中醫(yī)臨床診斷問答題庫一、總述與基本原則1.問：中醫(yī)臨床診斷的基本法則是什么？其核心精神為何？答：中醫(yī)臨床診斷的基本法則是“整體審察、診法合參、病證結(jié)合、動(dòng)靜統(tǒng)一”。其核心精神在于強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人與自然、社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)（整體審察）；診斷疾病必須綜合運(yùn)用望、聞、問、切四種方法，全面收集病情資料（診法合參）；在診斷過程中，既要辨別疾病的病名，也要明確當(dāng)前階段的證候（病證結(jié)合）；疾病是動(dòng)態(tài)變化的，診斷也需隨之調(diào)整，把握疾病的發(fā)展演變（動(dòng)靜統(tǒng)一）。2.問：“四診合參”是中醫(yī)診斷的基本原則之一，請(qǐng)闡述其重要性，并分析若片面強(qiáng)調(diào)某一診法可能導(dǎo)致的弊端。答：“四診合參”的重要性在于，每種診法都有其獨(dú)特的作用和局限性，單獨(dú)使用難以全面把握病情。望診能知神、色、形、態(tài)之大概；聞診可辨聲音、氣味之異常；問診能了解病史、疾苦、情志等詳細(xì)情況；切診則可探知脈象、胸腹之變化。只有將四者所得資料綜合分析，去偽存真，才能形成完整、準(zhǔn)確的診斷。若片面強(qiáng)調(diào)某一診法，如過分依賴脈診“獨(dú)取寸口”而忽視問診和望診，則可能因信息不全而導(dǎo)致誤診、漏診。例如，單憑脈象沉緊，可能誤為寒凝血瘀，但結(jié)合問診得知患者近期有飲食不節(jié)史，兼見脘腹脹滿疼痛，則更可能是食積胃腸。二、望診1.問：望神時(shí)，“有神”與“無神”的主要鑒別點(diǎn)有哪些？“假神”的臨床表現(xiàn)及其病機(jī)為何？答：“有神”者，目光明亮，神志清楚，面色榮潤，表情自然，反應(yīng)靈敏，動(dòng)作自如，呼吸平穩(wěn)?！盁o神”則目光晦暗，精神萎靡，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作艱難，甚至神志不清，呼吸微弱或喘促?！凹偕瘛笔侵妇貌?、重病患者，突然出現(xiàn)某些暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的虛假征象，如原本精神萎靡、面色晦暗，突然神志清楚、顴赤如妝，或原本不欲飲食，突然食欲大增。這是由于臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決的危候，古人比喻為“回光返照”或“殘燈復(fù)明”。2.問：望面色中，青色、赤色、黃色、白色、黑色各主何類病證？請(qǐng)各舉一例說明其臨床意義。答：青色主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風(fēng)。例如，小兒高熱抽搐，眉間、鼻柱、唇周發(fā)青，多為驚風(fēng)先兆。赤色主熱證，亦可見于戴陽證。例如，滿面通紅，多為外感發(fā)熱或臟腑熱盛之實(shí)熱證；若久病重病患者，面色蒼白，時(shí)而顴赤泛紅如妝，游移不定，則為戴陽證。黃色主脾虛、濕證。例如，面色淡黃，枯槁無華，稱為萎黃，多為脾胃氣虛，氣血不足；若面目一身俱黃，稱為黃疸，其中黃色鮮明如橘皮者為陽黃，多屬濕熱，黃色晦暗如煙熏者為陰黃，多屬寒濕。白色主虛證（氣虛、血虛、陽虛）、寒證、失血證。例如，面色淡白無華，多為血虛或失血；面色?白（白光白）虛浮，多為陽虛水泛；面色蒼白，多為陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛。黑色主腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛。例如，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，多為血瘀日久；面色黑而干焦，多為腎陰虛；面色黑而淺淡，多為腎陽虛；眼眶周圍發(fā)黑，多為腎虛水飲或寒濕帶下。