耳鼻喉科入院病歷范文一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)鼻塞、流涕伴嗅覺減退[X]年，加重[X]個月?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，呈間歇性，以雙側(cè)為主，時輕時重，伴有流涕，為清水樣涕，量較多，偶有打噴嚏，無明顯頭痛、發(fā)熱等不適，未予重視及特殊處理。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，鼻塞逐漸加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性，流涕性質(zhì)漸變?yōu)轲つ撔?，嗅覺亦逐漸減退。近[X]個月來，鼻塞、流涕癥狀明顯加重，嗅覺減退進(jìn)一步加劇，伴有頭面部悶脹感，偶有涕中帶血，無明顯視力下降、復(fù)視等癥狀，為求進(jìn)一步診治遂來我院就診，門診以“慢性鼻竇炎”收入我科。自起病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史出生并生長于原籍，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律，工作環(huán)境良好，無粉塵、毒物接觸史?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史，無類似疾病患者。體格檢查生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸運動正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。耳鼻喉?？茩z查耳部：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，鼓膜完整，標(biāo)志清，活動度可，雙側(cè)乳突無壓痛。鼻部：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、皸裂。雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，以中鼻道及下鼻甲為著，雙側(cè)中鼻道可見大量黏膿性分泌物，鼻竇區(qū)無明顯壓痛。鼻內(nèi)鏡檢查示：雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，中鼻道可見息肉樣腫物，表面光滑，觸之柔軟，不易出血，雙側(cè)竇口堵塞，可見膿性分泌物引流不暢。咽喉部：口咽黏膜無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁可見少量淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查示：會厭無充血、水腫，雙側(cè)杓會厭襞、杓間區(qū)黏膜光滑，雙側(cè)室?guī)А⒙晭珴烧?，運動及閉合良好。輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等均未見明顯異常。影像學(xué)檢查：鼻竇CT示：雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇內(nèi)可見軟組織密度影充填，竇壁骨質(zhì)未見明顯破壞，雙側(cè)鼻腔內(nèi)可見軟組織密度影，考慮鼻息肉可能。初步診斷1.慢性鼻竇炎（雙側(cè)）2.鼻息肉（雙側(cè)）診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)鼻塞、流涕伴嗅覺減退[X]年，加重[X]個月的病史。2.?？茩z查見雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，中鼻道可見大量黏膿性分泌物及息肉樣腫物。3.鼻竇CT示雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇內(nèi)軟組織密度影充填，雙側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織密度影。鑒別診斷1.鼻腔鼻竇惡性腫瘤：多有涕中帶血、頭痛、面部麻木等癥狀，鼻竇CT可見鼻竇骨質(zhì)破壞，鼻內(nèi)鏡檢查可見新生物，表面不光滑，觸之易出血，病理檢查可明確診斷。該患者目前無明顯骨質(zhì)破壞，暫不考慮，但需進(jìn)一步觀察病情變化。2.變應(yīng)性鼻炎：多有鼻癢、打噴嚏、流清水樣涕等癥狀，鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔黏膜蒼白、水腫，嗜酸性粒細(xì)胞增多，變應(yīng)原檢測可呈陽性。該患者以黏膿性涕為主，鼻腔黏膜充血腫脹，故可與之鑒別。3.真菌性鼻竇炎：多有涕中帶血、涕中可見黑色或褐色干酪樣物，鼻竇CT可見鼻竇內(nèi)高密度影，有時可見鈣化斑。該患者目前鼻竇CT未見典型表現(xiàn)，可進(jìn)一步行真菌培養(yǎng)等檢查以鑒別。診療計劃1.一般治療：注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。2.藥物治療鼻用糖皮質(zhì)激素：如布地奈德鼻噴霧劑，雙側(cè)鼻腔各噴[X]噴，每日[X]次，減輕鼻腔黏膜炎癥反應(yīng)。黏液促排劑：桉檸蒎腸溶軟膠囊[X]粒，口服，每日[X]次，促進(jìn)鼻腔鼻竇分泌物排出?？股兀焊鶕?jù)病情可選用合適的抗生素，如阿莫西林克拉維酸鉀片[X]片，口服，每日[X]次，控制感染。生理鹽水鼻腔沖洗：每日[X]次，清潔鼻腔，改善鼻腔微環(huán)境。