燒傷科醫(yī)療保障細(xì)則一、概述

燒傷科醫(yī)療保障細(xì)則旨在規(guī)范燒傷患者的診療流程、費(fèi)用結(jié)算、資源調(diào)配及質(zhì)量管理，確保患者得到及時(shí)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。本細(xì)則適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)燒傷科（門(mén)診及住院）的醫(yī)療保障工作，重點(diǎn)涵蓋診療標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用管理、急救流程及質(zhì)量控制等方面。

二、診療標(biāo)準(zhǔn)與流程

（一）燒傷分度與評(píng)估

1.燒傷分度標(biāo)準(zhǔn)

-輕度燒傷：Ⅰ度燒傷或Ⅱ度燒傷面積<10%體表面積（TBSA）。

-中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10%-30%TBSA，或Ⅲ度燒傷面積<10%TBSA。

-重度燒傷：Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積31%-50%TBSA，或伴有吸入性損傷、復(fù)合傷等。

-特重?zé)齻孩蠖葻齻娣e>50%TBSA，或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.評(píng)估要點(diǎn)

-(1)燒傷面積計(jì)算：采用“手掌法”“九分法”或“新九分法”評(píng)估。

-(2)深度判斷：Ⅰ度（紅斑、水腫）、淺Ⅱ度（水皰、劇痛）、深Ⅱ度（水腫、痛覺(jué)遲鈍）、Ⅲ度（焦痂、無(wú)感覺(jué)）。

-(3)吸入性損傷篩查：詢(xún)問(wèn)吸煙史、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境（煙霧、有毒氣體等）。

（二）急救流程

1.現(xiàn)場(chǎng)處理

-(1)立即脫離熱源（滅火、脫衣）。

-(2)冷水浸泡：傷處持續(xù)浸泡15-30分鐘，水溫10-20℃。

-(3)覆蓋無(wú)菌敷料：避免污染。

2.轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)

-(1)輕度燒傷：門(mén)診處理，無(wú)生命危險(xiǎn)者當(dāng)日就診。

-(2)中重度燒傷：生命體征穩(wěn)定后2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至專(zhuān)科醫(yī)院。

-(3)特殊情況：合并吸入性損傷者優(yōu)先氣管插管。

（三）住院診療

1.對(duì)癥支持治療

-(1)抗感染：根據(jù)燒傷面積和深度選擇抗生素（如頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)），需藥敏試驗(yàn)調(diào)整。

-(2)補(bǔ)液：晶體液（0.9%氯化鈉+葡萄糖）與膠體液（血漿/羥乙基淀粉）按比例輸注，每日補(bǔ)液總量=生理需要+累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量（示例：輕度燒傷每日2000-3000ml，重度燒傷4000-6000ml）。

-(3)飲食管理：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼流質(zhì)），后期逐步過(guò)渡至口服。

2.創(chuàng)面處理

-(1)淺Ⅱ度燒傷：清潔后生理鹽水濕敷，水皰較大者刺破引流。

-(2)深Ⅱ度/Ⅲ度燒傷：清創(chuàng)后自體皮移植（分階段植皮），或使用生物敷料（如膠原膜）。

三、費(fèi)用管理與結(jié)算

（一）收費(fèi)項(xiàng)目

1.基礎(chǔ)診療費(fèi)：按燒傷分度分級(jí)收費(fèi)（如輕度50-100元/次，重度200-500元/次）。

2.藥品費(fèi)：根據(jù)用藥清單按目錄結(jié)算，自費(fèi)藥需患者確認(rèn)。

3.材料費(fèi)：敷料、植皮等按市場(chǎng)價(jià)加管理費(fèi)（示例：?jiǎn)螐堉财べM(fèi)用200-500元）。

（二）醫(yī)保結(jié)算

1.報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%-80%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)50%-70%（示例：門(mén)診燒傷創(chuàng)面處理費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算）。

