向患側(cè),下頜轉(zhuǎn)向健側(cè);③影像學(xué):頸椎X線可見代償性側(cè)彎。(3)頸部關(guān)節(jié)強(qiáng)直(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎):鑒別點(diǎn):①病史:多伴全身關(guān)節(jié)疼痛、晨僵;②體征:頸部活動受限為關(guān)節(jié)源性(被動活動與主動活動一致),無皮膚瘢痕;③輔助檢查:類風(fēng)濕因子陽性,X線見關(guān)節(jié)間隙狹窄。四、治療方案設(shè)計(25分)1.制定術(shù)前準(zhǔn)備方案(8分)(1)輔助檢查:①頸部X線/CT(評估頸椎是否有代償性改變);②多普勒超聲(評估頸前靜脈走行,避免術(shù)中損傷);③血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能(排除手術(shù)禁忌);④心電圖、胸片(評估心肺功能)。(2)患者教育:①告知手術(shù)目的(松解攣縮、恢復(fù)功能為主,外觀改善次之);②說明可能的術(shù)式(Z成形術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移/中厚皮片移植);③強(qiáng)調(diào)術(shù)后制動(需佩戴頸托46周)及抗瘢痕治療(壓力衣+硅膠貼至少6個月)。2.設(shè)計具體手術(shù)方案(12分)(1)術(shù)式選擇:頸部瘢痕攣縮松解+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移(胸三角皮瓣)。(2)操作步驟:①切口設(shè)計:沿攣縮索條走行做“Z”形切口(每個攣縮帶設(shè)計23個Z瓣,總角度60°90°),松解瘢痕至正常組織平面(見頸闊肌淺層);②徹底止血:使用雙極電凝止血,避免損傷頸前靜脈(若血管暴露,予絲線結(jié)扎);③皮瓣轉(zhuǎn)移:切取胸三角皮瓣(蒂部位于鎖骨下動脈分支,面積10cm×6cm),經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至頸部缺損區(qū),無張力縫合;④供區(qū)處理:胸壁供區(qū)直接拉攏縫合(若張力大,取同側(cè)大腿中厚皮片移植)。(3)關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn):①松解深度:保留頸闊肌(避免損傷深部血管神經(jīng));②皮瓣血運(yùn)監(jiān)測:縫合后觀察皮瓣顏色(紅潤)、毛細(xì)血管反應(yīng)(<2秒);③減張縫合:使用50可吸收線分層縫合(皮下+真皮+表皮),避免張力性瘢痕。3.術(shù)后處理及并發(fā)癥預(yù)防(5分)(1)一般處理:①體位:頭后仰位(枕部墊高15°),減少皮瓣張力;②引流:放置負(fù)壓引流管(2448小時拔除,每日引流量<20ml);③抗生素:頭孢呋辛1.5gbid(術(shù)前30分鐘給藥,術(shù)后3天)。(2)特殊護(hù)理:①頸托固定(24小時佩戴,4周后夜間佩戴至術(shù)后3個月);②皮瓣觀察(每2小時記錄顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng));③抗瘢痕治療(術(shù)后2周開始使用硅膠貼+彈力頸套,持續(xù)612個月)。(3)并發(fā)癥預(yù)防:①血腫(徹底止血,術(shù)后加壓包扎);②皮瓣壞死(避免蒂部扭轉(zhuǎn),術(shù)后保溫);③感染(嚴(yán)格無菌操作,控制血糖)。五、附加題:復(fù)雜病例處理(10分,選做)案例:患者術(shù)后第3天,訴頸部皮瓣區(qū)脹痛,查體見皮瓣顏色發(fā)紺,毛細(xì)血管反應(yīng)5秒,皮溫較健側(cè)低2℃。請分析可能原因及處理措施(10分)可能原因:①靜脈回流障礙(皮瓣蒂部受壓或扭轉(zhuǎn));②動脈供血不足(血管痙攣或血栓形成);③血腫壓迫(術(shù)區(qū)出血未完全引流)。處理措施:①立即拆除部分縫線(減輕張力);②檢查蒂部(若扭轉(zhuǎn),調(diào)整皮瓣位置);③觸診術(shù)區(qū)(若有波動感,穿刺抽吸血腫并加壓包扎);④藥物治療(罌粟堿30mg局部注射緩解痙攣,

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