3.手術(shù)治療：經(jīng)藥物治療效果不佳時，可考慮行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)及鼻息肉切除術(shù)，以清除病變組織，改善鼻竇引流。4.病情觀察：密切觀察患者癥狀變化，包括鼻塞、流涕、嗅覺等情況，觀察藥物治療效果及有無不良反應(yīng)。定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT，了解病情恢復(fù)情況。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者因“反復(fù)鼻塞、流涕伴嗅覺減退[X]年，加重[X]個月”入院。入院后完善相關(guān)檢查，目前診斷為慢性鼻竇炎（雙側(cè)）、鼻息肉（雙側(cè)）。診斷依據(jù)明確，已給予鼻用糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑、抗生素等藥物治療及生理鹽水鼻腔沖洗。向患者及家屬詳細(xì)交代病情，告知目前治療方案及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，患者及家屬表示理解并積極配合治療。下一步繼續(xù)觀察患者癥狀變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。[具體日期2]患者經(jīng)藥物治療后，鼻塞、流涕癥狀較前稍有減輕，嗅覺仍未明顯改善。今日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比較前有所下降。繼續(xù)目前治療方案，加強鼻腔沖洗，鼓勵患者適當(dāng)活動，增強體質(zhì)。[具體日期3]患者自覺鼻塞、流涕癥狀進(jìn)一步減輕，頭面部悶脹感緩解。鼻內(nèi)鏡檢查示鼻腔黏膜充血減輕，中鼻道分泌物減少?？紤]藥物治療有一定效果，繼續(xù)當(dāng)前治療，同時告知患者注意保暖，避免感冒。[具體日期4]患者病情穩(wěn)定，鼻塞、流涕癥狀明顯改善，但嗅覺仍未恢復(fù)正常。經(jīng)科內(nèi)討論，結(jié)合患者病情及檢查結(jié)果，若藥物治療1個月后癥狀仍無明顯改善，可考慮行手術(shù)治療。向患者及家屬再次交代手術(shù)相關(guān)事宜，包括手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后等，患者及家屬表示理解，同意必要時手術(shù)治療。[具體日期5]患者藥物治療已達(dá)1個月，癥狀雖有改善，但仍有輕度鼻塞，嗅覺恢復(fù)不明顯。復(fù)查鼻竇CT示鼻竇內(nèi)仍有部分軟組織密度影，鼻息肉較前無明顯縮小。經(jīng)科內(nèi)會診，認(rèn)為患者符合手術(shù)指征，擬于明日在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)及鼻息肉切除術(shù)。已完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸部X線等，結(jié)果均未見明顯異常。已簽署手術(shù)知情同意書，做好術(shù)前準(zhǔn)備。[具體日期6]術(shù)后病程記錄患者今日在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)及鼻息肉切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約[X]ml，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征變化。給予抗生素預(yù)防感染、止血等對癥支持治療。告知患者及家屬術(shù)后注意事項，如避免用力擤鼻、保持鼻腔清潔等。[具體日期7]患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，訴鼻腔疼痛，可耐受。鼻腔填塞物在位，有少量血性滲出。繼續(xù)給予抗感染、止血等治療，觀察鼻腔填塞物有無松動、脫出，注意口腔衛(wèi)生，避免感染。[具體日期8]患者鼻腔疼痛較前減輕，今日取出鼻腔填塞物，見鼻腔黏膜輕度充血，有少量血性分泌物。給予生理鹽水鼻腔沖洗，保持鼻腔清潔。繼續(xù)觀察患者鼻腔通氣情況及有無出血等并發(fā)癥。[具體日期9]患者鼻腔通氣明顯改善，流涕癥狀基本消失，嗅覺較前有所恢復(fù)。鼻內(nèi)鏡檢查示鼻腔黏膜愈合良好，無明顯出血及粘連。繼續(xù)給予鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，促進(jìn)鼻腔黏膜恢復(fù)，定期復(fù)查。[具體日期10]患者病情穩(wěn)定，無明顯不適癥狀，今日辦理出院手續(xù)。出院后繼續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻[X]個月，定期門診復(fù)查鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。告知患者注意休息，加強營養(yǎng)，避免接觸過敏原及刺激性物質(zhì)，預(yù)防感冒。出院小結(jié)患者因“反復(fù)鼻塞、流涕伴嗅覺減退[X]年，加重[X]個月”入院，診斷為慢性鼻竇炎（雙側(cè)）、鼻息肉（雙側(cè)）。入院后先給予藥物治療，效果欠佳后行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)及鼻息肉切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。出院時患者鼻腔通氣良好，