燒傷科急診護理指南一、燒傷科急診護理概述

燒傷科急診護理是指針對燒傷患者進行緊急處理和初步護理的專業(yè)過程，旨在快速評估傷情、預防并發(fā)癥、減輕患者痛苦并促進康復。以下是燒傷科急診護理的核心要點和操作流程。

二、燒傷科急診護理要點

（一）快速評估與分類

1.評估傷情：

-觀察燒傷面積、深度、部位及類型（熱力、化學、電擊等）。

-使用“手掌法則”估算燒傷面積（如單手掌面積為體表面積的1%）。

-評估生命體征（心率、呼吸、血壓、體溫）。

2.燒傷分類：

-輕度燒傷：面積<10%，僅Ⅰ度燒傷。

-中度燒傷：面積10%-30%，或有Ⅱ度燒傷。

-重度燒傷：面積>30%，或伴有嚴重并發(fā)癥（如吸入性損傷）。

（二）緊急處理措施

1.脫離熱源：

-立即將患者移離熱源（如火源、熱液）。

-脫去燃燒或緊身的衣物，避免二次損傷。

2.冷卻處理：

-用流動冷水沖洗燒傷部位，持續(xù)15-20分鐘。

-避免用冰塊直接接觸，以免凍傷。

3.創(chuàng)面處理：

-小面積淺度燒傷可用無菌紗布覆蓋。

-大面積燒傷需暴露創(chuàng)面，保持通風。

-清潔創(chuàng)面時使用生理鹽水或無菌溶液。

（三）并發(fā)癥預防

1.感染防控：

-保持創(chuàng)面清潔干燥，定期更換敷料。

-使用抗生素預防感染（如頭孢類或喹諾酮類，需遵醫(yī)囑）。

2.體液紊亂管理：

-快速補液：輕度燒傷每1%燒傷面積補充0.5-1ml生理鹽水。

-密切監(jiān)測尿量、電解質及腎功能。

三、護理操作流程

（一）分步驟處理流程

1.初步接觸：

-安撫患者情緒，評估意識狀態(tài)。

-建立靜脈通路，準備搶救設備（如呼吸機、監(jiān)護儀）。

2.創(chuàng)面評估：

-劃分燒傷區(qū)域（頭面、軀干、四肢），記錄深度（Ⅰ度至Ⅳ度）。

-檢查有無吸入性損傷（如聲音嘶啞、呼吸困難）。

3.緊急處置：

-實施冷卻、清創(chuàng)、覆蓋創(chuàng)面。

-對于化學燒傷，需用大量清水沖洗至少20分鐘。

4.轉運準備：

-嚴重燒傷患者需快速轉運至?？撇》俊?/p>

-攜帶病歷、搶救藥品及設備。

（二）長期護理要點

1.疼痛管理：

-使用止痛藥（如曲馬多、嗎啡），按時給藥。

-持續(xù)評估疼痛評分（如VAS量表）。

2.營養(yǎng)支持：

-高蛋白、高熱量飲食（如每日200-250kcal/kg）。

-必要時通過腸內或腸外營養(yǎng)補充。

3.康復指導：

-指導患者預防關節(jié)攣縮（每日被動活動）。

-強調心理支持，減少焦慮情緒。

四、注意事項

1.避免誤區(qū)：

-不要涂抹牙膏、醬油等偏方，可能加重損傷。

-不宜自行挑破水皰，增加感染風險。

2.環(huán)境準備：

-急診區(qū)域需配備燒傷專用品（如烤燈、翻身床）。

-建立多學科協作機制（外科、ICU、康復科）。

3.記錄規(guī)范：

-詳細記錄燒傷面積、處理措施及生命體征變化。

-患者信息需匿名化處理，符合隱私保護要求。

一、燒傷科急診護理概述

燒傷科急診護理是指針對燒傷患者進行緊急處理和初步護理的專業(yè)過程，旨在快速評估傷情、預防并發(fā)癥、減輕患者痛苦并促進康復。以下是燒傷科急診護理的核心要點和操作流程。本指南旨在為醫(yī)護人員提供標準化、規(guī)范化的急診護理指導，確保患者得到及時有效的救治。

