2025年醫(yī)保知識競賽試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作與客戶服務(wù)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、某參保人員反映其在本市一家二級定點醫(yī)院住院，出院時醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提示“門診慢性病病種不符”。該人員患有高血壓和糖尿病，并在該醫(yī)院門診長期就診記錄完整。作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口工作人員，初步核查其《慢性病手冊》登記的病種為高血壓，住院病歷記錄也支持其患有高血壓。對此情況，你認為最合理的處理方式是（）。A.告知該人員需到更高級別醫(yī)院就診才能使用慢性病待遇。B.告知該人員醫(yī)院未按規(guī)定為其及時更新慢性病病種信息，要求醫(yī)院聯(lián)系醫(yī)保部門，并告知該人員可先按規(guī)定比例自付，待問題解決后按規(guī)定補報。C.告知該人員其糖尿病不符合二級醫(yī)院慢性病待遇范圍，需去三級醫(yī)院。D.拒絕其報銷申請，并要求其提供更多既往病史證明。二、在處理參保人員異地就醫(yī)費用報銷申請時，工作人員發(fā)現(xiàn)該人員在本省A市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，其社?？ㄙ~戶余額不足。根據(jù)當前醫(yī)保政策，對于該省內(nèi)的異地就醫(yī)費用，正確的處理建議是（）。A.該費用無法報銷，因為社保卡余額不足。B.該費用無法報銷，需要患者先行墊付全額費用，待返回本地后一個月內(nèi)到醫(yī)保局申請報銷。C.患者可以申請使用其個人賬戶余額支付部分費用，不足部分待返回本地后按本地規(guī)定報銷。D.工作人員應(yīng)告知患者，可在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)申請即時結(jié)算，報銷部分款項會自動劃入其社?？ㄙ~戶，剩余個人承擔部分需自理。三、參保人員前來咨詢門診統(tǒng)籌報銷政策，提到其子女因先天性疾病無法上學，長期需要門診治療。該人員認為其子女情況符合門診統(tǒng)籌報銷條件。根據(jù)一般性門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，以下判斷最準確的是（）。A.只要子女有住院記錄，其門診治療費用就一定符合門診統(tǒng)籌報銷條件。B.門診統(tǒng)籌主要覆蓋常見病、多發(fā)病，該人員子女的先天性疾病不屬于報銷范圍。C.子女符合特定病種門診待遇條件，其因先天性疾病產(chǎn)生的門診治療費用可能納入門診統(tǒng)籌報銷范圍，需根據(jù)當?shù)鼐唧w病種目錄判斷。D.門診統(tǒng)籌不報銷兒童用藥費用，除非是基本藥物目錄內(nèi)的非限制使用級藥品。四、一位老年參保人員因身體不便，委托其子女代為辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)服務(wù)規(guī)范，以下做法最符合要求的是（）。A.要求子女提供老人的親筆簽名委托書和身份證、醫(yī)保卡復(fù)印件。B.只需審核子女的身份證和醫(yī)?？?，備案手續(xù)由子女直接辦理。C.告知子女無法代辦，必須老人本人親自辦理。D.接收子女提交的委托書和身份證明，但需額外要求社區(qū)居委會開具證明，證明老人行動不便。五、醫(yī)保信息化平臺在結(jié)算模塊中，自動校驗定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)。以下屬于系統(tǒng)自動校驗范疇且可能觸發(fā)預(yù)警或攔截的情況是（）。A.定點醫(yī)院提交的住院天數(shù)與病歷記錄不符。B.定點藥店提交的購藥金額與發(fā)票金額不一致，但商品編碼正確。C.參保人員本月發(fā)生的門診費用總額超出其個人賬戶當期可支付額度。D.定點醫(yī)療機構(gòu)提交的收費項目編碼與實際操作項目完全一致。六、在處理參保人員醫(yī)保政策咨詢時，參保人員情緒激動，認為工作人員解釋的政策不合理，并言語指責。作為窗口服務(wù)人員，比較恰當?shù)膽?yīng)對方式是（）。A.