2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽試卷及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系，以下哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍？A.參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員B.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民C.參加失業(yè)保險(xiǎn)期間符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用D.住院期間產(chǎn)生的所有診療費(fèi)用2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，通常由以下哪個(gè)部分支付？A.個(gè)人賬戶余額B.統(tǒng)籌基金C.地方財(cái)政補(bǔ)貼D.醫(yī)療救助基金3.“起付線”是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需要由個(gè)人首先負(fù)擔(dān)的費(fèi)用額度。以下說法正確的是？A.起付線以上部分全部由統(tǒng)籌基金支付B.起付線以下部分全部由個(gè)人自付C.起付線是指醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)支付的最高費(fèi)用限額D.起付線的具體標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一，各地不得調(diào)整4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“封頂線”指的是？A.每年個(gè)人需要繳納的最低保費(fèi)B.每年個(gè)人可以報(bào)銷的最高醫(yī)療費(fèi)用限額C.醫(yī)?；甬?dāng)年可支付的總金額D.超過起付線后，個(gè)人自付費(fèi)用的比例上限5.以下哪種情況通常不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)拒付范圍？A.未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，擅自到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診B.因故意犯罪、酗酒、吸毒導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用C.符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用D.使用非醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用6.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過偽造醫(yī)療文書、費(fèi)用單據(jù)等方式騙取醫(yī)療保障基金，屬于什么行為？A.虛報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用B.挪用醫(yī)療保障基金C.欺詐騙保D.提供醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范7.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，通常需要辦理哪些手續(xù)？A.只需在就醫(yī)前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案B.必須先到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，再回參保地報(bào)銷C.需要按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并備案D.不需要任何手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定報(bào)銷8.以下哪種藥品屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“乙類”藥品？A.符合醫(yī)保目錄，需要個(gè)人全額支付B.符合醫(yī)保目錄，由統(tǒng)籌基金按比例支付一定比例C.不符合醫(yī)保目錄，完全自費(fèi)D.國(guó)家特需藥品目錄中的藥品9.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店售藥時(shí)，必須核驗(yàn)什么證件？A.藥品生產(chǎn)許可證B.藥品經(jīng)營(yíng)許可證和執(zhí)業(yè)藥師資格證書C.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書D.參保人員社會(huì)保障卡10.醫(yī)保信息系統(tǒng)通過什么技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)結(jié)算？A.人工審核報(bào)銷單據(jù)B.智能機(jī)器人審批C.與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，進(jìn)行電子結(jié)算D.電話確認(rèn)收費(fèi)信息二、判斷題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)填在括號(hào)內(nèi)，正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因失業(yè)導(dǎo)致疾病就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，原則上由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付。（）2.所有城鄉(xiāng)居民都可以自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（）3.參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間流動(dòng)就業(yè)，其醫(yī)保關(guān)系可以自動(dòng)轉(zhuǎn)移接續(xù)。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目提供醫(yī)療服務(wù)，但費(fèi)用需要全部由患者自付。（）5.患有慢性病、特殊病的人員，在符合規(guī)定的情況下，可以享受更便捷的就醫(yī)和報(bào)銷服務(wù)。（）6.醫(yī)保部門有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（）7.個(gè)人因意外傷害就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用，只要符合醫(yī)保政策規(guī)定，都可以由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。（）8.使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥時(shí)，購(gòu)買非藥品類商品（如保健品、日用品）不受限制。（）9.醫(yī)保政策規(guī)定，所有符合條件的門診慢性病、特殊病病種都可以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）10.醫(yī)保部門對(duì)于參保人員舉報(bào)的欺詐騙保行為，經(jīng)查證屬實(shí)的，會(huì)依法給予相應(yīng)處罰。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常遵循公平原則和______原則。2.醫(yī)?；鹬饕獊碓从谟萌藛挝缓蚠_____繳納的保費(fèi)。