2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案，醫(yī)保政策宣傳實(shí)戰(zhàn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.2025年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋哪些人群？（）A.所有城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民B.僅城鎮(zhèn)職工C.僅城鄉(xiāng)居民D.僅靈活就業(yè)人員2.根據(jù)最新的醫(yī)保政策，下列哪種藥品通常不被納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄范圍？（）A.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的甲類(lèi)藥品B.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的乙類(lèi)藥品C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的、具有臨床必需性但價(jià)格較高的藥品D.個(gè)人自費(fèi)藥品3.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人先行自付的比例，根據(jù)就醫(yī)地不同，一般不超過(guò)？（）A.5%B.10%C.15%D.20%4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是？（）A.政府財(cái)政補(bǔ)貼B.全體參保人員繳費(fèi)C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上繳D.個(gè)人繳費(fèi)一部分和單位繳費(fèi)一部分5.“三個(gè)目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）中，哪一級(jí)目錄的藥品或服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)比例最高？（）A.甲類(lèi)目錄B.乙類(lèi)目錄C.丙類(lèi)目錄D.國(guó)家目錄6.醫(yī)保支付方式改革中，“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）”付費(fèi)主要適用于？（）A.慢性病長(zhǎng)期管理B.門(mén)診普通診療C.住院診療D.療養(yǎng)康復(fù)7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人員使用定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的支付，通常有何限制？（）A.完全等同于定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)B.僅限于處方外流藥品C.有報(bào)銷(xiāo)比例和起付線限制D.完全自費(fèi)8.以下哪項(xiàng)行為不屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.參保人員虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記費(fèi)用C.個(gè)人持假發(fā)票騙取報(bào)銷(xiāo)D.參保人員因病情需要，在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的藥品二、多選題1.2025年醫(yī)保政策可能調(diào)整或優(yōu)化的方面包括哪些？（）A.擴(kuò)大藥品集中帶量采購(gòu)范圍B.調(diào)整部分藥品和耗材的醫(yī)保支付價(jià)格C.優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程D.降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例E.增加更多慢性病用藥進(jìn)入醫(yī)保目錄2.參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇通常需要滿足哪些條件？（）A.按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用B.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.使用醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用D.病情符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍E.持有效醫(yī)保憑證3.以下哪些服務(wù)項(xiàng)目可能被納入醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄？（）A.住院期間的常規(guī)檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)）B.門(mén)急診的專(zhuān)家門(mén)診C.使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品D.醫(yī)院提供的物理治療（如理療、康復(fù)訓(xùn)練）E.保健按摩服務(wù)4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，大病保險(xiǎn)通常發(fā)揮什么作用？（）A.替代基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)B.在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)超過(guò)一定金額的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)C.降低基本醫(yī)保的起付線D.擴(kuò)大基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍E.