2025年醫(yī)保支付改革難點(diǎn)題庫(kù)：醫(yī)保知識(shí)測(cè)試與答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.相較于按項(xiàng)目付費(fèi)，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的主要優(yōu)勢(shì)在于（）。A.更能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多的醫(yī)療服務(wù)B.醫(yī)療服務(wù)成本核算更為簡(jiǎn)單C.有助于控制醫(yī)療費(fèi)用總額，引導(dǎo)醫(yī)院控制成本D.對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的具體評(píng)價(jià)更為直接2.醫(yī)保支付方式改革中，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高通常會(huì)導(dǎo)致（）。A.醫(yī)?；鹬С鲈黾覤.付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定不夠科學(xué)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)積極性下降D.政策實(shí)施效果難以評(píng)估3.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低成本、避免虧損，最可能采取的不當(dāng)行為是（）。A.優(yōu)化診療流程，提高效率B.限制必要檢查和治療項(xiàng)目C.加強(qiáng)成本精細(xì)化管理D.提高病案編碼的準(zhǔn)確性以套用低費(fèi)率組別4.以下哪一項(xiàng)不屬于醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的管理層面難點(diǎn)？（）A.如何科學(xué)設(shè)定不同病組的權(quán)重和費(fèi)率B.如何有效監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為，防止分解住院或降低標(biāo)準(zhǔn)C.如何平衡醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)?；鹬g的利益D.如何進(jìn)行藥品和耗材的集中帶量采購(gòu)5.“支付方式影響行為”這一理念在醫(yī)保改革中的體現(xiàn)是（）。A.通過(guò)支付方式設(shè)計(jì)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量B.醫(yī)?；鸢瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量進(jìn)行支付C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保目錄范圍決定提供哪些服務(wù)D.醫(yī)保支付價(jià)格完全由市場(chǎng)供求關(guān)系決定6.醫(yī)保支付改革中，價(jià)值醫(yī)療的理念強(qiáng)調(diào)的是（）。A.以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量作為衡量?jī)r(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)B.以醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜程度作為衡量?jī)r(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)C.以患者健康改善程度和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值貢獻(xiàn)作為衡量標(biāo)準(zhǔn)C.以醫(yī)?；鸪惺苣芰ψ鳛楹饬?jī)r(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)7.對(duì)于按病種分值（DIP）付費(fèi)，其關(guān)鍵在于（）。A.精確核算每個(gè)病例的實(shí)際成本B.科學(xué)評(píng)估每個(gè)病種的臨床路徑復(fù)雜程度和資源消耗強(qiáng)度C.確定每個(gè)病例需要使用的具體藥品和耗材清單D.完全參照DRG的分組邏輯8.醫(yī)保支付方式改革可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響包括（）。A.引導(dǎo)資源向技術(shù)含量高、成本效益低的領(lǐng)域傾斜B.導(dǎo)致門診患者比例下降，住院患者比例上升C.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展D.以上所有選項(xiàng)9.在實(shí)施醫(yī)保支付改革初期，為了平穩(wěn)過(guò)渡，通常不會(huì)采取的措施是（）。A.對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)支持和幫扶B.設(shè)置相對(duì)寬松的考核指標(biāo)C.立即全面取消對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)補(bǔ)償D.加強(qiáng)對(duì)改革政策執(zhí)行情況的監(jiān)測(cè)和評(píng)估10.醫(yī)保支付改革與分級(jí)診療政策有效銜接的關(guān)鍵在于（）。A.付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間完全一致B.通過(guò)支付政策引導(dǎo)患者首診在基層C.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格顯著低于大醫(yī)院D.大醫(yī)院完全承擔(dān)所有疑難重癥患者的治療二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.DRG和DIP是兩種完全不同的付費(fèi)方式，沒(méi)有共同點(diǎn)。（）2.醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)是徹底消除醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。（）3.由于支付方式改革增加了管理復(fù)雜性，因此可能短期內(nèi)會(huì)增加醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行成本。（）4.任何一種單一的支付方式都難以完全覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)類型和滿足所有管理目標(biāo)。（）5.支付方式改革會(huì)自動(dòng)解決醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下的問(wèn)題。（）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本越低，在按成本付費(fèi)的模式下獲得的收益就越多。（）7.異地就醫(yī)結(jié)算的便利化是醫(yī)保支付方式改革順利推進(jìn)的重要基礎(chǔ)。（）8.醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)提出了新的挑戰(zhàn)和要求。（）9.價(jià)值醫(yī)療支付方式要求醫(yī)?；饘?duì)超出預(yù)算的部分承擔(dān)無(wú)限責(zé)任。（）10.醫(yī)保支付改革是一個(gè)持續(xù)迭代優(yōu)化的過(guò)程，而非一蹴而就。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按病種付費(fèi)（按DRG/DIP）方式相對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)。2.