3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一般需要支付一定比例的______費(fèi)用。4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄分為甲類、乙類和______三類。5.“三個(gè)目錄”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和______目錄。6.發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，參保人員需要先自行墊付，達(dá)到醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的費(fèi)用，再按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)______。7.欺詐騙保行為主要包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書、______等。8.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常由______財(cái)政補(bǔ)貼。9.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)攜帶有效的______進(jìn)行身份識(shí)別和費(fèi)用結(jié)算。10.醫(yī)保政策鼓勵(lì)使用基本醫(yī)療目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，以控制______。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）的主要作用和特點(diǎn)。2.參保人員如何辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)？請(qǐng)簡(jiǎn)述主要流程。3.針對(duì)欺詐騙保行為，個(gè)人可以采取哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？請(qǐng)至少列舉三種。4.與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參保對(duì)象、籌資水平、待遇水平等方面通常有哪些主要區(qū)別？五、案例分析題某參保職工張先生，在工作的定點(diǎn)醫(yī)院因急性闌尾炎住院治療，住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，并按規(guī)定辦理了住院手續(xù)。出院時(shí)，醫(yī)院共收取費(fèi)用5萬元，其中，起付線以下的費(fèi)用5000元，起付線以上、封頂線以下的費(fèi)用4萬元，封頂線以上的費(fèi)用5000元。已知張先生所在統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保起付線為800元，報(bào)銷比例為85%，封頂線為20萬元。張先生個(gè)人賬戶當(dāng)年累計(jì)有余額3000元。請(qǐng)根據(jù)上述信息，分析并回答以下問題：（1）張先生本次住院需要個(gè)人自付多少費(fèi)用？（請(qǐng)分別計(jì)算起付線以下、起付線以上封頂線以下、封頂線以上部分的個(gè)人自付金額）（2）如果張先生參加的是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌基金將支付多少費(fèi)用？（3）如果張先生個(gè)人賬戶余額不足以支付起付線以下費(fèi)用，剩余部分如何處理？（4）如果張先生住院期間使用了部分非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，其費(fèi)用如何處理？試卷答案一、選擇題1.D2.A3.B4.B5.C6.C7.C8.B9.C10.C二、判斷題1.√2.×3.×4.√5.√6.√7.×8.×9.×10.√三、填空題1.共濟(jì)2.個(gè)人3.共同4.丙類5.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施6.報(bào)銷7.虛增費(fèi)用8.地方9.社會(huì)保障卡10.醫(yī)?；鹬С鏊?、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：三大目錄是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和支付的依據(jù)。藥品目錄規(guī)定了可報(bào)銷藥品范圍，甲類全額納入報(bào)銷，乙類按比例報(bào)銷；診療項(xiàng)目目錄規(guī)定了可報(bào)銷醫(yī)療服務(wù)范圍；醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了可報(bào)銷的醫(yī)院等級(jí)和診療場(chǎng)所。它們的特點(diǎn)是具有選擇性、層次性（甲乙丙類）、動(dòng)態(tài)調(diào)整性，旨在保障基本醫(yī)療需求，控制不合理費(fèi)用。2.答案要點(diǎn)：職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程通常為：參保人員向新就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，提供原參保地社保關(guān)系信息；新就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)；如符合轉(zhuǎn)移接續(xù)條件，新就業(yè)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)為其建立或接續(xù)醫(yī)保關(guān)系，原醫(yī)保關(guān)系暫?；蚪K止。具體手續(xù)可能因地區(qū)政策略有不同，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。3.答案要點(diǎn)：舉報(bào)欺詐騙保行為途徑包括：向醫(yī)保部門舉報(bào)（可通過電話、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、信件、現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)等途徑）；向衛(wèi)生健康部門舉報(bào)；向市場(chǎng)監(jiān)管部門舉報(bào)；向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)舉報(bào)；向媒體曝光等。舉報(bào)時(shí)需提供盡可能詳細(xì)的信息，如涉及人員、地點(diǎn)、時(shí)間、騙保行為描述及證據(jù)等。4.答案要點(diǎn)：區(qū)別主要體現(xiàn)在：參保對(duì)象不同（職工vs城鄉(xiāng)居民）；籌資水平不同（職工醫(yī)保通常由單位個(gè)人共同繳費(fèi)，籌資額高于居民醫(yī)保）；待遇水平不同（職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例、封頂線通常高于居民醫(yī)保）；保障范圍不同（職工醫(yī)保通常保障范圍更廣，目錄外費(fèi)用自負(fù)比例可能更低）；關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)不同（職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制更完善）。五、案例分析題（1）答案要點(diǎn)：起付線以下自付：5000元。起付線以上封頂線以下自付：計(jì)算方法為（總費(fèi)用-起付線）*（1-報(bào)銷比例）=（40000）*（1-0.85）=6000元。封頂線以上自付：5000元（因?yàn)榉忭斁€為20萬元，總費(fèi)用5萬元，未超過封頂線，此項(xiàng)為0）。合計(jì)個(gè)人自付：5000+6000+0=11000元。（2）答案要點(diǎn)：統(tǒng)籌基金支付金額為起付線以上、封頂線以下且屬于醫(yī)