(2025年)術(shù)前病例討論(制)考核試題(附答案)患者，男，65歲，因“上腹痛伴納差3月，加重1周”于2025年3月15日收入院?，F(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后明顯，伴早飽、食欲減退，體重下降約8kg（原體重75kg）。1周前疼痛加重，呈持續(xù)性，無放射，伴惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物，非咖啡樣），無嘔血、黑便。外院胃鏡提示“胃竇小彎側(cè)潰瘍型腫物，大小約5cm×4cm，質(zhì)脆易出血”，病理回報“低分化腺癌，Lauren分型腸型”。既往史：高血壓病10年（最高160/100mmHg），規(guī)律口服氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病5年，口服二甲雙胍0.5gtid+達(dá)格列凈10mgqd，空腹血糖6.5-7.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5-10.2mmol/L；冠心病3年（陳舊性下壁心肌梗死），長期口服阿司匹林100mgqd+阿托伐他汀20mgqn，近1年無胸痛發(fā)作，6分鐘步行試驗320米。查體：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。BMI21.2kg/m2，慢性病容，皮膚黏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：-血常規(guī)：Hb102g/L（↓），RBC3.5×1012/L（↓），WBC6.8×10?/L，PLT285×10?/L；-生化：ALB32g/L（↓），前白蛋白180mg/L（↓），總膽紅素15μmol/L，ALT25U/L，AST28U/L，Cr78μmol/L，空腹血糖7.2mmol/L；-腫瘤標(biāo)志物：CEA18.5ng/mL（↑），CA19-9120U/mL（↑）；-胃鏡（外院）：胃竇小彎側(cè)見一潰瘍型腫物，占胃周徑2/3，上界距賁門40cm，下界距幽門2cm，活檢6塊（病理如前述）；-全腹增強CT：胃竇小彎側(cè)胃壁增厚，最厚處約1.8cm，漿膜面毛糙，與胰腺被膜分界不清（T4a）；胃周第3、4、6組淋巴結(jié)腫大，短徑約1.0-1.2cm（N+）；肝S5見1枚直徑0.8cm類圓形稍低密度影，動脈期輕度強化（性質(zhì)待查）；-胸部CT：雙肺紋理增多，右肺下葉小結(jié)節(jié)（直徑0.4cm，邊界清），考慮良性；-心電圖：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波（陳舊性下壁心梗），ST-T無動態(tài)改變；-心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%，節(jié)段性室壁運動異常（下壁）；-肺功能：FEV1/FVC65%（中度阻塞性通氣功能障礙），F(xiàn)EV1占預(yù)計值60%；-骨掃描：全身骨未見轉(zhuǎn)移灶；-分子檢測（外院）：HER2免疫組化2+，F(xiàn)ISH檢測陰性；MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）。考核問題：1.該患者的初步診斷及分期（AJCC第9版）是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？簡述鑒別要點。3.患者目前是否具備手術(shù)指征？請說明理由。4.術(shù)前需完善哪些關(guān)鍵評估？針對該患者的合并癥，需重點關(guān)注哪些問題？5.若選擇手術(shù)治療，推薦的手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍是什么？依據(jù)是什么？6.術(shù)中需注意哪些關(guān)鍵點以保證根治性和安全性？7.術(shù)后可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防？8.結(jié)合分子檢測結(jié)果，圍手術(shù)期需考慮哪些綜合治療措施？答案：1.初步診斷及分期：-診斷：胃竇低分化腺癌（cT4aN+M0，IIIB期）；高血壓病2級（中危）；2型糖尿病；陳舊性下壁心肌梗死。-分期依據(jù)：CT提示胃壁漿膜面毛糙、與胰腺被膜分界不清（T4a）；胃周第3、4、6組淋巴結(jié)腫大（短徑≥1cm，N+）；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)（M0）；AJCC第9版胃癌分期為T4aN+M0→IIIB期。2.鑒別診斷：-胃間質(zhì)瘤：多表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面光滑，潰瘍少見，超聲胃鏡可見起源于固有肌層，CD117、DOG-1陽性可鑒別。-胃潰瘍：多為良性，內(nèi)鏡下潰瘍邊緣整齊，底覆白苔，周圍黏膜充血水腫，病理為炎性改變。-胃淋巴瘤：內(nèi)鏡下多呈彌漫浸潤或結(jié)節(jié)狀，黏膜皺襞增粗，病理可見淋巴細(xì)胞浸潤，免疫組化CD20、CD3陽性。-肝S5結(jié)節(jié)：需鑒別轉(zhuǎn)移癌（胃癌肝轉(zhuǎn)移多為多發(fā)、邊緣強化）與肝血管瘤（增強掃描“快進慢出”）、肝囊腫（無強化），可行肝臟MRI平掃+增強或超聲造影明確。3.手術(shù)指征：具備手術(shù)指征。理由：①病理確診為胃癌；②臨床分期為IIIB期（cT4aN+M0），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝S5結(jié)節(jié)未明確轉(zhuǎn)移，需結(jié)合進一步檢查，若排除轉(zhuǎn)移則符合手術(shù)條件）；③患者一般情況可耐受手術(shù)（BMI21.2，無嚴(yán)重器官功能衰竭，LVEF58%，肺功能FEV1占預(yù)計值60%）；④手術(shù)是根治性治療的首選方式（NCCN指南推薦可切除胃癌首選手術(shù)）。