2025年農(nóng)村居民健康管理服務(wù)規(guī)范考試題庫：鄉(xiāng)村醫(yī)生慢性病防控知識題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.以下哪項不是《2025年農(nóng)村居民健康管理服務(wù)規(guī)范》中明確要求管理的慢性病種類？A.高血壓B.糖尿病C.慢性阻塞性肺疾病D.精神分裂癥2.鄉(xiāng)村醫(yī)生在開展高血壓管理時，首次發(fā)現(xiàn)血壓升高（收縮壓140-159mmHg和/或舒張壓90-99mmHg）的居民，應(yīng)如何處理？A.立即給予降壓藥物治療B.告知其注意生活方式，1周后復(fù)查血壓C.建議其立即到上級醫(yī)院就診D.記錄在健康檔案中，3個月后復(fù)查3.糖尿病管理中，“五駕馬車”不包括以下哪項？A.醫(yī)生B.藥物C.飲食控制D.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)師4.鄉(xiāng)村醫(yī)生進行慢性病健康教育時，以下哪種溝通方式通常效果最差？A.小組座談討論B.發(fā)放宣傳手冊C.個別咨詢指導(dǎo)D.電視健康節(jié)目插播廣告5.對于確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)村醫(yī)生進行用藥指導(dǎo)時，以下哪項是絕對禁忌的？A.建議患者生活方式干預(yù)B.指導(dǎo)患者按時按量服藥C.告知患者藥物可能有副作用D.建議患者自行購買非處方降糖藥6.慢性病患者并發(fā)癥篩查中，對于糖尿病患者，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)重點關(guān)注哪些并發(fā)癥？（請選擇至少一項）A.眼底病變B.腎臟病變C.神經(jīng)病變D.心血管疾病E.骨質(zhì)疏松7.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪管理中，對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，隨訪頻率的建議是？A.每月至少一次B.每季度至少一次C.每半年至少一次D.患者有不適時才隨訪8.高血壓患者出現(xiàn)以下哪些情況時，應(yīng)立即建議其緊急就醫(yī)？A.血壓突然升高至180/110mmHgB.長期服用降壓藥但血壓控制不佳C.自感頭痛、頭暈癥狀加重D.以上都是9.慢性病危險因素中，“不良生活方式”主要指哪些？（請選擇至少一項）A.不健康飲食B.缺乏運動C.吸煙D.過量飲酒E.良好心態(tài)10.根據(jù)規(guī)范，鄉(xiāng)村醫(yī)生在管理慢性病患者時，應(yīng)如何使用居民健康檔案？A.僅在體檢時填寫基本信息B.作為長期、連續(xù)管理患者健康的主要工具C.僅記錄診斷和用藥信息D.定期復(fù)印給上級醫(yī)院二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.所有慢性病患者都需要立即開始藥物治療。（）2.鄉(xiāng)村醫(yī)生在測量血壓時，應(yīng)確保患者處于安靜休息狀態(tài)至少5分鐘。（）3.糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)完全一致，不應(yīng)個體化。（）4.慢性病管理僅指藥物治療，與生活方式干預(yù)無關(guān)。（）5.鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)慢性病患者病情加重或有并發(fā)癥跡象時，可以自行調(diào)整治療方案。（）6.健康教育是慢性病預(yù)防控制不可或缺的環(huán)節(jié)。（）7.定期隨訪是慢性病管理中不可或缺的關(guān)鍵步驟。（）8.根據(jù)規(guī)范，鄉(xiāng)村醫(yī)生有責(zé)任對轄區(qū)內(nèi)的居民進行慢性病篩查。（）9.慢性病患者的自我管理能力對其治療效果影響不大。（）10.鄉(xiāng)村醫(yī)生在開展慢性病管理工作時，應(yīng)嚴(yán)格遵循國家和地方的相關(guān)政策法規(guī)。（）三、填空題（請將正確答案填入橫線上）1.鄉(xiāng)村醫(yī)生在進行慢性病管理時，應(yīng)遵循______、______、______、______的原則。2.高血壓患者非藥物干預(yù)措施主要包括______、______、______和______。3.糖尿病患者的“達(dá)標(biāo)控制”通常指血糖、______、______和______等多方面指標(biāo)達(dá)標(biāo)。4.