2.支付方式：支持醫(yī)?？?、商業(yè)保險(xiǎn)、現(xiàn)金結(jié)算，需提前核對(duì)報(bào)銷(xiāo)范圍。

四、急救與資源調(diào)配

（一）院內(nèi)綠色通道

1.接診流程：分診→清創(chuàng)縫合→急診手術(shù)（如氣管切開(kāi)、截肢）。

2.多學(xué)科協(xié)作：燒傷科聯(lián)合ICU、整形科、營(yíng)養(yǎng)科共同會(huì)診。

（二）物資儲(chǔ)備

1.敷料儲(chǔ)備：Ⅰ度燒傷包（500套/年）、Ⅱ度燒傷包（1000套/年）、Ⅲ度燒傷包（500套/年）。

2.藥品儲(chǔ)備：抗生素（3個(gè)月用量）、止痛藥（2周用量）、電解質(zhì)補(bǔ)充劑（1個(gè)月用量）。

五、質(zhì)量控制與改進(jìn)

（一）核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)

1.感染率：創(chuàng)面感染率≤5%，需定期細(xì)菌培養(yǎng)。

2.愈合率：淺Ⅱ度燒傷1周內(nèi)愈合，深Ⅱ度燒傷2-3周愈合。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.定期培訓(xùn)：每季度開(kāi)展燒傷急救技能考核（如清創(chuàng)縫合操作）。

2.數(shù)據(jù)反饋：每月匯總患者滿(mǎn)意度、并發(fā)癥發(fā)生率，針對(duì)性?xún)?yōu)化流程。

六、附則

本細(xì)則適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)燒傷科，解釋權(quán)歸制定單位所有，每年修訂一次。

二、診療標(biāo)準(zhǔn)與流程

（一）燒傷分度與評(píng)估

1.燒傷分度標(biāo)準(zhǔn)

-輕度燒傷：Ⅰ度燒傷或Ⅱ度燒傷面積<10%體表面積（TBSA）。

-(1)Ⅰ度燒傷特征：皮膚紅斑、輕微水腫，無(wú)水皰，疼痛明顯，3-5天愈合。

-(2)淺Ⅱ度燒傷特征：水皰飽滿(mǎn)、透明，基底潮紅，劇痛，1-2周愈合。

-中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10%-30%TBSA，或Ⅲ度燒傷面積<10%TBSA。

-(1)Ⅱ度燒傷特征：水皰破裂后露出紅白相間的基底，疼痛劇烈，易感染。

-(2)Ⅲ度燒傷特征：皮膚焦黑或白蠟樣，無(wú)痛覺(jué)，可見(jiàn)皮下組織碳化。

-重度燒傷：Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積31%-50%TBSA，或伴有吸入性損傷、復(fù)合傷等。

-(1)吸入性損傷表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、口唇發(fā)紺、聲音嘶啞。

-(2)合并傷排查：骨折、內(nèi)臟出血、中毒等。

-特重?zé)齻孩蠖葻齻娣e>50%TBSA，或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。

-(1)并發(fā)癥高發(fā)：膿毒癥、多器官功能衰竭（MOF）、應(yīng)激性潰瘍。

-(2)預(yù)后評(píng)估：需行生存指數(shù)評(píng)分（如ABCDE評(píng)分法）。

2.評(píng)估要點(diǎn)

-(1)燒傷面積計(jì)算：

-采用“新九分法”分區(qū)計(jì)算（頭面頸部9%、軀干前13%、軀干后13%、雙上肢18%、雙下肢41%）。

-小兒面積校正：頭面頸部9%+軀干18%+雙上肢9%+雙下肢41%，乘以（年齡-12）/10。

-(2)深度判斷：

-(①)Ⅰ度：表皮紅斑，皮溫稍高，無(wú)水皰。

-(②)淺Ⅱ度：水皰飽滿(mǎn)，去皰皮后基底紅潤(rùn)，痛覺(jué)敏感。

-(③)深Ⅱ度：水皰稀少或無(wú)，基底蒼白/潮紅，痛覺(jué)遲鈍，拔毛痛。

-(④)Ⅲ度：全層燒傷，無(wú)水皰，皮革樣變，無(wú)痛覺(jué)（感覺(jué)消失）。

-(3)吸入性損傷篩查：

-(①)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境評(píng)估：高溫?zé)熿F、有毒氣體（CO、氰化物等）。