減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)5.在進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳時(shí)，需要注意哪些要點(diǎn)？（）A.使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免過(guò)多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)B.突出政策利好，讓群眾感受到實(shí)惠C.針對(duì)不同人群（如老年人、年輕人、殘疾人）采取差異化的宣傳方式D.注明政策的享受條件、辦理流程和所需材料E.及時(shí)更新政策信息，澄清誤解和謠言三、判斷題1.所有在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，無(wú)論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都可以通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。（）2.參保人員因病需要異地就醫(yī)，必須先回參保地申請(qǐng)審批，才能在外地就醫(yī)。（）3.醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢(qián)可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)的非藥品類(lèi)健康產(chǎn)品。（）4.“異地就醫(yī)直接結(jié)算”意味著參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，所有費(fèi)用都由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)，個(gè)人無(wú)需承擔(dān)任何費(fèi)用。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，使用起效更快、效果更好的進(jìn)口藥，報(bào)銷(xiāo)比例一定高于使用國(guó)產(chǎn)仿制藥。（）6.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為，任何人均可以舉報(bào)，并可能獲得獎(jiǎng)勵(lì)。（）7.慢性病病人在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，通?？梢园凑兆≡嘿M(fèi)用的比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。（）8.醫(yī)保政策宣傳的核心目標(biāo)是讓所有參保人百分之百理解所有政策細(xì)節(jié)。（）四、填空題1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、______保險(xiǎn)和______保險(xiǎn)。2.醫(yī)保目錄分為甲類(lèi)、乙類(lèi)和______三類(lèi)，其中______藥品的報(bào)銷(xiāo)比例最高。3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上應(yīng)當(dāng)首先使用______支付。4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有起付線和報(bào)銷(xiāo)比例，起付線以下的費(fèi)用由______承擔(dān)，報(bào)銷(xiāo)比例以上的部分由______按比例支付。5.“按病種分值（DIP）付費(fèi)”是另一種常用的醫(yī)保支付方式，主要適用于______。6.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，可以通過(guò)______、______等途徑進(jìn)行舉報(bào)。五、情景模擬題某社區(qū)老年活動(dòng)中心組織了一場(chǎng)醫(yī)保政策知識(shí)講座，現(xiàn)場(chǎng)有二十多位老年人參加。他們普遍對(duì)最新的門(mén)診統(tǒng)籌政策、慢性病用藥報(bào)銷(xiāo)變化以及異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程比較關(guān)心，但表達(dá)不清具體問(wèn)題，且對(duì)一些專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)感到困惑。假設(shè)你是本次講座的主持人，請(qǐng)根據(jù)情景，撰寫(xiě)一段面向老年聽(tīng)眾的、關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌政策和慢性病用藥報(bào)銷(xiāo)的講解話術(shù)要點(diǎn)（不少于150字）。六、案例分析題某地醫(yī)保局在宣傳高血壓、糖尿病等慢性病門(mén)診用藥保障政策時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)居民存在以下疑問(wèn)：1）“慢性病藥是不是都能報(bào)？”2）“在社區(qū)醫(yī)院買(mǎi)慢性病藥和在大醫(yī)院買(mǎi)，報(bào)銷(xiāo)比例一樣嗎？”3）“我每月拿到的慢性病藥額度用完了怎么辦？”針對(duì)以上疑問(wèn)，請(qǐng)分析這些疑問(wèn)產(chǎn)生的原因，并提出相應(yīng)的政策宣傳建議，以幫助居民更好地理解和享受慢性病用藥保障。（不少于200字）試卷答案一、單選題1.A解析思路：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋范圍廣泛，基本包含所有符合條件的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。