腦梗死護理查(Cha)房第一頁，共四十三頁。病例(Li)介紹3床___，女,54y住院號：938529

患者因“言語不清11天”于2018年6月6日16:15分入院,患者11天前無明顯誘因下出現(xiàn)言語不清伴頭痛頭暈不適,當(dāng)時來(Lai)我院預(yù)約磁共振檢查，今頭顱磁共振示：左側(cè)額葉亞急性期腦梗死，右側(cè)大腦中動脈M1段局部狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部，可疑結(jié)節(jié)，建議CTA檢查，排除動脈瘤，遵醫(yī)囑予脫水降顱內(nèi)壓，吸氧，營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療.

擬“亞急性期腦梗死”收住，患者神清，精神差，呼吸平穩(wěn)雙瞳孔對等，左側(cè)2mm右側(cè)2mm，光反射存在。首測T:36.6℃

P:60次/分R:18次/分BP:190/110mmHg.

第二頁，共四十三頁。

既往史

高血壓及腦梗死病史，無明顯后遺癥

過敏史

無藥物食品過敏史

現(xiàn)病史

11天前無明顯誘因下出現(xiàn)言語不清伴頭痛頭暈不適護理評(Ping)估四(Si)史家族史無第三頁，共四十三頁。根據(jù)以上介紹(Shao)，你能提出哪些護理診斷及提出哪些護理措施?第四頁，共四十三頁。P1頭痛與腦梗死后(Hou)繼發(fā)性腦水腫至顱內(nèi)壓升高有關(guān)

I1臥床休息保持病室安靜,避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高因素I.2吸氧,2升/分,持續(xù)1周，以增加腦組織的含氧量I3抑制腦水腫:遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇I4控制血壓:維持在比患病前或年齡應(yīng)有血壓稍高水平I5解釋疼痛的原因及治療措施,解除患者恐懼心理，評估患者頭痛的程度,密切觀察瞳孔,意識及生命(Ming)體征的變化,防止腦疝的發(fā)生.O1：住院期間頭痛緩解第五頁，共四十三頁。P2:有腦疝的危險與顱內(nèi)壓(Ya)增高有關(guān)

I1囑患者絕對臥床(Chuang)休息I2保持患者情緒穩(wěn)定I3保持大、小便通暢I4密切觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化，觀察有無腦疝先兆癥狀，及時通知醫(yī)生I5遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物。O2：住院期間未有腦疝發(fā)生第六頁，共四十三頁。P3：語言溝通障(Zhang)礙：與腦部疾病損害語言功能區(qū)有關(guān)

I1：給予氧氣吸入，密切觀察病情變化I2：借助手勢、表情、點頭或搖頭實物等非語言溝通方式進行交流以滿足病人之所需。I3:訓(xùn)練病人理解語言能力，鼓勵病人開口說話。O3:能基本滿足患者的(De)需要，能緩慢的(De)說出言語第七頁，共四十三頁。P4：軀體移動障礙(Ai)：與肢體運動障礙(Ai)有關(guān)I1：保持肢體功能位置，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，皮膚按摩

I2

：保持病人舒適體位，翻身拍背每2小時一次

I3：幫助患者進行關(guān)節(jié)的主動活動與被動活動鍛(Duan)煉。

I4

：臥床期間協(xié)助患者生活護理

O4:患者四肢肌力明顯改善，現(xiàn)能在家屬協(xié)助下行走。第八頁，共四十三頁。P5：吞咽困難與意識障(Zhang)礙后延髓麻痹有關(guān)

I1囑患者進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食I2留置胃管鼻飼I3靜脈補充營養(yǎng)(Yang)液O5:患者可自行進食第九頁，共四十三頁。

P6：恐懼

與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(Yu)與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)

I1關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，進行針對性心理治療。

I2早日鍛煉癱瘓肢體，恢復(fù)正常生活。O6：患者積極鍛煉，主動(Dong)和大家溝通。第十頁，共四十三頁。P7：營養(yǎng)失調(diào):低于機體(Ti)需要量

I1在必要的時候，遵醫(yī)囑

保留胃管(Guan)鼻飼I2經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)液I3鼓勵進食高營養(yǎng)、高維生素、易吸收食物O7住院期間能滿足機體需要第十一頁，共四十三頁。P8：有皮膚完整性(Xing)受損的危險與長期臥床、運動功能障礙有關(guān)

I1

告知病人及家屬定時更換體位的重要性

I2

指導(dǎo)并協(xié)助病人定時更換體位，翻身卡

I3

保持床(Chuang)單位整潔平整，保持皮膚清潔

I4

加強營養(yǎng)，提高機體體抗力Ｏ9:患者家屬能自覺協(xié)助患者翻身，住院期間皮膚完整無受損第十二頁，共四十三頁。P9：睡眠形態(tài)改(Gai)變與腦梗死疼痛，抑郁、語言功能障礙有關(guān)