-(②)臨床指標(biāo)：低氧血癥（PaO?<60mmHg）、血碳氧血紅蛋白>10%。

（二）急救流程

1.現(xiàn)場(chǎng)處理

-(1)脫離熱源：火焰燒傷立即跳入水中或用濕布覆蓋滅火；熱液燒傷脫去浸濕衣物（避免粘連）。

-(2)冷水浸泡：

-水溫10-20℃，浸泡時(shí)間：Ⅰ度10分鐘，淺Ⅱ度20分鐘，深Ⅲ度30分鐘。

-停止標(biāo)準(zhǔn)：皮溫恢復(fù)、疼痛緩解。

-(3)創(chuàng)面覆蓋：

-清潔紗布或無(wú)菌布單，避免使用有毛絮材料。

-嚴(yán)禁涂抹牙膏、醬油等偏方。

-(4)口腔清潔：用生理鹽水漱口，預(yù)防吸入性損傷繼發(fā)感染。

-(5)固定搬運(yùn)：

-長(zhǎng)骨骨折者使用夾板固定，避免二次損傷。

-氣管切開(kāi)者準(zhǔn)備呼吸器。

2.轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)

-(1)輕度燒傷：門(mén)診處理，需告知注意事項(xiàng)（如1周內(nèi)避免水?。?/p>

-(2)中重度燒傷：

-轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：生命體征穩(wěn)定后30分鐘內(nèi)出發(fā)。

-途中監(jiān)護(hù)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸。

-攜帶物品：抗生素、止痛藥、呼吸設(shè)備、創(chuàng)面敷料。

-(3)特殊情況：

-(①)胸部燒傷：優(yōu)先氣管插管，防止呼吸窘迫。

-(②)頭面部燒傷：注意腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，備甘露醇。

（三）住院診療

1.對(duì)癥支持治療

-(1)抗感染：

-早期經(jīng)驗(yàn)性用藥：頭孢呋辛（1-2g/日）+甲硝唑（0.4g/日）。

-藥敏調(diào)整：術(shù)后3天根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果換藥。

-(2)補(bǔ)液：

-第1日補(bǔ)液總量計(jì)算公式：

-液體總量=體重(kg)×每日生理需要量(20ml/kg)+累計(jì)損失量(燒傷面積×1200ml)+繼續(xù)損失量(2000ml)。

-靜脈通路：至少建立2條粗針靜脈，首選外周大血管。

-(3)飲食管理：

-早期（傷后3-5天）：鼻飼要素營(yíng)養(yǎng)液（如瑞能，800ml/日）。

-中期（1周后）：過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼，總熱量150-200kcal/kg。

-后期：逐步恢復(fù)口服，高蛋白飲食（雞蛋、牛奶、豆制品）。

-(4)疼痛控制：

-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：塞來(lái)昔布（200mg/日）或吲哚美辛（2mg/kg/日）。

-阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)岱龋?-10mg/次，每4小時(shí)一次）或羥考酮（10mg/次）。

2.創(chuàng)面處理

-(1)淺Ⅱ度燒傷：

-清潔：生理鹽水或硼酸溶液濕敷。

-換藥：每日1-2次，直至結(jié)痂脫落。

-(2)深Ⅱ度/Ⅲ度燒傷：

-清創(chuàng)：傷后6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，范圍達(dá)健康皮膚邊緣2mm。