2.D解析思路：藥品目錄分為甲類(lèi)、乙類(lèi)和丙類(lèi)，甲乙類(lèi)是醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品，丙類(lèi)為自費(fèi)藥品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品除了甲乙丙類(lèi)，還包括一些未經(jīng)納入目錄但臨床必需且價(jià)格合理的藥品，但個(gè)人自費(fèi)藥品不屬于醫(yī)保支付范圍。3.D解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)行個(gè)人先行自付一定比例，具體比例根據(jù)就醫(yī)地不同有所差異，但一般不超過(guò)20%，以控制基金風(fēng)險(xiǎn)。4.D解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金由個(gè)人繳納的部分和單位繳納的部分共同構(gòu)成，是專(zhuān)項(xiàng)用于支付門(mén)診小額費(fèi)用和購(gòu)買(mǎi)個(gè)人賬戶藥品的基金。5.A解析思路：醫(yī)保目錄中，甲類(lèi)藥品代表臨床必需、使用廣泛、療效好、價(jià)格合理的藥品，報(bào)銷(xiāo)比例最高；乙類(lèi)藥品次之；丙類(lèi)藥品（或稱自費(fèi)藥品）需要個(gè)人全額支付。6.C解析思路：按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是一種基于疾病診斷編碼的支付方式，主要將診斷相似的病例劃分為一個(gè)組別，按組別支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，主要用于住院診療。7.C解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的支付設(shè)有起付線和報(bào)銷(xiāo)比例限制，并非完全等同于定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)。8.D解析思路：醫(yī)保欺詐是指通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、虛假就醫(yī)、過(guò)度診療等不正當(dāng)手段騙取醫(yī)?；稹⒈Ｈ藛T因病情需要，在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的藥品是正常行為。二、多選題1.A,B,C,E解析思路：醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整是常態(tài)，2025年可能優(yōu)化藥品集采（A）、調(diào)整支付價(jià)格（B）、簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程（C）、并可能將更多慢性病藥品納入目錄（E）以擴(kuò)大保障范圍。降低統(tǒng)籌基金支付比例（D）可能性相對(duì)較小，以保障基金可持續(xù)性。2.A,B,C,D,E解析思路：享受醫(yī)保待遇的前提條件包括：必須參保并繳費(fèi)（A）、在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)（B）、使用醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用（C）、治療符合醫(yī)保范圍和目錄（D），以及出示有效憑證（E）。3.A,B,D解析思路：醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄包括住院和門(mén)急診的必要檢查（A）、專(zhuān)家門(mén)診（B）以及符合規(guī)定的治療技術(shù)（D）。C選項(xiàng)，使用目錄內(nèi)藥品是支付的前提，不是項(xiàng)目本身。E選項(xiàng)，保健按摩一般不屬于醫(yī)保范圍。4.B,E解析思路：大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)超過(guò)起付線的部分進(jìn)行再報(bào)銷(xiāo)，旨在減輕大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（B、E）。A選項(xiàng)錯(cuò)誤，它是補(bǔ)充而非替代基本醫(yī)保。C選項(xiàng)錯(cuò)誤，它不直接降低起付線。D選項(xiàng)錯(cuò)誤，它不擴(kuò)大基本醫(yī)保范圍。5.A,B,C,D,E解析思路：有效的醫(yī)保政策宣傳應(yīng)注重通俗易懂（A）、突出實(shí)惠（B）、因地制宜（C）、清晰告知條件流程（D）、及時(shí)更新澄清（E）。三、判斷題1.×解析思路：并非所有在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都可報(bào)銷(xiāo)，必須符合醫(yī)保政策規(guī)定的范圍、目錄和標(biāo)準(zhǔn)，超出部分需個(gè)人自付。2.×解析思路：隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策完善，參保人員可在備案地就醫(yī)，無(wú)需先回參保地審批，但備案手續(xù)仍需辦理。3.√解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可在指定范圍內(nèi)用于支付本人及家庭成員（如配偶、父母、子女）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用（含部分非藥品健康產(chǎn)品）等。4.×解析思路：“異地就醫(yī)直接結(jié)算”是指參保人員在備案地就醫(yī)時(shí)，住院費(fèi)用等由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付，但個(gè)人仍需承擔(dān)起付線以下、報(bào)銷(xiāo)比例以上以及自費(fèi)部分等費(fèi)用。5.×解析思路：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)主要依據(jù)藥品目錄分類(lèi)和規(guī)定，并非絕對(duì)使用價(jià)格高的藥品報(bào)銷(xiāo)比例就高。