3.問：望舌診在中醫(yī)診斷中具有重要地位，試述舌質(zhì)與舌苔分別主要反映什么內(nèi)容？臨證時(shí)應(yīng)如何綜合分析舌質(zhì)與舌苔的關(guān)系？答：一般而言，舌質(zhì)主要反映臟腑的虛實(shí)、氣血的盛衰。如舌質(zhì)淡白多為氣血兩虛或陽虛；舌質(zhì)紅絳多為熱證；舌有瘀斑瘀點(diǎn)多為血瘀。舌苔主要反映病邪的性質(zhì)、淺深以及胃氣的存亡。如舌苔薄白多為外感初起，病情輕淺；舌苔黃厚膩多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；舌苔少或無苔多為陰虛或胃氣大傷。臨證綜合分析舌質(zhì)與舌苔的關(guān)系，主要有以下幾種情況：1.舌質(zhì)與舌苔變化一致，提示病機(jī)相同，病情單純。如舌質(zhì)紅，苔黃燥，主實(shí)熱證；舌質(zhì)淡白，苔白潤，主虛寒證。2.舌質(zhì)與舌苔變化不一致，提示病機(jī)復(fù)雜，或存在假象。如舌質(zhì)紅絳，苔白滑膩，此為“熱深厥深”，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陽氣被遏，需結(jié)合其他診法綜合判斷。3.舌質(zhì)與舌苔動(dòng)態(tài)變化，反映病情的進(jìn)退與轉(zhuǎn)歸。如外感風(fēng)寒，初起舌苔薄白，若不解，入里化熱，舌苔可由白轉(zhuǎn)黃，進(jìn)而變灰黑，提示病邪由表入里，由寒化熱。4.問：何為“腐苔”？何為“膩苔”？二者如何鑒別？其臨床意義有何不同？答：腐苔：苔質(zhì)顆粒粗大，疏松而厚，形如豆腐渣堆積舌面，揩之可去。多因陽熱有余，蒸騰胃中穢濁之邪上泛，聚積舌面而成。主食積胃腸，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)。膩苔：苔質(zhì)顆粒細(xì)膩致密，緊貼舌面，揩之不去，刮之不脫。多由濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽氣被遏，濕濁痰飲停聚舌面所致。主濕濁、痰飲、食積。鑒別要點(diǎn)：腐苔顆粒粗大疏松，易揩去；膩苔顆粒細(xì)膩致密，不易揩去。臨床意義：腐苔多屬熱證、實(shí)證，病位多在胃腸；膩苔多屬濕證，可兼寒兼熱，病位可在脾胃等。三、聞診1.問：聽聲音時(shí)，如何辨別語聲的強(qiáng)弱、高低及其臨床意義？答：語聲強(qiáng)弱、高低主要反映正氣盛衰與病邪性質(zhì)。語聲高亢洪亮，有力，多言躁動(dòng)者，多屬實(shí)證、熱證，是陽熱亢盛，功能亢奮的表現(xiàn)。語聲低微無力，少言沉靜者，多屬虛證、寒證，是正氣不足，功能衰減的表現(xiàn)。若語聲突然嘶啞，甚則失音，新病者多屬實(shí)證，因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，或痰濁壅滯，肺失宣肅所致，稱為“金實(shí)不鳴”；久病者多屬虛證，因肺腎陰虛，津液不能上承，聲道失潤所致，稱為“金破不鳴”。2.問：喘與哮如何鑒別？“實(shí)喘”與“虛喘”的臨床表現(xiàn)有何不同？答：喘與哮均以呼吸困難、氣息急促為主要表現(xiàn)。喘指呼吸困難，短促急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。哮指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。喘未必兼哮，哮必兼喘。實(shí)喘：發(fā)病急驟，呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。多因風(fēng)寒襲肺或痰熱壅肺，肺失宣肅所致。虛喘：發(fā)病緩慢，呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈微弱或浮大中空。多因肺腎氣虛，出納無力所致。3.問：噯氣、呃逆、嘔吐三者在臨床表現(xiàn)上有何區(qū)別？其病機(jī)有何共同之處？