電子病歷首頁設(shè)計及使用規(guī)范電子病歷首頁作為醫(yī)療文書的核心組成部分，不僅是患者本次就診醫(yī)療信息的高度凝練，更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療統(tǒng)計分析、醫(yī)保支付結(jié)算以及臨床科研的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。其設(shè)計的科學性與使用的規(guī)范性，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院管理效率乃至區(qū)域醫(yī)療信息互通共享的實現(xiàn)。因此，制定并嚴格執(zhí)行電子病歷首頁的設(shè)計及使用規(guī)范，是醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)與精細化管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、電子病歷首頁設(shè)計原則電子病歷首頁的設(shè)計應(yīng)遵循以下基本原則，以確保其在臨床應(yīng)用中的有效性和實用性。（一）信息完整性與準確性原則首頁設(shè)計應(yīng)全面覆蓋患者基本信息、診療核心信息及管理統(tǒng)計信息，確保數(shù)據(jù)項無遺漏。同時，通過合理的字段類型設(shè)置（如必填項、選填項）、數(shù)據(jù)校驗規(guī)則（如格式校驗、邏輯校驗）以及標準化的術(shù)語集（如疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼），最大限度保障錄入信息的準確性。例如，對于出生日期與年齡應(yīng)設(shè)置自動校驗，避免邏輯矛盾；對于診斷字段，應(yīng)關(guān)聯(lián)標準編碼庫，支持編碼與名稱的雙向檢索與選擇。（二）易用性與高效性原則界面布局應(yīng)清晰直觀，符合臨床醫(yī)生的工作習慣和思維邏輯。信息模塊的劃分應(yīng)合理，常用信息與重要信息應(yīng)置于顯著位置，減少不必要的操作步驟?？刹捎媚K化、可配置化的設(shè)計思路，允許不同科室根據(jù)?？铺攸c進行適當調(diào)整（在統(tǒng)一框架下）。例如，提供快捷錄入模板、常用短語庫、歷史病歷信息復(fù)用等功能，以縮短錄入時間，提高工作效率。操作流程應(yīng)簡化，如支持回車跳轉(zhuǎn)、快捷鍵操作等。（三）安全性與隱私保護原則設(shè)計中必須充分考慮患者信息的安全性與隱私保護。應(yīng)嚴格落實訪問權(quán)限控制，不同角色（如醫(yī)生、護士、管理員）擁有不同的操作權(quán)限（如查看、錄入、修改、刪除）。對于敏感信息（如傳染病史、精神疾病史等），應(yīng)設(shè)置額外的查看或修改權(quán)限控制。同時，系統(tǒng)應(yīng)具備完善的操作日志功能，記錄所有對首頁信息的訪問、修改痕跡，確?？勺匪荨＃ㄋ模藴驶c互操作性原則首頁的數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)字典、代碼體系（如ICD編碼、SNOMEDCT等）必須嚴格遵循國家、行業(yè)相關(guān)標準和規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的標準化。這是實現(xiàn)不同醫(yī)院、不同信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)交換與共享的前提。設(shè)計時應(yīng)預(yù)留數(shù)據(jù)接口，支持與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接與信息回填，減少重復(fù)錄入。（五）可擴展性原則隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展、政策要求的變化以及信息技術(shù)的進步，電子病歷首頁的內(nèi)容和功能也需隨之調(diào)整和完善。設(shè)計應(yīng)采用模塊化、組件化的架構(gòu)，便于未來新增數(shù)據(jù)項、調(diào)整界面布局或集成新的功能模塊，而無需對整個系統(tǒng)進行大規(guī)模重構(gòu)。二、電子病歷首頁內(nèi)容模塊設(shè)計基于上述設(shè)計原則，電子病歷首頁通常應(yīng)包含以下核心內(nèi)容模塊。（一）患者基本信息模塊此模塊用于唯一標識患者身份，包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、國籍、身份證號、聯(lián)系電話、家庭住址、戶籍地址等。其中，身份證號作為關(guān)鍵標識符，在有條件的情況下應(yīng)采用讀取設(shè)備自動獲取，以確保準確性。對于無身份證號的特殊人群，應(yīng)提供規(guī)范的替代標識方案。（二）就診信息模塊記錄患者本次就診的基本情況，如門診/住院號、就診日期、就診類型（初診/復(fù)診）、科室、病區(qū)、床位號、經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或上級醫(yī)師）、入院途徑、入院日期、出院日期、住院天數(shù)等。