二、燒傷科急診護理要點

（一）快速評估與分類

1.評估傷情

-觀察燒傷面積、深度、部位及類型：

-燒傷面積評估：采用國際通用的“手掌法則”、“九分法”或“新九分法”進行估算。例如，患者單手掌（手掌不包括手指）的面積約為其體表總面積的1%。對于兒童，需按年齡調整系數（嬰兒手掌面積為體表面積的0.5%，兒童手掌面積為體表面積的1.5%）。測量時需精確記錄各部位燒傷的百分比，并繪制燒傷分布圖。

-燒傷深度評估：根據燒傷對皮膚組織的損傷程度，分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。

-Ⅰ度燒傷：僅傷及表皮淺層，表現為紅斑、水腫、疼痛，無水皰。

-淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮全層和真皮淺層，表現為水皰，水皰破裂后創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈。

-深Ⅱ度燒傷：傷及真皮深層，表現為水皰較小或無水皰，創(chuàng)面基底蒼白或紅白相間，痛覺遲鈍。

-Ⅲ度燒傷：傷及皮膚全層，甚至達到皮下、肌肉、骨骼，表現為創(chuàng)面焦黑或蒼白，無水皰，無痛覺。

-燒傷部位：記錄燒傷主要位于頭面、頸部、軀干、四肢等部位，以及有無特殊部位（如會陰、關節(jié)）燒傷。

-燒傷類型：

-熱力燒傷：最常見，包括火焰、熱液、熱氣、熱金屬、烘烤等所致。

-化學燒傷：由強酸、強堿、有機溶劑等化學物質接觸皮膚所致，需特別評估化學物質種類及接觸時間。

-電燒傷：由電流通過人體所致，常伴有肌肉組織損傷和神經損傷，需檢查有無入口和出口燒傷，以及心電監(jiān)護情況。

-放射燒傷：由放射線照射所致，創(chuàng)面通常表現為濕性壞死。

-評估生命體征：

-心率：正常成人靜息心率60-100次/分鐘。燒傷患者心率增快，尤其在休克期，需密切監(jiān)測并記錄。

-呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難、紫紺等。注意有無吸入性損傷，如聲音嘶啞、咳嗽、呼吸困難、血性泡沫痰等。

-血壓：正常成人收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg。燒傷患者血壓下降提示休克，需及時補液并監(jiān)測。

-體溫：正常成人體溫36.5-37.5℃。燒傷患者體溫可能升高或降低，需密切監(jiān)測并采取相應措施。

2.燒傷分類：

-輕度燒傷：面積<10%，僅Ⅰ度燒傷。

-中度燒傷：面積10%-30%，或有Ⅱ度燒傷。

-重度燒傷：面積>30%，或伴有嚴重并發(fā)癥（如吸入性損傷、合并其他嚴重疾病）。

-特重燒傷：面積>50%，或伴有極嚴重并發(fā)癥（如嚴重吸入性損傷、多器官功能衰竭）。

（二）緊急處理措施

1.脫離熱源：

-火焰燒傷：立即脫去燃燒的衣物，或用大量水澆滅。避免奔跑，以免風助火勢。清除煙塵，防止吸入性損傷。

-熱液燒傷：立即脫去被熱液浸濕的衣物，避免衣物粘連創(chuàng)面。冷水沖洗燒傷部位。

-熱力燒傷：立即將患者移離熱源，如熱爐、熱鍋等。清除灼熱的衣物，避免熱力繼續(xù)作用于創(chuàng)面。

-化學燒傷：立即脫去被化學物質浸濕的衣物，用大量流動清水沖洗燒傷部位至少15-20分鐘。對于酸燒傷，需用弱堿（如碳酸氫鈉溶液）中和；對于堿燒傷，需用弱酸（如醋酸溶液）中和。但注意，中和反應可能產生熱量，加重損傷，因此首選大量清水沖洗。

-電燒傷：立即切斷電源，或用不導電的物體（如木棍、橡膠棒）將患者與電源分離。檢查患者呼吸和心跳，必要時進行心肺復蘇。檢查有無入口和出口燒傷，以及肢體遠端血運情況。