鄉(xiāng)村醫(yī)生進行慢性病隨訪時，除了測量血壓或血糖，還應(yīng)關(guān)注患者的______、______和______等情況。5.根據(jù)規(guī)范，高血壓患者的目標(biāo)血壓通常控制在______mmHg以下，糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)通?？刂圃赺_____%以下。四、簡答題1.簡述鄉(xiāng)村醫(yī)生在慢性病管理中，如何進行健康教育。2.請描述鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)慢性病患者可能發(fā)生急性并發(fā)癥時的處理流程。3.針對農(nóng)村地區(qū)常見的慢性病危險因素，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以開展哪些具體的干預(yù)措施？五、論述題結(jié)合《2025年農(nóng)村居民健康管理服務(wù)規(guī)范》的要求，論述鄉(xiāng)村醫(yī)生在提升農(nóng)村地區(qū)慢性病管理服務(wù)水平方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和可以采取的行動。試卷答案一、選擇題1.D解析思路：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病都是農(nóng)村常見的慢性病，且是《2025年農(nóng)村居民健康管理服務(wù)規(guī)范》中明確要求管理的重點慢性病。精神分裂癥屬于精神疾病范疇，通常不屬于基層鄉(xiāng)村醫(yī)生常規(guī)慢性病管理范疇。2.B解析思路：根據(jù)規(guī)范，對于首次發(fā)現(xiàn)血壓處于臨界升高范圍的患者，應(yīng)首先建議其改善生活方式，并定期復(fù)查，觀察血壓變化，而非立即用藥或轉(zhuǎn)診。1周后復(fù)查是合理的隨訪時間。3.D解析思路：“五駕馬車”是指慢性病管理中的五種主要力量，即醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師和患者（自我管理）。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)師是其中之一，但選項中未列出所有，且題目問的是不包括哪項，A、B、C均為慢性病管理的重要方面或參與者。4.D解析思路：電視廣告是單向傳播，缺乏互動性，難以針對個體情況提供個性化指導(dǎo)，且效果難以保證。小組座談、個別咨詢和發(fā)放手冊雖然各有局限，但比電視廣告更具互動性和針對性。5.D解析思路：鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，自行購買非處方藥可能存在用藥不當(dāng)、藥物相互作用等風(fēng)險，是不規(guī)范且危險的行為。告知副作用、建議生活方式干預(yù)、指導(dǎo)按時按量服藥都是正確的指導(dǎo)方向。6.A,B,C,D解析思路：糖尿病常見的并發(fā)癥包括眼疾（眼底病變）、腎病（腎臟病變）、神經(jīng)病變和心腦血管疾病。骨質(zhì)疏松雖然也與糖尿病有關(guān)，但不是核心并發(fā)癥篩查重點。應(yīng)選擇所有正確的并發(fā)癥。7.A解析思路：為及時掌握病情變化、調(diào)整治療方案、確保管理效果，對病情穩(wěn)定的慢性病患者進行規(guī)律隨訪非常重要，通常建議至少每月一次。8.D解析思路：血壓急劇升高（如≥180/110mmHg）、出現(xiàn)頭痛、頭暈加重等急性癥狀，都可能是高血壓急癥或并發(fā)癥的征兆，需要立即就醫(yī)。A、B、C都是需要緊急處理的情況，故選D。9.A,B,C,D解析思路：不良生活方式是慢性病的主要危險因素，包括不健康飲食、缺乏運動、吸煙和過量飲酒。良好心態(tài)屬于積極因素，不是不良生活方式。10.B解析思路：居民健康檔案是記錄居民健康信息、實現(xiàn)健康管理連續(xù)性的重要工具，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)將其作為日常工作的基礎(chǔ)，進行長期、連續(xù)的管理，而不僅僅是體檢時填寫或記錄零散信息。二、判斷題1.錯誤解析思路：并非所有慢性病患者都需要立即用藥，尤其是早期或輕度患者，首先應(yīng)強調(diào)生活方式干預(yù)，藥物干預(yù)應(yīng)遵循個體化原則，并非“所有”都需要。2.正確解析思路：血壓測量前的準(zhǔn)備非常重要，確?；颊甙察o休息能減少誤差，保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.