立即與參保人員爭辯，強調(diào)政策的嚴肅性和強制性。B.停止解釋，要求參保人員冷靜后再溝通。C.保持冷靜、耐心，先傾聽其訴求和不滿，表示理解其心情，然后依據(jù)政策規(guī)定，選擇恰當?shù)姆绞胶驼Z言再次進行解釋說明，必要時提供政策文件供其參考。D.直接將參保人員轉(zhuǎn)接到更高級別的領(lǐng)導(dǎo)處理。七、醫(yī)保信息化平臺用戶權(quán)限管理遵循“按需授權(quán)、職責分離”的原則。以下關(guān)于權(quán)限設(shè)置的說法，正確的是（）。A.處理參保登記的人員必須同時具備核定待遇的權(quán)限，以提高效率。B.查看報表的人員應(yīng)該擁有修改系統(tǒng)參數(shù)的權(quán)限，以便根據(jù)報表數(shù)據(jù)進行調(diào)整。C.不同模塊的操作權(quán)限應(yīng)相互獨立，例如負責基金監(jiān)管的人員不應(yīng)有權(quán)訪問公共服務(wù)模塊。D.系統(tǒng)管理員可以為所有員工開通所有模塊的查看權(quán)限。八、定點醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中，關(guān)于藥品費用的信息，以下哪項是系統(tǒng)必須校驗的關(guān)鍵內(nèi)容（）。A.藥品的商品名稱。B.藥品的批準文號。C.藥品的規(guī)格和實際使用數(shù)量。D.藥品的零售價格。九、參保人員在定點醫(yī)院進行門診慢性病結(jié)算時，系統(tǒng)提示“病種變更未及時申報”。正確的處理流程是（）。A.工作人員直接在系統(tǒng)中將其慢性病病種從高血壓修改為糖尿病。B.告知參保人員需自行到醫(yī)院申請辦理病種變更手續(xù)。C.初步核查該人員近一年門診病歷，若記錄支持病種變更，則告知其需在規(guī)定時間內(nèi)（如一個月）到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交病種變更申請及相關(guān)材料。D.拒絕其本次門診費用結(jié)算，直至其提供醫(yī)院開具的病種變更證明。十、某定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提交了其上季度的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目完成情況數(shù)據(jù)。醫(yī)保信息化平臺對此類數(shù)據(jù)的處理方式，主要側(cè)重于（）。A.是否存在虛報、冒領(lǐng)資金的風險。B.數(shù)據(jù)的準確性和統(tǒng)計口徑是否符合要求。C.是否達到規(guī)定的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量標準，以評估其服務(wù)績效。D.是否影響參保人員在社區(qū)的門診統(tǒng)籌報銷比例。十一、在醫(yī)保客戶服務(wù)中，處理參保人員投訴的主要目標不包括（）。A.盡快結(jié)束投訴過程，讓參保人員滿意。B.查明投訴事實，分清責任，依據(jù)政策進行處理。C.改進服務(wù)流程，預(yù)防類似投訴再次發(fā)生。D.嚴格限制投訴人的溝通渠道，避免事態(tài)擴大。十二、醫(yī)保信息化平臺在提供公共服務(wù)功能時，應(yīng)確保（）。A.參保人員個人信息的安全性和隱私性。B.所有查詢和操作都能即時完成，無需等待。C.系統(tǒng)界面必須使用最先進的技術(shù)和設(shè)計風格。D.平臺功能盡可能多地覆蓋所有非醫(yī)保業(yè)務(wù)。十三、當參保人員因特殊原因（如異地居住、工作調(diào)動等）需要變更醫(yī)保關(guān)系時，醫(yī)保信息化平臺應(yīng)支持（）。A.僅支持線上申請，無需任何線下證明。B.僅支持線下辦理，需要提交大量紙質(zhì)材料。C.提供線上申請渠道，同時允許符合條件的線下辦理，并支持電子材料上傳。D.變更醫(yī)保關(guān)系不再需要通過信息化平臺進行操作。十四、在醫(yī)保信息化平臺操作中，遇到系統(tǒng)提示“操作超時”或“連接失敗”時，正確的處理步驟通常包括（）。A.立即嘗試多次操作，若無效則強制關(guān)閉系統(tǒng)重新啟動。B.檢查網(wǎng)絡(luò)連接是否正常，確認系統(tǒng)服務(wù)器狀態(tài)，必要時聯(lián)系系統(tǒng)管理員或技術(shù)支持。