答：噯氣：指胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的一種聲長而緩的癥狀，俗稱“打飽嗝”。呃逆：指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主要表現(xiàn)的癥狀，俗稱“打嗝”。嘔吐：指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的癥狀。三者病機(jī)的共同之處均為胃氣上逆。四、問診1.問：“十問歌”是問診的重要參考，請(qǐng)簡述其主要內(nèi)容，并說明問診時(shí)為何要重視詢問患者的“現(xiàn)在癥”？答：明代張景岳在《景岳全書》中編有“十問歌”，其內(nèi)容為：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。”現(xiàn)代臨床多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充?，F(xiàn)在癥是指患者當(dāng)前所患疾病的主要癥狀和體征，以及與病情相關(guān)的其他情況。詢問現(xiàn)在癥是問診的核心內(nèi)容，因?yàn)樗苤苯臃从臣膊〉漠?dāng)前性質(zhì)、病位、病勢等，是辨證論治的主要依據(jù)。通過細(xì)致詢問現(xiàn)在癥的發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素、緩解方式、伴隨癥狀等，可以為準(zhǔn)確辨證提供第一手資料。2.問：患者主訴“發(fā)熱”，問診時(shí)應(yīng)圍繞哪些方面進(jìn)行詳細(xì)詢問，以明確其寒熱性質(zhì)？答：詢問發(fā)熱時(shí)應(yīng)圍繞以下方面：1.寒熱的有無與主次：是但熱不寒，還是但寒不熱，或是寒熱往來？是惡寒重發(fā)熱輕，還是發(fā)熱重惡寒輕？2.發(fā)熱的時(shí)間與特點(diǎn)：是惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，還是先后出現(xiàn)？發(fā)熱是持續(xù)性的還是間歇性的？每日何時(shí)發(fā)熱明顯（如日晡潮熱、午后低熱）？發(fā)熱與體溫的關(guān)系如何？3.發(fā)熱的程度：是微熱、壯熱還是高熱？4.發(fā)熱的伴隨癥狀：有無頭痛、身痛、汗出、口渴、咽痛、咳嗽、咳痰、尿赤、便結(jié)等。5.發(fā)熱的誘因與緩解因素：如遇寒加重，得衣被則減，或飲食不慎誘發(fā)等。6.汗出情況：有無汗出，汗出的多少、部位、時(shí)間（如自汗、盜汗），以及汗出后寒熱是否變化。3.問：試述“盜汗”與“自汗”的臨床表現(xiàn)及其主要病機(jī)。答：自汗：指醒時(shí)經(jīng)常汗出，活動(dòng)后尤甚的癥狀。多見于氣虛證和陽虛證。因陽氣虧虛，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄所致?；顒?dòng)后陽氣耗傷更甚，故汗出加重。盜汗：指睡時(shí)汗出，醒則汗止的癥狀。多見于陰虛證。因陰虛陽亢，虛熱內(nèi)生，入睡則衛(wèi)陽由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出；醒后衛(wèi)陽由里出表，內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止。4.問：詢問患者“二便”情況時(shí)，應(yīng)主要關(guān)注哪些內(nèi)容？其臨床意義何在？答：詢問二便情況應(yīng)主要關(guān)注：大便：次數(shù)、性狀（成形、稀溏、水樣、干結(jié)、夾有不消化食物、粘液、膿血等）、顏色、氣味、排便感（如有無肛門灼熱、里急后重、腹痛、排便不爽、失禁、肛門墜脹等）。小便：次數(shù)、尿量、顏色、氣味、排尿感（如有無尿頻、尿急、尿痛、尿灼熱、尿失禁、尿潴留、余瀝不盡等）。臨床意義：二便的排泄與脾胃的運(yùn)化、大腸的傳導(dǎo)、小腸的分清泌濁、腎的氣化、膀胱的開合等功能密切相關(guān)。