4.術(shù)前關(guān)鍵評估及合并癥管理：-關(guān)鍵評估：①肝S5結(jié)節(jié)性質(zhì)（肝臟MRI增強或超聲造影，必要時穿刺活檢）；②營養(yǎng)狀態(tài)（NRS-2002評分：體重下降＞5%（3月）+進食減少→評分3分，需營養(yǎng)支持）；③心肺功能（6分鐘步行試驗320米提示心功能II級，肺功能中度阻塞需呼吸功能訓(xùn)練）；④凝血功能（長期服用阿司匹林需評估出血風(fēng)險，術(shù)前5-7天停用或橋接低分子肝素）。-合并癥重點：①冠心?。篖VEF58%，需心內(nèi)科評估心肌缺血風(fēng)險，術(shù)前調(diào)整抗血小板方案（阿司匹林是否停用需權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險，胃癌手術(shù)出血風(fēng)險高，可停用阿司匹林5天，術(shù)后24-48小時無出血再恢復(fù)）；②糖尿?。嚎崭寡?.2mmol/L，需內(nèi)分泌科調(diào)整方案（可加用短效胰島素控制餐后血糖，目標(biāo)空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）；③高血壓：血壓控制達(dá)標(biāo)（＜140/90mmHg），術(shù)前繼續(xù)服用氨氯地平；④肺功能：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練、霧化吸入改善氣道通暢性，預(yù)防術(shù)后肺不張。5.手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃：-手術(shù)方式：根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（因腫瘤位于胃竇，上界距賁門40cm，保留近端胃＞5cm可行遠(yuǎn)端胃切除）。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤至胃體或與胰腺致密粘連無法分離，需轉(zhuǎn)為全胃切除。-淋巴結(jié)清掃范圍：D2淋巴結(jié)清掃（第1-6組+第7-12a組）。依據(jù)：日本胃癌治療指南（JGCA2023）推薦，對于進展期胃癌（T2及以上），D2清掃可提高根治性，降低局部復(fù)發(fā)率。6.術(shù)中關(guān)鍵點：-根治性：①切緣距離：近端切緣距腫瘤上界≥5cm（冰凍病理確認(rèn)），遠(yuǎn)端切緣距幽門≥2cm；②淋巴結(jié)清掃：完整切除第3、4、6組及7-12a組淋巴結(jié)，避免遺漏；③腫瘤暴露：充分游離胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶，注意保護胰腺被膜（腫瘤與胰腺分界不清時，需銳性分離，必要時聯(lián)合胰腺被膜切除）。-安全性：①止血：胃右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈等血管需雙重結(jié)扎或使用血管閉合器；②臟器保護：避免損傷膽總管（分離肝十二指腸韌帶時注意辨認(rèn)）、結(jié)腸中動脈（游離胃結(jié)腸韌帶時貼近胃壁）；③消化道重建：選擇Roux-en-Y吻合（減少膽汁反流），確保吻合口無張力、血運良好（系膜無扭轉(zhuǎn)）。7.術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防：-吻合口瘺：發(fā)生率約3-5%。預(yù)防：保證吻合口血運（避免過度牽拉）、無張力（吻合口直徑≥3cm）、使用可吸收線分層縫合；術(shù)后保持胃腸減壓通暢，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（術(shù)后24-48小時經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注溫鹽水→短肽型營養(yǎng)液）。-腹腔感染：與術(shù)中污染、淋巴結(jié)清掃范圍大有關(guān)。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，清掃后用溫蒸餾水+5-FU500mg沖洗腹腔，放置腹腔引流管（觀察引流量及性狀）。-胃排空障礙：發(fā)生率約5-10%。預(yù)防：避免迷走神經(jīng)損傷（保留肝支、腹腔支），術(shù)后使用莫沙必利5mgtid+紅霉素3mg/kgivgttq8h促進胃腸動力。-深靜脈血栓（DVT）：患者年齡＞60歲、腫瘤高凝狀態(tài)、術(shù)后臥床是高危因素。預(yù)防：術(shù)后6小時開始?xì)鈮褐委?，術(shù)后24小時無出血給予低分子肝素4000Uqd皮下注射，直至下床活動。-心肌缺血：陳舊性心梗史，術(shù)后疼痛、應(yīng)激可能誘發(fā)。預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護，控制心率（＜90次/分），維持收縮壓＞90mmHg，必要時使用硝酸甘油靜脈泵入。8.圍手術(shù)期綜合治療：-術(shù)前：①MSI-H提示對免疫治療敏感，可考慮新輔助免疫治療（如帕博利珠單抗）聯(lián)合化療（FLOT方案：奧沙利鉑+多西他賽+亞葉酸鈣+5-FU），但需評估手術(shù)延遲風(fēng)險（NCCN指南推薦MSI-H/dMMR胃癌可單藥免疫治療）；②營養(yǎng)支持：術(shù)前7-10天給予口服營養(yǎng)補充（ONS），目標(biāo)熱量30-35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，糾正低白蛋白血癥