2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案——醫(yī)保信息化平臺操作醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行門診費(fèi)用結(jié)算時(shí)，若參保人員使用的是個(gè)人賬戶支付，操作員通常需要在哪個(gè)環(huán)節(jié)明確選擇支付方式？A.讀取就診信息后，直接生成結(jié)算單B.核對參保人員身份信息之前C.讀取就診信息并確認(rèn)費(fèi)用后，生成結(jié)算單之前D.結(jié)算單生成后，打印前2.醫(yī)保平臺操作員在查詢參保人員歷史就診記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)某記錄狀態(tài)為“無效”，可能的原因不包括以下哪項(xiàng)？A.參保人員主動申請注銷該次就診記錄B.系統(tǒng)自動校驗(yàn)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異?；蜻壿嬪e(cuò)誤C.該次就診涉及非醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，系統(tǒng)按規(guī)定標(biāo)記D.操作員誤操作刪除了該記錄3.為參保人員辦理住院登記手續(xù)時(shí)，醫(yī)保平臺操作員通常需要首先核驗(yàn)的關(guān)鍵信息是？A.參保人員的聯(lián)系電話B.參保人員的身份信息（姓名、身份證號）及參保狀態(tài)C.參保人員的家庭成員信息D.參保人員的既往病史4.醫(yī)保信息化平臺中，關(guān)于異地就醫(yī)備案操作的說法，正確的是？A.所有異地就醫(yī)均需在住院前完成備案，否則無法結(jié)算B.參保人員可通過平臺在線辦理臨時(shí)異地就醫(yī)備案C.備案信息一旦提交無法修改或撤銷D.異地就醫(yī)備案僅適用于住院費(fèi)用，門診費(fèi)用無需備案5.以下哪項(xiàng)功能通常不屬于醫(yī)保信息化平臺操作員的核心權(quán)限范疇？A.為特定科室生成當(dāng)日的費(fèi)用匯總報(bào)表B.修改已結(jié)算的參保人員個(gè)人賬戶余額C.核對并確認(rèn)導(dǎo)入的門診統(tǒng)籌費(fèi)用明細(xì)D.審核并處理參保人員提交的異地就醫(yī)備案申請6.醫(yī)保信息化平臺操作中，確保數(shù)據(jù)安全的重要環(huán)節(jié)包括？A.定期對系統(tǒng)進(jìn)行病毒掃描和補(bǔ)丁更新B.操作員定期修改個(gè)人登錄密碼，并設(shè)置復(fù)雜度要求C.確保數(shù)據(jù)庫存儲設(shè)備物理安全D.以上所有7.根據(jù)2025年醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，以下哪項(xiàng)技術(shù)最有可能被廣泛應(yīng)用于提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準(zhǔn)度？A.5G通信技術(shù)B.基于大數(shù)據(jù)分析的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型C.虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)D.增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（AR）導(dǎo)航技術(shù)8.醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢中，關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)的描述，不正確的是？A.鼓勵(lì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過在線支付完成費(fèi)用結(jié)算B.推動醫(yī)保電子憑證在購藥、診療等場景的廣泛應(yīng)用C.線上辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)將完全取代線下服務(wù)窗口D.優(yōu)化線上服務(wù)流程，提升參保人員就醫(yī)購藥的便捷性9.人工智能（AI）技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在應(yīng)用場景不包括？A.自動審核醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，識別異常交易B.基于病歷和診斷信息，輔助醫(yī)生進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測C.智能客服機(jī)器人，解答參保人員常見咨詢D.完全替代人工進(jìn)行醫(yī)保政策的制定與調(diào)整10.醫(yī)保信息化向“區(qū)域全民健康信息平臺”整合發(fā)展的趨勢，其主要目標(biāo)不包括？A.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和共享B.提升醫(yī)?；鹗褂眯屎捅O(jiān)管水平C.為居民提供更連續(xù)、協(xié)同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)D.增加醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的行政運(yùn)行成本11.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在優(yōu)勢在于？A.提高數(shù)據(jù)處理的實(shí)時(shí)性和速度B.提供去中心化、不可篡改的數(shù)據(jù)記錄，增強(qiáng)透明度和信任度C.降低系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)的硬件成本D.實(shí)現(xiàn)海量非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的自動分析12.醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保信息化發(fā)展的重要驅(qū)動力，其趨勢不包括？A.推廣按病種分值付費(fèi)（DRG）和按人頭付費(fèi)B.繼續(xù)維持以項(xiàng)目付費(fèi)為主的傳統(tǒng)模式C.探索將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果納入支付考核D.加強(qiáng)對藥品和耗材的集中帶量采購與支付聯(lián)動13.醫(yī)保信息化平臺面臨的安全挑戰(zhàn)日益嚴(yán)峻，以下哪項(xiàng)屬于外部安全威脅？A.操作人員因誤操作導(dǎo)致數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤B.黑客利用系統(tǒng)漏洞進(jìn)行數(shù)據(jù)竊取或破壞C.內(nèi)部員工惡意篡改參保人員信息D.系統(tǒng)軟件出現(xiàn)bug導(dǎo)致服務(wù)中斷14.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在？A.實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；疬\(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)B.精準(zhǔn)預(yù)測區(qū)域內(nèi)某病種的發(fā)生趨勢C.個(gè)性化推薦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或藥品D.自動完成所有醫(yī)保結(jié)算流程15.隨著人口老齡化加劇，醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢中，更加注重？A.醫(yī)?；鸬拈L期收支平衡測算與管理B.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的信息化支撐C.適用于老年人的數(shù)字化服務(wù)體驗(yàn)優(yōu)化D.以上所有二、判斷題（每題1分，共15分）1.醫(yī)保平臺操作員在辦理業(yè)務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格遵守“實(shí)名制”原則，確保使用本人賬號登錄。（）2.參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，若使用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未接入醫(yī)保信息系統(tǒng)，可能無法享受即時(shí)結(jié)算服務(wù)。（）3.醫(yī)保信息化平臺生成的各類報(bào)表和記錄，操作員有權(quán)限進(jìn)行任意修改和刪除。（）4.云計(jì)算技術(shù)在醫(yī)保信息化中的應(yīng)用，有助于提高系統(tǒng)的可靠性和可用性。（）5.人工智能可以完全替代醫(yī)保審核人員，實(shí)現(xiàn)全自動的智能審核。（）6.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)的發(fā)展，主要目的是為了減少醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的編制。（）7.數(shù)據(jù)安全是醫(yī)保信息化建設(shè)必須優(yōu)先考慮的核心要素之一。（）8.區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用有望解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管中信息不對稱的問題。（）9.按病種分值付費(fèi)（DRG）方式下，醫(yī)?；鹬Ц督痤~與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)成本無關(guān)。（）10.醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢要求平臺具備更強(qiáng)的數(shù)據(jù)分析和挖掘能力，以支持科學(xué)決策。（）11.隨著技術(shù)發(fā)展，未來醫(yī)保信息化平臺可能會實(shí)現(xiàn)無感結(jié)算，參保人員無需進(jìn)行任何操作即可完成支付。（）12.醫(yī)保信息化平臺操作員的績效考核，不應(yīng)包含對其服務(wù)態(tài)度和規(guī)范性的評價(jià)。（）13.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率。（）14.醫(yī)保信息化發(fā)展需要平衡技術(shù)創(chuàng)新與數(shù)據(jù)安全保護(hù)之間的關(guān)系。（）15.推進(jìn)醫(yī)保信息化是實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略的重要技術(shù)支撐。（）三、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，確保參保人員身份信息準(zhǔn)確核驗(yàn)的至少三個(gè)關(guān)鍵步驟。2.描述醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢中，“智慧醫(yī)保”概念的內(nèi)涵及其主要特征。3.列舉至少三種醫(yī)保信息化平臺操作中可能出現(xiàn)的常見錯(cuò)誤，并說明避免這些錯(cuò)誤的基本要求。4.結(jié)合當(dāng)前趨勢，簡述未來醫(yī)保信息化平臺在提升參保人員服務(wù)體驗(yàn)方面可能的技術(shù)應(yīng)用方向。四、論述題（10分）結(jié)合醫(yī)保信息化平臺操作和未來發(fā)展趨勢，論述如何有效利用信息技術(shù)手段提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和效果。試卷答案一、選擇題（每題2分，共30分）1.C2.D3.B4.B5.B6.D7.B8.C9.D10.D11.B12.B13.B14.A15.D二、判斷題（每題1分，共15分）1.