I1

保持環(huán)境安靜舒適，減少刺激

I2

給予心理護理，建議多聽舒緩音樂，保持心情愉悅

I3

精神科會診后，遵醫(yī)囑給予米氮平7.5mg口服QN

Ｏ9:患者睡(Shui)眠較前改善第十三頁，共四十三頁。P10有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期(Qi)臥床有關(guān)I1樹立患者信心，積極參與功能鍛I2與家屬共同制定功能鍛煉計劃I3向患者家屬說明功能鍛煉的重要作用I4及早進行康(Kang)復(fù)訓(xùn)練、被動功能鍛煉、保持患肢功能位、主動功能鍛煉O10：患者肌力逐漸恢復(fù)第十四頁，共四十三頁。相關(guān)知識鏈(Lian)接1.腦梗死的(De)定義2.腦梗死的分類及分型3.腦梗死的病因4.實驗室及其他檢查5.治療要點6.腦梗死的護理常規(guī)7.腦梗死患者的康復(fù)訓(xùn)練第十五頁，共四十三頁。腦(Nao)梗死-概述各種(Zhong)原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死第十六頁，共四十三頁。分(Fen)類腦血栓形成腔隙(Xi)性梗死腦栓塞第十七頁，共四十三頁。腦血栓形(Xing)成

又稱血栓性腦梗塞。是由于腦動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。由于腦血管內(nèi)有血栓形成，使局部腦組織供血不足，進一步軟化壞死。腦內(nèi)血栓形成的部位不同，癥狀亦不相同。腦血栓是腦梗塞中發(fā)病率最高的，占全部腦梗塞病例的半數(shù)以上，中老年人多(Duo)見，男性多(Duo)于女性，多(Duo)在安靜狀態(tài)下發(fā)病，初期可有肢體麻木，無力，頭痛，頭暈等癥狀表現(xiàn)，數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)半側(cè)肢體失靈，失語，意識障礙，昏迷等情況，嚴(yán)重者造成死亡

第十八頁，共四十三頁。

腦(Nao)栓塞又稱栓塞性腦梗塞。腦栓塞與腦血栓的差異很大，它的原發(fā)病不在腦內(nèi)，而是身體其他部位（多為心臟與四肢血管）形成的“栓子”進入血管后，流入腦動脈血管，堵塞了管腔，從而發(fā)生(Sheng)腦栓塞，使腦組織局部發(fā)生(Sheng)缺血、軟化，引起與腦血栓形成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生(Sheng)物等第十九頁，共四十三頁。腦腔(Qiang)梗又稱腔隙性腦梗塞。腔隙性腦梗塞是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動脈梗化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見，該(Gai)疾病的診斷主要為CT或

核磁共振檢查。第二十頁，共四十三頁。腦梗(Geng)死臨床分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀(Zhuang)和體征持續(xù)超過24h，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥?？赡芘c未導(dǎo)致不可逆神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速建立等有關(guān)。完全型：起病6h內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷多見于血栓-栓塞（頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞）。進展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進展，可持續(xù)至6h至數(shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同?？沙霈F(xiàn)對側(cè)偏癱、失語等。嚴(yán)重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。第二十一頁，共四十三頁。病(Bing)因一腦(Nao)血栓形成的病因1.動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈血管硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓2.動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。3.高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。4.血液病紅細(xì)胞增多癥等易形成血栓。5.機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。第二十二頁，共四十三頁。病(Bing)因二.腦栓塞的病因1.心源性急(Ji)性或亞急(Ji)性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。2.非心源性氣栓塞，長骨骨折時的脂肪栓塞，肺靜脈栓塞等，有的查不到拴子的來源稱為來源不明的腦梗塞。第二十三頁，共四十三頁。病(Bing)因三.腔隙性腦梗死的病因腔隙性腦梗死的病因與以上相同，病變的血管多為直徑100-400pm的深穿支動脈，故病灶多位于殼核，尾狀核，內(nèi)囊，丘腦及橋腦基底部等，病灶直徑一般為0.2-15mm，由于軟化(Hua)壞死組織被吞噬而殘留小孔囊腔，多個囊腔存在即腔隙狀態(tài)。第二十四頁，共四十三頁。腦梗(Geng)死