C.刷新網(wǎng)頁或切換到備用系統(tǒng)進行操作。D.歸咎于個人電腦性能問題，不予處理。十五、定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算過程中，發(fā)生費用無法通過系統(tǒng)正常結(jié)算時，其正確的處理流程是（）。A.拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)或藥品。B.讓參保人員先墊付費用，事后自行聯(lián)系醫(yī)保部門處理。C.先為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)或藥品，同時記錄無法結(jié)算的原因和情況，并及時聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或系統(tǒng)支持尋求解決方案。D.嘗試多次修改系統(tǒng)錄入信息，直到費用能結(jié)算為止。試卷答案一、B解析：系統(tǒng)提示“病種不符”但病歷支持，說明信息更新有延遲。合理做法是告知患者情況可能源于醫(yī)院信息更新不及時，建議醫(yī)院聯(lián)系醫(yī)保部門處理，并說明期間費用按規(guī)定比例自付，待問題解決后可按規(guī)定補報，體現(xiàn)服務(wù)性與政策性。二、C解析：省內(nèi)的異地就醫(yī)一般允許使用個人賬戶支付部分費用，不足部分按本地規(guī)定報銷。選項C準確描述了這一政策，即允許使用個人賬戶支付，剩余部分按本地政策處理。選項A、B、D描述均不符合省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算政策。三、C解析：門診統(tǒng)籌并非完全覆蓋所有門診病種，但對于特定病種（包括部分先天性疾?。┛赡苡虚T診待遇。需根據(jù)當?shù)鼐唧w病種目錄判斷，因此選項C最準確。選項A、B過于絕對，選項D錯誤地描述了門診統(tǒng)籌報銷限制。四、A解析：委托代辦需有合規(guī)證明，親筆簽名委托書能體現(xiàn)本人意愿，身份證和醫(yī)保卡復(fù)印件是核實身份的基本要求。選項B、C、D的要求均不完整或不符合規(guī)范。五、A解析：住院天數(shù)與病歷不符是明顯的數(shù)據(jù)異常，屬于系統(tǒng)校驗范圍，可能觸發(fā)預(yù)警。選項B金額不一致但編碼正確可能允許人工復(fù)核，選項C是個人賬戶支付規(guī)則校驗，選項D編碼一致是正常情況。六、C解析：面對情緒激動的參保人員，應(yīng)保持冷靜、耐心傾聽，表示理解，然后依據(jù)政策進行解釋，必要時提供依據(jù)。這體現(xiàn)了良好的服務(wù)態(tài)度和溝通技巧。選項A、B、D的做法均不當或無效。七、C解析：“按需授權(quán)、職責分離”要求權(quán)限獨立，防止權(quán)力濫用和風險交叉。例如基金監(jiān)管和公共服務(wù)模塊權(quán)限應(yīng)分離。選項A、B、D均違反了這一原則。八、C解析：藥品規(guī)格和實際使用數(shù)量是計算費用和審核合理性的關(guān)鍵依據(jù)，系統(tǒng)必須校驗以確保費用準確性和合規(guī)性。商品名稱、批準文號、零售價格雖有參考價值，但非核心校驗內(nèi)容。九、C解析：系統(tǒng)提示變更未申報，說明需要人工干預(yù)。正確流程是告知參保人員按規(guī)定時限到醫(yī)保部門提交申請和材料。選項A、D越權(quán)或拒絕服務(wù)，選項B未體現(xiàn)醫(yī)保部門處理。十、C解析：基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)主要用于評估服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量績效。選項A是基金監(jiān)管內(nèi)容，選項B是數(shù)據(jù)準確性要求，選項D是門診統(tǒng)籌政策影響，不是主要側(cè)重。十一、A解析：處理投訴的目標是查明事實、依法處理、改進服務(wù)、預(yù)防再發(fā)?？焖俳Y(jié)束過程不一定讓參保人滿意，因此不是主要目標。其他選項均為處理投訴的重要目標。十二、A解析：保障個人信息安全與隱私是信息化平臺提供公共服務(wù)的基本要求和責任。選項B、C、D并非公共服務(wù)功能的必然或首要目標。十三、C解析