(2025)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制，下列表述錯(cuò)誤的是：A.首診醫(yī)師對(duì)本科疾病應(yīng)負(fù)責(zé)診治，對(duì)非本科疾病應(yīng)做好解釋并指導(dǎo)患者到相應(yīng)科室就診B.若患者病情復(fù)雜需多科協(xié)作，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)組織會(huì)診并協(xié)調(diào)后續(xù)診療C.急診患者因病情緊急可先搶救，后補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)D.首診醫(yī)師僅需在患者首次就診時(shí)負(fù)責(zé)，后續(xù)由接診科室完全接管2.三級(jí)查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房頻次的要求是：A.每周至少1次B.每周至少2次C.每日1次D.每3日1次3.普通會(huì)診的申請(qǐng)至完成時(shí)間原則上不超過(guò)：A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)4.住院患者首次病程記錄應(yīng)在入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)5.手術(shù)安全核查的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)不包括：A.患者進(jìn)入手術(shù)室前B.麻醉實(shí)施前C.手術(shù)開(kāi)始前D.患者離開(kāi)手術(shù)室前6.關(guān)于分級(jí)護(hù)理制度，特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象不包括：A.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥患者B.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者D.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者7.危急值報(bào)告流程中，接獲危急值的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處理并記錄？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘8.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.1周B.3天C.24小時(shí)D.48小時(shí)9.病歷書(shū)寫(xiě)中，上級(jí)醫(yī)師修改病歷的時(shí)間應(yīng)在患者入院后：A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.無(wú)明確時(shí)間限制，但需在歸檔前完成10.手術(shù)分級(jí)管理中，四級(jí)手術(shù)指：A.風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)B.有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)C.風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)D.風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)11.關(guān)于臨床用血審核制度，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是：A.輸血治療前需經(jīng)主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審核并簽名B.同一患者24小時(shí)內(nèi)累計(jì)用血超過(guò)1600ml時(shí)，需報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)審批C.輸血記錄應(yīng)在輸血后24小時(shí)內(nèi)完成D.輸血前需核對(duì)患者姓名、血型、血袋編號(hào)等信息12.門(mén)（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄：A.患者主訴及既往史B.留觀期間的病情變化、診療措施及效果C.家屬聯(lián)系方式D.患者社會(huì)背景13.抗菌藥物分級(jí)管理中，特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用需經(jīng)：A.住院醫(yī)師申請(qǐng)B.主治醫(yī)師審核C.高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師會(huì)診同意D.科主任直接批準(zhǔn)14.值班醫(yī)師遇疑難病例時(shí)，應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘15.電子病歷歸檔后，如需修改需經(jīng)：A.科室主任批準(zhǔn)B.醫(yī)務(wù)部門(mén)審核同意C.患者本人簽字確認(rèn)D.原書(shū)寫(xiě)醫(yī)師直接修改二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括以下哪些？A.首診負(fù)責(zé)制度B.病歷管理制度C.臨床路徑管理制度D.信息安全管理制度2.三級(jí)查房的實(shí)施主體包括：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.實(shí)習(xí)醫(yī)師3.手術(shù)安全核查的內(nèi)容包括：A.患者身份核查（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位等）B.手術(shù)方式核查C.麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估D.手術(shù)器械、耗材準(zhǔn)備情況4.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.上級(jí)醫(yī)師修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清晰可辨D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求5.急危重患者搶救制度的核心要求包括：A.搶救過(guò)程中應(yīng)指定現(xiàn)場(chǎng)最高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)指揮B.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記C.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后立即補(bǔ)記D.患者經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，應(yīng)向家屬做好解釋溝通6.分級(jí)護(hù)理中，一級(jí)護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)包括：A.每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化B.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征C.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)D.實(shí)施床旁交接班7.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括：A.診療過(guò)程回顧B.死亡原因分析C.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任認(rèn)定與處理8.病歷管理中，以下哪些屬于禁止行為？A.偽造、篡改病歷B.隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料C.電子病歷未備份D.患者要求查閱病歷時(shí)拒絕提供9.危急值報(bào)告制度中，"危急值"指：A.提示患者可能處于生命危險(xiǎn)邊緣的檢查結(jié)果B.所有超出參考范圍的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)C.需立即采取干預(yù)措施的異常結(jié)果D.僅指影像學(xué)檢查的異常結(jié)果10.術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括：A.手術(shù)指征與禁忌證B.