燒傷科外科手術規(guī)范燒傷科外科手術規(guī)范

一、術前準備

（一）患者評估

1.病史采集

-詳細記錄燒傷原因、時間、部位、面積、深度

-評估患者既往病史（糖尿病、高血壓等）

-了解過敏史及用藥情況

2.體格檢查

-全面評估燒傷創(chuàng)面情況（分區(qū)、分度）

-評估生命體征（體溫、心率、血壓、呼吸）

-檢查有無吸入性損傷及合并傷

3.實驗室檢查

-血常規(guī)（重點關注白細胞計數(shù)、血紅蛋白）

-電解質及腎功能檢測

-凝血功能評估

（二）創(chuàng)面處理

1.清創(chuàng)消毒

-溫水清潔創(chuàng)面（水溫35-40℃）

-使用生理鹽水或高滲鹽水（如0.9%或3%濃度）沖洗

-選用適當消毒劑（如碘伏、氯己定）

2.創(chuàng)面分類

-I度燒傷：紅斑期，僅作清潔保濕處理

-淺Ⅱ度燒傷：去腐生肌，保留焦痂或部分上皮

-深Ⅱ度燒傷：根據(jù)情況選擇焦痂切除或保留

（三）麻醉與鎮(zhèn)靜

1.麻醉選擇

-小面積燒傷：局部麻醉（利多卡因）

-大面積燒傷：全身麻醉或椎管內麻醉

-長時間手術：考慮復合麻醉方案

2.麻醉準備

-建立靜脈通路（至少2條）

-監(jiān)測生命體征（ECG、血壓、血氧飽和度）

-預防性使用抗生素（根據(jù)創(chuàng)面污染程度）

二、手術操作規(guī)范

（一）清創(chuàng)手術

1.操作步驟

(1)前期準備：鋪巾、消毒、無菌環(huán)境建立

(2)分區(qū)清創(chuàng)：按燒傷分區(qū)逐一切開焦痂

(3)組織處理：深Ⅱ度及以上創(chuàng)面需切除失活組織

(4)邊緣處理：創(chuàng)緣皮膚電灼或激光止血

2.注意事項

-切除深度以出血為止，避免損傷健康組織

-快速操作減少創(chuàng)面污染風險

-復雜創(chuàng)面分次手術（間隔3-5天）

（二）植皮手術

1.植皮時機

-淺Ⅱ度燒傷：上皮生長后（7-10天）

-深Ⅱ度燒傷：創(chuàng)面肉芽化后（14-21天）

2.植皮方法

(1)自體皮植皮：

-中厚皮片（0.5-0.8mm）：適用于肉芽創(chuàng)面

-淺層皮片（0.1-0.2mm）：適用于較薄創(chuàng)面

(2)異體皮/異種皮：

-異體皮：臨時覆蓋，3-5天后更換自體皮

-異種皮：僅作為臨時保護（需注意排異風險）

3.術后護理

-嚴格無菌環(huán)境，保持敷料干燥

-定期換藥，觀察排斥反應

-預防性使用抗感染藥物

（三）特殊創(chuàng)面處理

1.關節(jié)部位

-保持功能位固定，防止關節(jié)攣縮

-定期被動活動，預防肌肉粘連

2.面頸部創(chuàng)面

-注意呼吸道通暢，防止瘢痕攣縮

-分期修復，避免術后畸形

三、術后管理

（一）生命體征監(jiān)測

1.常規(guī)監(jiān)測

-每4小時測量生命體征1次

-關注血氧飽和度及尿量變化

2.重點觀察

-體溫波動（術后48小時內易發(fā)熱）

-胸部呼吸音（警惕肺部并發(fā)癥）

（二）創(chuàng)面換藥

1.換藥頻率

-每日或隔日換藥，根據(jù)污染程度調整

2.換藥要點

-使用無菌器械，無菌操作

-保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境（生理鹽水紗布覆蓋）

-及時更換滲血浸透的敷料

（三）并發(fā)癥預防

1.感染防控

-嚴格無菌操作，必要時創(chuàng)面細菌培養(yǎng)