腦(Nao)梗死第二十五頁，共四十三頁。腔(Qiang)隙性梗死第二十六頁，共四十三頁。實驗室及其他檢(Jian)查1.血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。2.常用影像學(xué)檢查（1）CT:最常用。發(fā)病當(dāng)天(Tian)多無改變。24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。對腦干和小腦梗死多顯示不佳。（2）MRI:可早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、小腦及腦干的小梗死灶。（3）DSA:腦血管造影可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查。第二十七頁，共四十三頁。治療要(Yao)點(一)溶栓治療:急性期治療腦缺血的治療應(yīng)盡早去除動脈內(nèi)的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血區(qū)的供血.超早期“時間窗”是溶栓治療的關(guān)鍵.前循環(huán)6h內(nèi),后循環(huán)12h內(nèi)。(二)抗凝治療：以防止血栓擴延和新的血栓發(fā)生。低分子肝素(Su)鈉肌注；華法林口服。(三)降纖治療:降解血中的纖維蛋白原,抑制血栓形成.降纖酶5~10u加入NS100ml中靜脈滴注第二十八頁，共四十三頁。治療要(Yao)點(四)抗血小板聚集劑治療：可降低死亡率和復(fù)發(fā)率。早期給予口服阿司匹林或奧扎格雷。(五)腦保護治療：采用鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、他汀類、亞低溫治療。(六)其他治療：高壓氧法，中藥以活血化瘀、不起通絡(luò)為治則，常用丹參、葛根素、銀杏(Xing)葉制劑、刺五加等。(七)手術(shù)治療:頸動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和顱內(nèi)—外動脈吻合術(shù)。(八)康復(fù)治療：早期進行患肢被動活動及按摩。第二十九頁，共四十三頁。腦梗死(Si)護理常規(guī)（3）觀察(Cha)有無納差或失語。（4）觀察有無肢體活動障礙或感覺缺失。一、觀察要點二、護理措施（2）觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無力。（1）觀察生命體征、意識、瞳孔變化。（5）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。（一）一般護理（二）用藥護理（三）癥狀護理（四）心理護理第三十頁，共四十三頁。（1）休息與臥位：急(Ji)性期絕對臥床休息，頭位不宜過高。（2）安全護理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩(Fan)躁不安者正確使用約束帶。（3）保持呼吸道通暢：長期臥床者定時翻身拍背。必要時口咽部滴藥，吸痰。（4）飲食護理：進食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒。（5）生活護理：做好口腔護理，保持口腔清潔；加強皮膚護理，保持皮膚清潔，定時翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護理。一般護理用藥護理（1）使用溶栓抗凝藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握劑量，監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。第三十一頁，共四十三頁。（2）使用血管擴張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應(yīng)監(jiān)測血壓變化，控制輸液速度（小于30滴/分），注意觀察有無頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時報告醫(yī)生(Sheng)處理。（1）偏癱：置肢體于功能位，使用體位墊、氣墊床、防旋鞋等。早期進行(Xing)被動活動按摩，穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵病人做主動鍛煉，并逐漸增加活動量。

（2）失語：包括運動性失語、感覺性失語、混合性失語、命名性失語。應(yīng)鼓勵并加強語言功能的鍛煉。從簡單的發(fā)音誘導(dǎo)病人。癥狀護理

（3）吞咽困難：①鼓勵能吞咽的患者進食。提供充足的進食時間。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。進食后保持坐立位30-60min。吞咽困難、不能進食者給予鼻飼。第三十二頁，共四十三頁。②防止窒息：指導(dǎo)患者進餐(Can)時避免講話，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引裝置，以防誤吸。心理(Li)護理(Li)關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，進行針對性心理治療。爭取家庭及社會的支持。三、健康教育（1）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機，鼓勵患者樹立信心，堅持鍛煉。（2）飲食指導(dǎo)（3）日常生活指導(dǎo)：

①改變不良的生活方式，適當(dāng)活動，多參加有益身心的社交活動。

②改變體位時宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長。

③注意保暖，防止感冒。第三十三頁，共四十三頁。（4）預(yù)防復(fù)發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用藥物。定期門診檢查，動態(tài)了解血糖、血壓、血脂等變化。當(dāng)出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、言語(Yu)不清或進食嗆咳、發(fā)熱等，及時就診。第三十四頁，共四十三頁。一.肢體功(Gong)能鍛煉護理（1)按摩從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進局部的血流，淋巴回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運豐富，改善營養(yǎng)，每日2次，每次15-20min，上肢從手開始至前臂，肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾(Zhi)到小腿，大腿，髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律地進行。對肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏第三十五頁，共四十三頁。二.在床(Chuang)上活動癱肢鼓勵患肢鍛煉患肢，做各種活動1.運動訓(xùn)練恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，運動訓(xùn)練由易到難。2.肩關(guān)節(jié)活動臥位時上舉手臂，手臂向不同方向移動，如用手摸臉，前額，枕頭等；坐位時直臂前舉，外展，后伸及上舉。3.肘關(guān)節(jié)活動肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前，旋后，腕(Wan)關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各方向活動以及對掌，對指，抓拳，釋拳等。第三十六頁，共四十三頁。二.在床上(Shang)活動癱肢鼓勵患肢鍛煉患肢，做各種活動4.手的靈活性，協(xié)調(diào)性和精細(xì)動作訓(xùn)練用小皮球練手指的屈伸，并攏，分開等動作；也可通過用匙，用筷，寫字，梳頭，系扣子等動作；來訓(xùn)練手指。5.關(guān)節(jié)的運動反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)及活動足指關(guān)節(jié)，逐漸達到上抬癱瘓肢體。6.健肢的主動運動健肢的主動運動是提高神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍各系統(tǒng)器官的生理功能，預(yù)防(Fang)并發(fā)癥，改善全身健康的一種方法。第三十七頁，共四