錯誤解析思路：血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化，需要考慮患者的年齡、病程、并發(fā)癥情況、預(yù)期壽命等多種因素，并非“完全一致”。4.錯誤解析思路：慢性病管理是一個綜合性的過程，包括藥物治療、生活方式干預(yù)（飲食、運動）、健康教育、心理支持等，“僅指藥物”的說法過于片面。5.錯誤解析思路：鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥跡象時，應(yīng)首先評估病情，必要時進行初步處理或緊急轉(zhuǎn)診，但“自行調(diào)整治療方案”可能延誤最佳治療時機或?qū)е洛e誤，需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行。6.正確解析思路：健康教育能提高居民對慢性病的認(rèn)知水平、自我管理能力和健康行為改變的意愿，是預(yù)防控制慢性病的重要手段。7.正確解析思路：隨訪是監(jiān)測病情變化、評估干預(yù)效果、及時調(diào)整方案、加強患者聯(lián)系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是慢性病管理持續(xù)性的體現(xiàn)。8.正確解析思路：慢性病篩查是早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的重要措施，鄉(xiāng)村醫(yī)生有責(zé)任按照規(guī)范要求，對目標(biāo)人群進行定期篩查。9.錯誤解析思路：患者的自我管理能力直接影響其生活方式的改善、服藥依從性、血糖/血壓控制情況等，對其治療效果有重大影響。10.正確解析思路：鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作必須符合國家法律法規(guī)和政策規(guī)范的要求，這是其執(zhí)業(yè)的基本準(zhǔn)則。三、填空題1.科學(xué)規(guī)范、公平可及、持續(xù)改進、居民參與解析思路：這些原則體現(xiàn)了慢性病管理的基本要求，強調(diào)規(guī)范化操作、服務(wù)可及性、質(zhì)量持續(xù)提升以及患者的主動參與。2.合理膳食、控制體重、戒煙限酒、適量運動解析思路：這些是非藥物干預(yù)的核心措施，分別對應(yīng)飲食、體重、不良嗜好和運動四個方面。3.血脂、體重指數(shù)（BMI）、尿微量白蛋白解析思路：除了血糖，血脂控制、體重管理（BMI）以及對于糖尿病合并腎病的患者，監(jiān)測尿微量白蛋白也是重要的管理指標(biāo)。4.癥狀、體征、服藥情況解析思路：隨訪時需關(guān)注患者是否有不適癥狀、身體有無異常體征（如水腫等），以及是否按計劃服藥。5.140/90；7.0解析思路：根據(jù)當(dāng)前多數(shù)指南和規(guī)范，高血壓的控制目標(biāo)一般建議收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。糖尿病的HbA1c控制目標(biāo)，一般建議<7.0%。四、簡答題1.鄉(xiāng)村醫(yī)生在慢性病管理中，進行健康教育應(yīng)：*針對性：根據(jù)不同慢性病類型、患者個體情況（年齡、文化程度、健康狀況等）選擇合適的內(nèi)容和方式。*科學(xué)性：傳播準(zhǔn)確、權(quán)威的慢性病防治知識，包括病因、危險因素、癥狀、并發(fā)癥、治療方法、自我管理技巧等。*實用性：提供易于理解和操作的建議，如合理膳食、規(guī)律運動、戒煙限酒、按時服藥、定期復(fù)查等。*形式多樣：結(jié)合講座、咨詢、發(fā)放宣傳材料、利用村廣播、微信群等多種形式進行。*持續(xù)性：將健康教育貫穿于慢性病管理的全過程，定期進行強化和更新。*互動性：鼓勵患者提問，解答疑惑，營造積極健康的生活氛圍。2.鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)慢性病患者可能發(fā)生急性并發(fā)癥時的處理流程：*立即評估：快速判斷患者情況，詢問主要癥狀、發(fā)病時間，測量生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）。*緊急處理：根據(jù)評估結(jié)果，進行必要的緊急處理，如吸氧、平臥位、測量血糖、簡易補液等，緩解危重癥狀。*及時轉(zhuǎn)診：如果患者病情危重、無法在村衛(wèi)生室穩(wěn)定或控制病情，應(yīng)立即聯(lián)系上級醫(yī)院或急救中心（如120），說明情況，陪同或協(xié)助患者緊急轉(zhuǎn)診，并向上級醫(yī)師或機構(gòu)報告。