-使用廣譜抗生素（如頭孢類）預防感染

2.營養(yǎng)支持

-高蛋白飲食（每日1.5-2g/kg）

-補充維生素及微量元素

3.康復指導

-早期活動，預防血栓形成

-瘢痕防治（彈力繃帶、壓力療法）

四、出院標準

1.創(chuàng)面愈合

-大面積燒傷創(chuàng)面愈合率≥90%

-無明顯感染跡象

2.營養(yǎng)改善

-體重穩(wěn)定增長（每日增加0.5-1kg）

3.康復指導完成

-出院前接受3次以上康復指導

-預約定期復查時間（術后1個月、3個月、6個月）

二、手術操作規(guī)范

（一）清創(chuàng)手術

1.操作步驟

(1)前期準備

-環(huán)境準備：確保手術室達到無菌標準，空氣潔凈度符合手術要求。配備負壓吸引系統(tǒng)、沖洗設備、電凝設備等。

-器械準備：準備手術刀、組織剪、止血鉗、電凝筆、紗布、吸引管等。特殊創(chuàng)面需準備?？破餍担ㄈ珀P節(jié)鏡、皮膚拉鉤）。

-藥品準備：備好消毒劑（如碘伏、氯己定）、抗生素（如萬古霉素）、止痛藥物（如嗎啡、曲馬多）及急救藥品。

-患者準備：進行術前宣教，解釋手術流程及配合要點。建立靜脈通路，連接監(jiān)護設備（心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測等）。

(2)分區(qū)清創(chuàng)

-分區(qū)原則：按照燒傷分區(qū)（如頭面頸部、軀干、四肢）依次進行，避免交叉污染。

-清創(chuàng)方法：

-淺Ⅱ度燒傷：用手術刀或剪刀清除表面水皰皮，深度以不損傷真皮乳頭層為限。

-深Ⅱ度燒傷：切除失活組織至健康組織（呈粉紅色、濕潤），深度需精準控制，避免過度切除。

-特殊部位處理：

-關節(jié)部位：保留關節(jié)邊緣1-2mm健康皮膚，防止瘢痕攣縮。

-敏感部位（如會陰）：動作輕柔，減少組織損傷。

(3)組織處理

-止血：創(chuàng)面出血點用電凝筆止血，較大血管需結扎。

-清創(chuàng)液選擇：使用37-40℃生理鹽水或高滲鹽水（如5%氯化鈉）沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織和污染物。

-消毒：創(chuàng)面消毒采用碘伏或氯己定，避免使用酒精（易損傷組織）。

(4)創(chuàng)緣處理

-創(chuàng)緣修整：清除創(chuàng)緣約2mm焦痂，使創(chuàng)緣平整。

-創(chuàng)緣減張：對于較大創(chuàng)面，使用減張器或膠布減輕創(chuàng)緣張力。

-創(chuàng)緣縫合：必要時對創(chuàng)緣進行縫合，特別是面部、手部等特殊部位。

(2)注意事項

-止血徹底：創(chuàng)面止血不徹底易導致術后出血或血腫。

-清創(chuàng)徹底：保留過多壞死組織會導致感染，清除過多健康組織會延緩愈合。

-無菌操作：嚴格無菌技術，防止術后感染。

-疼痛管理：術中使用局部麻醉，術后給予止痛藥物。

-分次手術：對于大面積、深Ⅱ度燒傷，建議分次清創(chuàng)，每次清創(chuàng)范圍不超過1/3。

(3)術后觀察

-生命體征：術后2小時內每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，之后逐漸延長監(jiān)測間隔。