手術(shù)方式與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估C.術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對(duì)方案D.術(shù)后觀察與護(hù)理要點(diǎn)三、判斷題（每題1分，共10分）1.首診醫(yī)師在患者病情穩(wěn)定后，可直接將患者轉(zhuǎn)至其他科室，無(wú)需跟蹤后續(xù)診療（）2.三級(jí)查房中，主治醫(yī)師查房應(yīng)重點(diǎn)解決疑難問(wèn)題，審查新入院及危重癥患者的診療計(jì)劃（）3.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成普通會(huì)診并出具意見(jiàn)（）4.住院患者的入院記錄應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成（）5.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同實(shí)施（）6.分級(jí)護(hù)理的級(jí)別應(yīng)根據(jù)患者病情和生活自理能力動(dòng)態(tài)調(diào)整（）7.值班醫(yī)師遇突發(fā)公共事件時(shí)，應(yīng)立即向科室主任報(bào)告，無(wú)需參與現(xiàn)場(chǎng)搶救（）8.死亡病例討論記錄應(yīng)經(jīng)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核簽名（）9.病歷書(shū)寫(xiě)中，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名（）10.抗菌藥物分級(jí)管理中，限制使用級(jí)抗菌藥物可由住院醫(yī)師直接開(kāi)具（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述首診負(fù)責(zé)制的核心要點(diǎn)。2.列舉三級(jí)查房制度中住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）的查房要求。3.手術(shù)安全核查的"三步核查"具體指哪些環(huán)節(jié)？各環(huán)節(jié)需核查哪些內(nèi)容？4.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)中"客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范"的具體要求。5.危急值報(bào)告的完整流程包括哪些步驟？五、案例分析題（共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因"突發(fā)胸痛2小時(shí)"急診入院，首診醫(yī)師（住院醫(yī)師）初步診斷為"急性冠脈綜合征"，但因本科室無(wú)心血管介入條件，遂建議患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院?；颊呒覍僖驌?dān)心轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)拒絕轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師未進(jìn)一步處理，2小時(shí)后患者突發(fā)心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。問(wèn)題：分析首診醫(yī)師在此過(guò)程中的違規(guī)行為及違反的核心制度。案例2：某外科術(shù)后患者病歷中，術(shù)后首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，未注明實(shí)習(xí)醫(yī)師身份，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)修改簽名；術(shù)后3天的病程記錄中，將患者姓名誤寫(xiě)為"王某"，修改時(shí)直接涂抹原內(nèi)容并簽署修改者姓名。問(wèn)題：指出該病歷書(shū)寫(xiě)中的違規(guī)之處，并說(shuō)明正確做法。答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.B3.D4.D5.A6.C7.D8.A9.B10.D11.C12.B13.C14.D15.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABC3.ABCD4.ACD5.ABD6.ABCD7.ABC8.ABD9.AC10.ABCD三、判斷題1.×2.×（主治醫(yī)師查房重點(diǎn)應(yīng)為審查診療計(jì)劃、解決疑難問(wèn)題、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師；主任醫(yī)師查房重點(diǎn)為解決疑難病例、確定治療方案）3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.首診負(fù)責(zé)制核心要點(diǎn)：①首診醫(yī)師對(duì)患者全程負(fù)責(zé)，不得推諉；②對(duì)本科疾病應(yīng)規(guī)范診治，對(duì)非本科疾病需評(píng)估病情后指導(dǎo)就診或組織會(huì)診；③急危重癥患者應(yīng)先搶救再轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診需確保安全并交接病情；④多學(xué)科協(xié)作時(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。2.三級(jí)查房要求：①住院醫(yī)師：每日至少2次查房（早晚各1次），重點(diǎn)觀察病情變化、記錄診療措施；②主治醫(yī)師：每日至少1次查房，審查診療計(jì)劃、解決疑難問(wèn)題、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師；③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少2次查房，解決疑難病例、確定重大診療方案、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。3.三步核查環(huán)節(jié)及內(nèi)容：①麻醉實(shí)施前：核查患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）、手術(shù)方式、麻醉方式；②手術(shù)開(kāi)始前：核查手術(shù)器械、耗材、藥品準(zhǔn)備情況，確認(rèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果；③患者離開(kāi)手術(shù)室前：核查手術(shù)標(biāo)本、術(shù)中出血量、輸血量，確認(rèn)患者去向（病房/ICU）及術(shù)后注意事項(xiàng)。4.具體要求：①客觀：記錄診療行為的真實(shí)過(guò)程，避免主觀判斷；②真實(shí)：數(shù)據(jù)、時(shí)間、操作等信息與實(shí)際一致；③準(zhǔn)確：術(shù)語(yǔ)規(guī)范，數(shù)值精確（如血壓130/80mmHg而非"正常"）；④及時(shí)：入院記錄24小時(shí)內(nèi)、首次病程8小時(shí)內(nèi)、搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；⑤完整：涵蓋主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、診療措施等全部關(guān)鍵信息；⑥規(guī)范：使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，簽名清晰，修改符合"雙簽名+修改日期"要求。5.完整流程：①檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復(fù)核確認(rèn)→電話(huà)通知臨床科室（記錄通知時(shí)間、接聽(tīng)人）；②臨床科室接獲后→10分鐘內(nèi)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師→30分鐘內(nèi)處理（記錄處理措施及效果）；③雙方登記危急值報(bào)告本（包括患者信息、檢查項(xiàng)目、結(jié)果、通知時(shí)間、處理時(shí)間）；④醫(yī)務(wù)部門(mén)定期督查流程落實(shí)情況。五、案例分析題案例1違規(guī)行為及核心制度：①首診醫(yī)師推諉患者：違反首診負(fù)責(zé)制（首診醫(yī)師對(duì)急?；颊邞?yīng)先搶救，不得因科室條件限制拒絕救治）；②未履行病情評(píng)估義務(wù)：患者胸痛2小時(shí)屬急危重癥，應(yīng)啟動(dòng)搶救流程而非直接建議轉(zhuǎn)診；③未跟蹤患者后續(xù)情況：首診醫(yī)師需全程關(guān)注患者診療，直至交接完成；④未