*通知家屬：在條件允許的情況下，及時通知患者家屬。*記錄與隨訪：詳細(xì)記錄患者病情變化、處理措施、轉(zhuǎn)診信息，并做好后續(xù)隨訪。3.針對農(nóng)村地區(qū)常見的慢性病危險因素，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以開展的干預(yù)措施：*不良飲食：開展健康飲食知識宣傳，倡導(dǎo)食用新鮮蔬菜水果、全谷物，限制高鹽、高糖、高脂肪食物攝入；組織健康食譜交流會；在集體活動（如節(jié)日聚餐）時進行提醒。*缺乏運動：鼓勵居民利用現(xiàn)有條件進行適度運動，如散步、快走、太極拳、廣場舞等；組織體育活動或比賽；利用村廣播宣傳運動益處；鼓勵發(fā)展村莊體育設(shè)施。*吸煙：勸導(dǎo)吸煙者戒煙，提供戒煙咨詢和支持信息；在村衛(wèi)生室及公共場合設(shè)置禁止吸煙標(biāo)識；宣傳吸煙危害。*過量飲酒：勸導(dǎo)過量飲酒者減少飲酒量；宣傳酗酒的危害；在村規(guī)民約中融入控酒內(nèi)容。*超重/肥胖：測量居民BMI，告知超重/肥胖風(fēng)險；指導(dǎo)控制體重的方法，結(jié)合飲食和運動建議。*其他：關(guān)注心理因素，鼓勵積極心態(tài)；普及疫苗接種知識，預(yù)防相關(guān)感染性疾?。患訌姯h(huán)境改善，如倡導(dǎo)垃圾分類、改善飲用水衛(wèi)生等。五、論述題結(jié)合《2025年農(nóng)村居民健康管理服務(wù)規(guī)范》的要求，論述鄉(xiāng)村醫(yī)生在提升農(nóng)村地區(qū)慢性病管理服務(wù)水平方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和可以采取的行動。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，在提升農(nóng)村地區(qū)慢性病管理服務(wù)水平中扮演著至關(guān)重要的角色，承擔(dān)著義不容辭的責(zé)任。根據(jù)《2025年農(nóng)村居民健康管理服務(wù)規(guī)范》的要求，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任并采取相應(yīng)行動：責(zé)任：1.首診負(fù)責(zé)與初步篩查：負(fù)責(zé)轄區(qū)居民健康管理的初步篩查、診斷和分類，是慢性病發(fā)現(xiàn)和管理的第一道關(guān)口。2.規(guī)范管理與服務(wù)：嚴(yán)格按照規(guī)范要求，對管理的慢性病患者進行規(guī)范化的健康監(jiān)測、指導(dǎo)干預(yù)、隨訪評估。3.健康教育與促進行動：向轄區(qū)居民普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)健康生活方式，開展危險因素干預(yù)。4.信息管理與上報：負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立、更新和管理，及時、準(zhǔn)確上報相關(guān)管理信息。5.協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診與協(xié)作：對病情復(fù)雜或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時進行轉(zhuǎn)診，并加強與上級醫(yī)院和社區(qū)之間的協(xié)作。行動：1.加強學(xué)習(xí)，提升能力：積極參加相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新的慢性病防治知識、管理規(guī)范和技能，不斷提升專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)能力。2.落實規(guī)范，精細(xì)管理：嚴(yán)格按照規(guī)范流程開展慢性病管理工作，包括健康體檢、風(fēng)險評估、分類管理、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥篩查、隨訪評估等，做到應(yīng)管盡管、應(yīng)篩盡篩。3.創(chuàng)新方式，優(yōu)化服務(wù)：結(jié)合農(nóng)村實際，創(chuàng)新服務(wù)模式，如利用信息化手段（如健康檔案系統(tǒng)、微信等）進行隨訪和管理；組織健康小屋、健康講座；開展“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”等，提高服務(wù)可及性和有效性。