-創(chuàng)面情況：觀察創(chuàng)面有無滲血、滲液、感染跡象。

-患者反應：詢問患者有無疼痛、發(fā)熱等不適。

（二）植皮手術

1.植皮時機

(1)自體皮植皮：

-淺Ⅱ度燒傷：上皮生長后（約7-10天），創(chuàng)面肉芽化良好時。

-深Ⅱ度燒傷：創(chuàng)面肉芽化后（約14-21天），確保創(chuàng)面無感染。

(2)異體皮/異種皮：

-異體皮：作為臨時覆蓋，待自體皮準備就緒后（約3-5天）更換。

-異種皮：僅作為臨時保護，需注意排異反應，短期內更換自體皮。

(3)植皮指征：

-創(chuàng)面面積較大，自體皮不足以覆蓋。

-創(chuàng)面感染風險高，需暫時封閉創(chuàng)面。

-需要快速覆蓋創(chuàng)面以減輕疼痛和感染風險。

2.植皮方法

(1)自體皮植皮：

-中厚皮片：

-取皮方法：采用滾軸取皮器或手術刀在供皮區(qū)切取厚度0.5-0.8mm的皮片。

-皮片處理：立即放入保存液中（如含抗生素的生理鹽水），保持濕潤。

-皮片移植：在清潔的創(chuàng)面上按順序鋪貼皮片，用細針縫合固定。

-薄層皮片：

-取皮方法：采用電動取皮刀切取厚度0.1-0.2mm的皮片。

-皮片處理：皮片無需特殊保存，可立即移植。

-皮片移植：適用于較薄創(chuàng)面，移植后需加壓包扎。

(2)異體皮植皮：

-供皮區(qū)選擇：通常選擇大腿前側或腹部，需備足面積。

-植皮方法：將異體皮剪成合適形狀，移植到創(chuàng)面上，用細針縫合。

-更換時間：3-5天后更換為自體皮，更換前需消毒創(chuàng)面。

(3)植皮技術：

-郵票狀植皮：適用于較薄創(chuàng)面，皮片間相互接觸。

-網(wǎng)狀植皮：適用于較厚創(chuàng)面，將皮片打孔后移植，可減少供皮區(qū)損傷。

-皮瓣移植：適用于關節(jié)部位，將帶蒂的皮瓣移植到缺損部位。

3.術后護理

(1)創(chuàng)面覆蓋：用無菌紗布覆蓋植皮區(qū)，保持濕潤。

(2)加壓包扎：對植皮區(qū)進行適當加壓包扎，促進循環(huán)。

(3)觀察記錄：記錄植皮區(qū)顏色、溫度、有無滲血滲液。

(4)并發(fā)癥處理：

-排斥反應：植皮區(qū)發(fā)紅、腫脹、疼痛，需加強抗感染和抗排斥治療。

-感染：創(chuàng)面化膿、發(fā)熱，需及時換藥、抗感染治療。

-血運障礙：植皮區(qū)蒼白、發(fā)涼，需拆除部分縫線，改善血供。

（三）特殊創(chuàng)面處理

1.關節(jié)部位

(1)術前準備：

-功能位固定：使用石膏或支具固定關節(jié)于功能位。

-被動活動：每日進行2-3次被動關節(jié)活動，防止肌肉萎縮。

(2)術中操作：

-微創(chuàng)手術：對于關節(jié)內燒傷，可考慮關節(jié)鏡下清創(chuàng)。

-組織修復：修復關節(jié)囊、韌帶等受損組織。

(3)術后管理：

-早期活動：術后24小時開始被動活動，逐步增加活動范圍。

-支具保護：繼續(xù)使用支具，防止關節(jié)畸形。

-物理治療：定期進行物理治療，改善關節(jié)功能。

2.面頸部創(chuàng)面

(1)術前評估：

-呼吸道評估：檢查有無喉水腫、氣管塌陷等呼吸道壓迫癥狀。

-功能評估：評估面部表情肌、眼瞼功能。

(2)術中操作：

-呼吸道保護：必要時行氣管切開。

-組織修復：分層修復皮膚、肌肉、皮下組織。

(3)術后管理：

-呼吸監(jiān)測：術后48小時內密切監(jiān)測呼吸情況。

-瘢痕防治：使用壓力療法、硅膠貼預防瘢痕增生。

-心理支持：對面部燒傷患者提供心理疏導。

-功能訓練：指導患者進行表情肌功能訓練。

3.電燒傷

(1)特點：

-皮膚損傷輕微，但深部組織損傷嚴重。

-常伴有肌肉、神經(jīng)、血管損傷。

(2)治療原則：

-清創(chuàng)：徹底清除壞死組織，深部組織需廣泛切開。

-探查：探查神經(jīng)、血管損傷情況，必要時行修復手術。

(3)術后管理：

-循環(huán)監(jiān)測：密切監(jiān)測肢體血運情況。

-神經(jīng)功能：定期評估神經(jīng)功能恢復情況。

-康復治療：早期進行康復治療，預