支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了哪些新的挑戰(zhàn)？請(qǐng)至少列舉三點(diǎn)。3.請(qǐng)解釋什么是醫(yī)保支付方式改革中的“難點(diǎn)”，并舉例說(shuō)明至少兩個(gè)具體的難點(diǎn)。4.在推進(jìn)醫(yī)保支付改革過(guò)程中，如何平衡控費(fèi)與保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的關(guān)系？四、案例分析題某市啟動(dòng)了DRG付費(fèi)方式試點(diǎn)，選取了部分公立醫(yī)院和病種進(jìn)行實(shí)施。初期發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院為了規(guī)避虧損風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)了推諉重癥患者、降低診療標(biāo)準(zhǔn)、減少必要檢查等現(xiàn)象，同時(shí)，由于病案編碼不準(zhǔn)確導(dǎo)致部分病例被錯(cuò)誤分組，影響了付費(fèi)的公平性和準(zhǔn)確性。與此同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏足夠的診療能力和患者信任度，難以承接更多上轉(zhuǎn)的病人。請(qǐng)結(jié)合上述案例，分析DRG支付方式在試點(diǎn)過(guò)程中可能遇到的難點(diǎn)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議。試卷答案一、選擇題1.C2.B3.D4.D5.A6.C7.B8.D9.C10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.正確5.錯(cuò)誤6.錯(cuò)誤7.正確8.正確9.錯(cuò)誤10.正確三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按病種付費(fèi)（按DRG/DIP）方式相對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)。*優(yōu)點(diǎn)：控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本；提高醫(yī)療服務(wù)的效率；促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用；簡(jiǎn)化醫(yī)保結(jié)算流程；為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提供更清晰的激勵(lì)信號(hào)。2.支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了哪些新的挑戰(zhàn)？請(qǐng)至少列舉三點(diǎn)。*挑戰(zhàn)：需要加強(qiáng)成本管理和精細(xì)化管理能力；需要提升病案編碼等數(shù)據(jù)質(zhì)量；需要轉(zhuǎn)變服務(wù)行為模式，從注重“量”轉(zhuǎn)向注重“質(zhì)”和“效”；需要加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)的應(yīng)用和臨床路徑的優(yōu)化；需要適應(yīng)新的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。3.請(qǐng)解釋什么是醫(yī)保支付方式改革中的“難點(diǎn)”，并舉例說(shuō)明至少兩個(gè)具體的難點(diǎn)。*解釋：醫(yī)保支付方式改革中的“難點(diǎn)”是指改革過(guò)程中遇到的阻礙其順利推進(jìn)、有效實(shí)施的關(guān)鍵性問(wèn)題或挑戰(zhàn)，這些問(wèn)題涉及技術(shù)、管理、利益協(xié)調(diào)等多個(gè)層面。*舉例：①技術(shù)層面難點(diǎn)，如病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍不高，難以準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和成本，影響付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性；②利益協(xié)調(diào)層面難點(diǎn)，如改革可能對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的短期利益產(chǎn)生影響，需要設(shè)計(jì)合理的過(guò)渡機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制來(lái)爭(zhēng)取各方理解與支持。4.在推進(jìn)醫(yī)保支付改革過(guò)程中，如何平衡控費(fèi)與保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的關(guān)系？*方法：設(shè)置合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，兼顧成本與質(zhì)量；將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全等指標(biāo)納入評(píng)價(jià)體系；推行價(jià)值醫(yī)療支付方式，將健康改善效果納入支付考量；加強(qiáng)監(jiān)管，防止分解住院、降低標(biāo)準(zhǔn)等行為；給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要的支持，提升其服務(wù)能力和效率。四、案例分析題可能遇到的難點(diǎn)分析：1.醫(yī)療服務(wù)行為扭曲風(fēng)險(xiǎn)：如案例中出現(xiàn)的推諉重癥患者、降低診療標(biāo)準(zhǔn)等，表明支付方式未能有效引導(dǎo)或激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要的、符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。2.數(shù)據(jù)質(zhì)量與分組準(zhǔn)確性問(wèn)題：病案編碼不準(zhǔn)確導(dǎo)致錯(cuò)誤分組，影響付費(fèi)公平性和準(zhǔn)確性，這是DRG/DIP實(shí)施中的常見(jiàn)技術(shù)難點(diǎn)。3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力與承接能力不足：案例反映出分級(jí)診療體系與支付方式改革的銜接問(wèn)題，基層醫(yī)院缺乏能力導(dǎo)致難以承接應(yīng)上轉(zhuǎn)的患者。4.改革初期配套措施不完善：可能存在對(duì)醫(yī)院虧損的補(bǔ)償不足、對(duì)醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)不到位、信息公開(kāi)透明度不夠等問(wèn)題。改進(jìn)建議：1.完善支付標(biāo)準(zhǔn)和系數(shù)：在保證控費(fèi)的同時(shí)，預(yù)留一定的調(diào)整空間，或建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并充分考慮不同醫(yī)院級(jí)別、地區(qū)的差異。2.加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和技術(shù)支持：強(qiáng)化病案編碼培訓(xùn)，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控和反饋機(jī)制，利用信息技術(shù)手段輔助編碼和審核。3.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管：完善飛行檢查、隨機(jī)抽查等監(jiān)管手段，將患者滿意度、次均費(fèi)用下降幅度、質(zhì)量指標(biāo)等納入監(jiān)管評(píng)價(jià)體系。4.強(qiáng)化基