對于住院患者，還應(yīng)包含入院情況、出院情況、離院方式等信息。（三）診斷信息模塊這是首頁的核心內(nèi)容之一，應(yīng)清晰列出患者的主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥、合并癥等。每個診斷均需包含疾病名稱及其對應(yīng)的標準編碼（如ICD-10）。主要診斷的選擇應(yīng)嚴格遵循相關(guān)臨床診療指南和編碼規(guī)則。對于手術(shù)或操作患者，還需記錄主要手術(shù)/操作名稱、編碼（如ICD-9-CM-3或ICD-10-PCS）、手術(shù)日期、術(shù)者、助手等信息。（四）病史摘要模塊簡明扼要地記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等關(guān)鍵信息。此部分應(yīng)提煉病史中的核心要素，而非詳細病歷的照搬?？稍O(shè)計為結(jié)構(gòu)化錄入或半結(jié)構(gòu)化文本框形式，便于信息提取和后續(xù)分析。（五）體格檢查與輔助檢查模塊（六）診療計劃與過程摘要模塊簡要記錄主要的診療措施，如藥物治療（關(guān)鍵藥物）、手術(shù)治療、介入治療、放射治療等。對于住院患者，可包含出院醫(yī)囑的核心內(nèi)容，如帶藥情況、隨訪要求等。（七）費用與醫(yī)保信息模塊記錄患者的費用類別（如醫(yī)保、自費、商業(yè)保險等）、醫(yī)?？ㄌ枴⒔Y(jié)算方式等信息。此模塊數(shù)據(jù)對于醫(yī)保支付和醫(yī)院經(jīng)濟管理至關(guān)重要，應(yīng)確保與收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)的一致性。（八）質(zhì)量管理與統(tǒng)計信息模塊包含為醫(yī)療質(zhì)量管理和統(tǒng)計分析所需的信息，如住院期間是否發(fā)生院內(nèi)感染、是否發(fā)生醫(yī)療差錯或事故、是否進行臨床路徑管理、病例分型、DRG/DIP分組相關(guān)信息等。這些信息通常由特定權(quán)限的人員（如質(zhì)控員、編碼員）在病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)進行補充或確認。三、電子病歷首頁使用規(guī)范規(guī)范電子病歷首頁的填寫與使用行為，是保證首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）數(shù)據(jù)錄入規(guī)范1.及時性：醫(yī)師應(yīng)在患者就診結(jié)束或出院前完成首頁信息的錄入與確認工作。對于住院患者，原則上應(yīng)在出院后規(guī)定時限內(nèi)完成首頁填寫。2.真實性：錄入信息必須真實反映患者的病情和診療過程，嚴禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞信息。3.準確性：嚴格按照數(shù)據(jù)項的定義和格式要求錄入，選擇規(guī)范的術(shù)語和標準的編碼。診斷名稱與編碼應(yīng)準確對應(yīng)，主要診斷的選擇應(yīng)符合規(guī)范。4.完整性：確保所有必填項均已填寫，選填項根據(jù)實際情況盡可能補充完整，避免信息缺失。（二）信息更新與維護規(guī)范首頁信息錄入后，如發(fā)現(xiàn)錯誤或病情發(fā)生變化需要調(diào)整，應(yīng)遵循醫(yī)院規(guī)定的修改流程進行。修改操作應(yīng)留有痕跡，記錄修改人、修改時間及修改前后的內(nèi)容。對于已提交質(zhì)控或用于統(tǒng)計分析的首頁數(shù)據(jù)，修改應(yīng)更為審慎，并履行相應(yīng)的審批手續(xù)。（三）操作權(quán)限與責任劃分規(guī)范明確不同崗位人員（如醫(yī)師、護士、編碼員、質(zhì)控員、管理員）在首頁使用過程中的權(quán)限和職責。醫(yī)師對其錄入信息的真實性、準確性和完整性負責；編碼員負責疾病和手術(shù)操作編碼的準確性審核與補充；質(zhì)控員負責對首頁整體質(zhì)量進行檢查與評價。（四）質(zhì)量控制與審核規(guī)范建立健全首頁質(zhì)量控制體系，包括醫(yī)師自查、科室質(zhì)控小組抽查、醫(yī)院質(zhì)控部門定期檢查等多級質(zhì)控機制。質(zhì)控重點包括信息的完整性、準確性、邏輯性、規(guī)范性以及編碼的正確性。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)醫(yī)師進行整改，并建立持續(xù)改進機制。四、持續(xù)改進與培訓醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織對電子病歷首頁設(shè)計及使用規(guī)范的培訓，確保相關(guān)人員充分理解并掌握。同時，應(yīng)建立首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標體系，定期對首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進行分析評估，根據(jù)評估結(jié)果和臨床需求變化，對首頁的設(shè)計進