有時(shí)效果相當(dāng)且價(jià)格更優(yōu)的國(guó)產(chǎn)藥或集采藥報(bào)銷(xiāo)比例可能更高。6.√解析思路：醫(yī)保部門(mén)鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督，舉報(bào)欺詐騙保行為有助于維護(hù)基金安全，并常有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。7.√解析思路：部分慢性病門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，并按比例報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例有時(shí)會(huì)參照住院費(fèi)用的比例，具體依地方政策。8.×解析思路：醫(yī)保政策宣傳應(yīng)注重實(shí)效，重點(diǎn)宣傳與群眾切身利益相關(guān)的核心政策，做到精準(zhǔn)有效，而非追求讓所有人百分百理解所有細(xì)節(jié)。四、填空題1.工傷生育解析思路：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。2.丙類(lèi)甲類(lèi)解析思路：醫(yī)保目錄分甲乙丙三類(lèi)，甲類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)比例最高。3.個(gè)人先行支付解析思路：醫(yī)保待遇實(shí)行“先支付、后報(bào)銷(xiāo)”原則，原則上先由個(gè)人用自有資金支付。4.個(gè)人醫(yī)?；穑ɑ蚪y(tǒng)籌基金）解析思路：基本醫(yī)保起付線以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，超過(guò)起付線、在報(bào)銷(xiāo)比例內(nèi)的部分由醫(yī)保基金按比例支付。5.住院診療解析思路：“按病種分值（DIP）付費(fèi)”主要基于住院病例的疾病診斷編碼和分組進(jìn)行支付。6.電話網(wǎng)絡(luò)（或信函、其他官方渠道）解析思路：舉報(bào)欺詐騙保行為可通過(guò)醫(yī)保部門(mén)公布的電話、官方網(wǎng)站、信函或指定的其他官方渠道進(jìn)行。五、情景模擬題各位叔叔阿姨，大家好！今天我們來(lái)聊聊大家都很關(guān)心的話題，就是醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)和慢性病用藥的問(wèn)題。我們國(guó)家現(xiàn)在對(duì)門(mén)診看病，特別是常見(jiàn)病、慢性病，也給了很多支持。比如，很多普通門(mén)診費(fèi)，在定點(diǎn)醫(yī)院看，按比例能報(bào)銷(xiāo)一部分，這個(gè)比例可能比住院低一些，但也能減輕我們一些負(fù)擔(dān)。關(guān)鍵是慢性病用藥這塊?，F(xiàn)在，很多治療高血壓、糖尿病的藥品，只要是在醫(yī)保目錄里的，買(mǎi)的時(shí)候能報(bào)銷(xiāo)一部分。大家可能看到目錄分甲乙類(lèi)，別擔(dān)心，只要買(mǎi)的是目錄里的藥，就算乙類(lèi)，用起付線以下的自付部分，剩下的部分醫(yī)保也能按比例給你報(bào)。報(bào)銷(xiāo)比例是多少？這個(gè)要看具體是哪類(lèi)藥物，一般比住院要低一點(diǎn)，但也能省不少錢(qián)。而且，現(xiàn)在慢性病患者每年還可以申領(lǐng)一定的藥品費(fèi)用額度，相當(dāng)于醫(yī)保給的一個(gè)“購(gòu)物卡”，專(zhuān)門(mén)用來(lái)買(mǎi)這些慢性病藥。大家要注意，不是所有藥都能報(bào)，必須是醫(yī)生開(kāi)處方，并且是醫(yī)保目錄里的才行。異地就醫(yī)的慢性病藥，只要提前在APP或者網(wǎng)上備案了，在異地也能按本地政策報(bào)銷(xiāo)。如果對(duì)具體的藥品、報(bào)銷(xiāo)比例、額度不清楚，可以隨時(shí)打醫(yī)保服務(wù)熱線12393，或者來(lái)我們醫(yī)保局咨詢，我們工作人員會(huì)耐心給大家解答。記住，了解政策，才能更好地享受醫(yī)保待遇，保重身體！六、案例分析題這些疑問(wèn)的產(chǎn)生，主要源于居民對(duì)醫(yī)保政策的復(fù)雜性、細(xì)節(jié)規(guī)定以及自身情況的匹配度理解不足。政策宣傳時(shí)往往只強(qiáng)調(diào)大方向或普惠性內(nèi)容，而細(xì)節(jié)和特殊情況容易被忽略。建議如下：1.政策解釋通俗化：用“能報(bào)多少”、“怎么報(bào)”等居民能聽(tīng)懂的語(yǔ)言解釋慢性病藥報(bào)銷(xiāo)。明確告知哪些病屬于慢性病管理范圍，哪些藥品在目錄內(nèi)。2.區(qū)分報(bào)銷(xiāo)比例和額度：針對(duì)疑問(wèn)1，解釋能報(bào)的是指醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，并非所有藥。區(qū)分甲乙類(lèi)，并說(shuō)明乙類(lèi)需要個(gè)人先自付一定比例。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)報(bào)銷(xiāo)比例受起付線、封頂線、個(gè)人賬戶支付能力等多種因素影響。3.明確不同機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)差異：針對(duì)疑問(wèn)2，解釋原則上同一種目錄內(nèi)的藥品，在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如大醫(yī)院vs社區(qū)醫(yī)院）的報(bào)銷(xiāo)比例可能不同，通常基層（社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）報(bào)銷(xiāo)比例更高。建議居民優(yōu)先在基層就醫(yī)購(gòu)藥，除非病情需要。4.清晰說(shuō)明額度使用規(guī)則：針對(duì)疑問(wèn)3，詳細(xì)解釋個(gè)人賬戶或慢性病門(mén)診統(tǒng)籌的年度支付額度