2.冷卻處理：

-目的：迅速降溫，減輕疼痛，減少組織損傷，防止水皰形成。

-方法：用流動的冷水（水溫約15-20℃）沖洗燒傷部位，持續(xù)15-20分鐘，或直至創(chuàng)面溫度下降、疼痛緩解。

-注意事項：

-避免使用冰塊或冰水冷卻，以免凍傷。

-冷卻過程中注意患者保暖，防止體溫過低。

-對于大面積燒傷，避免長時間全身浸泡冷卻，以免發(fā)生低溫和休克。

3.創(chuàng)面處理：

-清潔創(chuàng)面：

-目的：去除創(chuàng)面上的異物、壞死組織和污染物，預防感染。

-方法：用生理鹽水或無菌清水沖洗創(chuàng)面。對于較深的水皰，可保留水皰壁，以保護下方組織；對于較小的水皰或已破的水皰，需用無菌紗布輕輕拭去滲液。

-注意事項：

-操作時動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面。

-使用無菌物品，防止交叉感染。

-清潔創(chuàng)面后，用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面滲液。

-覆蓋創(chuàng)面：

-目的：保護創(chuàng)面，預防感染，促進愈合。

-方法：

-小面積淺度燒傷：可用無菌紗布覆蓋。

-大面積燒傷：需暴露創(chuàng)面，保持通風，便于觀察和換藥。必要時可使用烤燈等設施進行紅外線照射，促進干燥。

-化學燒傷：需使用特殊的敷料，如硅膠敷料，以促進化學物質吸收和創(chuàng)面愈合。

-電燒傷：創(chuàng)面常較深，需使用油紗條等敷料，以保護創(chuàng)面并促進愈合。

（三）并發(fā)癥預防

1.感染防控：

-目的：預防創(chuàng)面感染，防止敗血癥等嚴重并發(fā)癥。

-方法：

-保持創(chuàng)面清潔干燥：定期更換敷料，避免創(chuàng)面接觸污物。

-使用抗生素：根據燒傷程度和創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染。常用抗生素包括頭孢類、喹諾酮類等。

-免疫支持：對于嚴重燒傷患者，可使用免疫調節(jié)劑，如胸腺肽、粒細胞集落刺激因子等，以增強機體免疫力。

-監(jiān)測感染跡象：密切觀察患者體溫、白細胞計數、創(chuàng)面情況等，及時發(fā)現感染跡象。

2.體液紊亂管理：

-目的：補充丟失的體液，維持水、電解質和酸堿平衡，防止休克。

-方法：

-補液：

-早期補液：燒傷后第1個8小時內，每1%燒傷面積（Ⅱ度、Ⅲ度）補充晶體液（如生理鹽水、林格氏液）和膠體液（如血漿、羥乙基淀粉）各1ml。例如，一個面積為20%的Ⅱ度、Ⅲ度燒傷患者，第1個8小時內需補充晶體液20ml和膠體液20ml。

-后期補液：根據患者尿量、血壓、心率等指標，調整補液量和速度。

-監(jiān)測：

-尿量：正常成人尿量>0.5ml/(kg·小時)。燒傷患者尿量減少提示血容量不足，需增加補液量。

-電解質：監(jiān)測血鈉、鉀、氯等電解質水平，及時糾正電解質紊亂。

-腎功能：監(jiān)測血尿素氮、肌酐等指標，評估腎功能情況。

三、護理操作流程

（一）分步驟處理流程

1.初步接觸：

-評估患者情況：快速評估患者意識狀態(tài)、生命體征、燒傷面積和深度等。

-建立靜脈通路：對于嚴重燒傷患者，需迅速建立靜脈通路，以便補液和給藥。通常選擇粗直的血管，如肘正中靜脈、股靜脈等。

-準備搶救設備：根據患者情況，準備呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊等搶救設備。

-心理支持：安撫患者情緒，減輕患者恐懼和焦慮。向患者解釋治療過程，取得患者配合。

2.創(chuàng)面評估：

-劃分燒傷區(qū)域：按照“新九分法”將燒傷區(qū)域劃分為頭面、頸部、軀干、四肢等部位，并估算各部位燒傷的百分比。

-記錄燒傷深度：根據燒傷對皮膚組織的損傷程度，記錄燒傷深度（Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度）。