詢問二便可了解相關(guān)臟腑的功能狀態(tài)及水液代謝情況，判斷疾病的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。例如，大便干結(jié)多為熱結(jié)或津虧；大便溏泄多為脾虛或濕盛；小便短赤灼熱多為熱證；小便清長多為寒證。五、切診1.問：試述寸口脈（腕后橈動(dòng)脈處）的分部及其與臟腑的配屬關(guān)系。臨床切脈時(shí)為何常以寸口脈為主要部位？答：寸口脈分寸、關(guān)、尺三部。通常以腕后高骨（橈骨莖突）為標(biāo)志，其內(nèi)側(cè)為關(guān)部，關(guān)前（腕側(cè)）為寸部，關(guān)后（肘側(cè)）為尺部。兩手各有寸關(guān)尺三部，共六部脈。寸口脈與臟腑的配屬關(guān)系，目前臨床常用的是：左寸候心，左關(guān)候肝、膽，左尺候腎；右寸候肺，右關(guān)候脾、胃，右尺候腎（命門）。這種配屬關(guān)系是歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，具有一定的臨床指導(dǎo)意義，但也需靈活看待，不能機(jī)械套用。臨床切脈常以寸口脈為主要部位，其理論依據(jù)是：寸口脈為手太陰肺經(jīng)的原穴太淵所在之處，肺朝百脈，全身氣血匯聚于此，故寸口脈能反映全身臟腑氣血的盛衰變化。此外，寸口脈位置表淺，易于切取，操作方便。2.問：常見的基本脈象有哪些？試舉例說明浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、虛脈、實(shí)脈的脈象特征及其主病。答：常見的基本脈象有浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、滑、澀、洪、細(xì)、微、散、濡、弱、緊、緩、弦、芤、革、牢、動(dòng)、促、結(jié)、代等二十余種。浮脈：輕取即得，重按稍減而不空。主表證，亦主虛陽浮越證。沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得。主里證。遲脈：脈來遲緩，一息不足四至（每分鐘脈搏在60次以下）。主寒證。亦可見于邪熱結(jié)聚的里實(shí)熱證（遲而有力）。數(shù)脈：脈來急促，一息五至以上而不滿七至（每分鐘脈搏在____次之間）。主熱證。亦可見于虛證（如數(shù)而無力）。虛脈：三部脈舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟。主虛證。實(shí)脈：三部脈舉按皆有力。主實(shí)證。3.問：按診時(shí)，按脘腹主要了解哪些情況？若按之腹痛加劇或減輕，分別提示什么？答：按脘腹主要了解其涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛等情況，以判斷臟腑虛實(shí)、病邪性質(zhì)及積聚的部位。按之腹痛加劇者，多為實(shí)證，如食積、瘀血、蟲積等。按之腹痛減輕者，多為虛證，如脾胃虛寒。六、辨證方法與思路1.問：八綱辨證是中醫(yī)辨證的總綱，請(qǐng)簡述八綱（陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)）之間的相互關(guān)系，并舉例說明“表里同病”和“寒熱錯(cuò)雜”的含義。答：八綱之間不是孤立的，而是相互聯(lián)系、相互滲透、相互轉(zhuǎn)化的。它們之間的關(guān)系主要有：相兼關(guān)系（如表里俱寒、表熱里寒等）、錯(cuò)雜關(guān)系（如寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜）、真假關(guān)系（如真熱假寒、真虛假實(shí)）、轉(zhuǎn)化關(guān)系（如表邪入里、寒證化熱、實(shí)證轉(zhuǎn)虛等）。表里同?。褐副碜C和里證同時(shí)存在。如患者既有惡寒發(fā)熱、頭痛等表證，又有腹脹腹痛、嘔吐泄瀉等里證，即為