√2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.×10.√11.√12.×13.√14.√15.√三、簡答題（每題5分，共20分）1.答：至少三個(gè)關(guān)鍵步驟包括：首先，通過姓名、身份證號等關(guān)鍵信息在系統(tǒng)中進(jìn)行查詢，檢索到參保人員的基本信息；其次，核對系統(tǒng)查詢結(jié)果與參保人員提供的實(shí)體證件（如身份證、醫(yī)保卡）上的信息是否一致；最后，確認(rèn)參保狀態(tài)是否有效，例如是否處于正常參保狀態(tài)、是否在有效期內(nèi)等，確保身份信息的準(zhǔn)確無誤后才能進(jìn)行后續(xù)操作。2.答：“智慧醫(yī)?！笔轻t(yī)保信息化發(fā)展到較高階段的概念，其內(nèi)涵是以信息技術(shù)為基礎(chǔ)，融合大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)，構(gòu)建智能化、一體化的醫(yī)保服務(wù)體系。主要特征包括：服務(wù)便捷化（如在線辦理、移動支付、無感結(jié)算）；管理精細(xì)化（如智能監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、精準(zhǔn)支付）；決策科學(xué)化（如數(shù)據(jù)共享、分析決策）；體驗(yàn)人性化（如個(gè)性化服務(wù)、便捷交互）。3.答：常見錯(cuò)誤包括：操作失誤，如誤點(diǎn)按鈕、輸入錯(cuò)誤信息；流程不規(guī)范，如跳過必要環(huán)節(jié)、未按權(quán)限操作；對政策理解不清，如錯(cuò)誤執(zhí)行非醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用結(jié)算；系統(tǒng)不熟悉，如找不到對應(yīng)功能模塊或操作路徑。避免這些錯(cuò)誤的基本要求是：熟悉操作流程和系統(tǒng)界面；嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作規(guī)范；加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，確保理解準(zhǔn)確；定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核；認(rèn)真核對信息，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行操作。4.答：未來醫(yī)保信息化平臺在提升服務(wù)體驗(yàn)方面可能的技術(shù)應(yīng)用方向包括：利用人工智能和大數(shù)據(jù)分析，提供個(gè)性化健康管理建議和就醫(yī)指導(dǎo)；推廣醫(yī)保電子憑證和移動支付，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購藥支付的無感化、移動化；應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）或增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（AR）技術(shù)，提供遠(yuǎn)程診療指導(dǎo)或輔助診室導(dǎo)航；建設(shè)一體化線上服務(wù)門戶，整合參保登記、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等多種功能，實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”；利用智能客服機(jī)器人，提供7x24小時(shí)在線咨詢和業(yè)務(wù)引導(dǎo)。四、論述題（10分）答：有效利用信息技術(shù)手段提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率和效果，可以從以下幾個(gè)方面入手：首先，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控體系。利用醫(yī)保信息化平臺匯集的海量數(shù)據(jù)，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)，建立智能監(jiān)控模型，對參保人員的就醫(yī)行為、費(fèi)用支出、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的監(jiān)測和分析，自動識別異常模式和高風(fēng)險(xiǎn)事件（如重復(fù)就醫(yī)、虛假住院、過度醫(yī)療、藥品串換等），實(shí)現(xiàn)從事后被動查處向事中主動預(yù)警、事前有效預(yù)防的轉(zhuǎn)變，極大提升監(jiān)管的及時(shí)性和精準(zhǔn)性。其次，推動監(jiān)管流程的數(shù)字化和自動化。將醫(yī)?；鸨O(jiān)管的各個(gè)環(huán)節(jié)，如疑點(diǎn)篩查、數(shù)據(jù)核查、調(diào)查取證、處理反饋等，通過信息化系統(tǒng)進(jìn)行流程再造和固化，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管流程的線上化、自動化處理。例如，利用系統(tǒng)自動匹配數(shù)據(jù)進(jìn)行疑點(diǎn)碰撞，自動生成核查任務(wù)清單，自動固化調(diào)查處理結(jié)果，減少人工干預(yù)，降低操作風(fēng)險(xiǎn)，提高監(jiān)管效率。再次，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享與協(xié)同監(jiān)管。打破部門間、區(qū)域間的信息壁壘，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、金融等相關(guān)部門以及社會信用體系的數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和共享平臺，使監(jiān)管部門能夠更全面、更準(zhǔn)確地掌握相關(guān)信息