-檢查有無吸入性損傷：詢問患者有無吸煙史，觀察患者有無聲音嘶啞、咳嗽、呼吸困難、血性泡沫痰等吸入性損傷表現。

3.緊急處置：

-實施冷卻：用流動的冷水沖洗燒傷部位，持續(xù)15-20分鐘，或直至創(chuàng)面溫度下降、疼痛緩解。

-清潔創(chuàng)面：用生理鹽水或無菌清水沖洗創(chuàng)面，去除異物、壞死組織和污染物。

-覆蓋創(chuàng)面：根據燒傷程度和創(chuàng)面情況，選擇合適的敷料覆蓋創(chuàng)面。

-化學燒傷特殊處理：對于化學燒傷，需使用特殊的敷料，如硅膠敷料，以促進化學物質吸收和創(chuàng)面愈合。

-電燒傷特殊處理：對于電燒傷，需使用油紗條等敷料，以保護創(chuàng)面并促進愈合。

4.轉運準備：

-評估轉運風險：根據患者情況，評估轉運風險，確?；颊甙踩D運。

-準備轉運物品：準備病歷、搶救藥品、設備、敷料等轉運物品。

-與接收科室聯系：提前與接收科室聯系，告知患者情況，確?；颊叩玫郊皶r救治。

-安全轉運：選擇合適的轉運方式，如救護車、擔架等，確保患者安全轉運。

（二）長期護理要點

1.疼痛管理：

-評估疼痛：使用疼痛量表（如VAS量表）評估患者疼痛程度。

-藥物止痛：根據患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥。常用止痛藥包括曲馬多、嗎啡、芬太尼等。

-非藥物止痛：采用放松技巧、音樂療法等非藥物方法緩解疼痛。

-保持環(huán)境安靜：為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，減少疼痛刺激。

2.營養(yǎng)支持：

-評估營養(yǎng)狀況：評估患者體重、身高、BMI等指標，以及有無營養(yǎng)不良表現。

-高蛋白、高熱量飲食：給予患者高蛋白、高熱量飲食，如富含蛋白質的肉類、魚類、蛋類、奶類等，以及富含碳水化合物的米飯、面條等。

-腸內營養(yǎng)：對于不能經口進食的患者，可使用腸內營養(yǎng)，如鼻飼管、空腸造口等。

-腸外營養(yǎng)：對于腸內營養(yǎng)無法滿足患者需求的，可使用腸外營養(yǎng)，如中心靜脈置管等。

3.康復指導：

-預防關節(jié)攣縮：

-被動活動：指導患者或家屬進行被動活動，每日多次，以預防關節(jié)攣縮。

-主動活動：當患者病情穩(wěn)定后，指導患者進行主動活動，以恢復關節(jié)功能。

-預防壓瘡：

-定時翻身：對于長時間臥床的患者，需定時翻身，以預防壓瘡。

-保持皮膚清潔干燥：保持患者皮膚清潔干燥，預防壓瘡發(fā)生。

-心理支持：

-心理疏導：為患者提供心理疏導，幫助患者緩解焦慮、抑郁等情緒。

-社會支持：鼓勵患者家屬參與患者的護理，為患者提供社會支持。

四、注意事項

1.避免誤區(qū)：

-不要涂抹牙膏、醬油等偏方：這些偏方可能污染創(chuàng)面，加重損傷。

-不要自行挑破水皰：挑破水皰可能增加感染風險。

-不要使用有刺激性的藥物：如酒精、碘伏等，以免刺激創(chuàng)面。

-不要給患者喝咖啡、濃茶等刺激性飲料：這些飲料可能加重疼痛。

2.環(huán)境準備：

-配備燒傷專用品：急診區(qū)域需配備燒傷專用的敷料、器械、藥品等，如無菌紗布、油紗條、生理鹽水、抗生素、止痛藥等。

-設置燒傷處理區(qū)域