-滲出期：

-半透膜敷料（如硅膠敷料，可持續(xù)3-5天）。

-碘伏消毒創(chuàng)面，避免紅霉素軟膏等油膏。

-植皮：

-自體皮移植：分階段植皮（網(wǎng)狀皮片→中厚皮片→全厚皮片）。

-異體皮移植：僅用于臨時(shí)覆蓋，需配合免疫抑制劑。

-(3)特殊創(chuàng)面：

-(①)電燒傷：清創(chuàng)范圍需超出焦痂邊緣10mm，筋膜切開(kāi)需達(dá)無(wú)張力點(diǎn)。

-(②)化學(xué)燒傷：先大量清水沖洗（至少20分鐘），再用中和劑（如弱酸燒傷用碳酸氫鈉溶液）。

三、費(fèi)用管理與結(jié)算

（一）收費(fèi)項(xiàng)目

1.基礎(chǔ)診療費(fèi)：

-按燒傷分度分級(jí)收費(fèi)（示例）：

-門(mén)診清創(chuàng)縫合：輕度50-100元，中度150-300元。

-住院床位：一級(jí)醫(yī)院800-1200元/天，三級(jí)醫(yī)院1500-2500元/天。

2.藥品費(fèi)：

-(1)抗生素：按實(shí)際使用量計(jì)費(fèi)（如頭孢克肟0.1g6粒=30元）。

-(2)營(yíng)養(yǎng)品：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑按開(kāi)瓶量結(jié)算（如瑞能1000ml=200元）。

3.材料費(fèi)：

-(1)敷料：

-淺Ⅱ度紗布敷料：10-20元/包。

-硅膠半透膜：200-500元/張。

-(2)植皮費(fèi)用：

-網(wǎng)狀皮片：300-500元/10cm2。

-全厚皮片：800-1500元/10cm2。

（二）醫(yī)保結(jié)算

1.報(bào)銷(xiāo)比例：

-一級(jí)醫(yī)院：門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)60%-80%，住院費(fèi)用按病種付費(fèi)（DRG）。

-三級(jí)醫(yī)院：門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)50%-70%，住院費(fèi)用階梯報(bào)銷(xiāo)（如起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例70%）。

2.支付方式：

-(1)醫(yī)?？ǎ褐苯咏Y(jié)算，個(gè)人賬戶(hù)支付自付部分。

-(2)商業(yè)保險(xiǎn)：需提供理賠清單（含診斷證明、費(fèi)用明細(xì)）。

-(3)現(xiàn)金結(jié)算：需患者簽字確認(rèn)自費(fèi)項(xiàng)目。

四、急救與資源調(diào)配

（一）院內(nèi)綠色通道

1.接診流程：

-(1)預(yù)檢分診：護(hù)士快速評(píng)估燒傷程度，嚴(yán)重者優(yōu)先登記。

-(2)醫(yī)生接診：15分鐘內(nèi)完成燒傷面積、深度評(píng)估，開(kāi)具急救醫(yī)囑。

-(3)多學(xué)科會(huì)診：

-燒傷科醫(yī)生→整形科（植皮手術(shù)）→ICU（呼吸支持）→營(yíng)養(yǎng)科（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。

2.急診手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：

-(1)氣管切開(kāi)：燒傷面積>20%TBSA且伴有呼吸困難。

-(2)截肢：肢體燒傷伴神經(jīng)肌肉壞死，截肢平面需距焦痂邊緣5cm。

（二）物資儲(chǔ)備

1.敷料儲(chǔ)備清單：

-Ⅰ度燒傷包：紗布?jí)|（50包）、生理鹽水（100瓶）、無(wú)菌薄膜（20張）。

-Ⅱ度燒傷包：泡沫敷料（100m2）、藻酸鹽敷料（50包）、碘伏棉簽（1000支）。

-Ⅲ度燒傷包：異體皮保存液（10瓶）、皮瓣固定夾（50套）。

2.藥品儲(chǔ)備清單：

-抗生素：頭孢唑林（1g100瓶）、亞胺培南（0.5g50瓶）。

-鎮(zhèn)痛藥：曲馬多（100片）、嗎啡緩釋片（30片）。

-營(yíng)養(yǎng)藥：靜脈營(yíng)養(yǎng)混懸液（1000ml20袋）、白蛋白（20g50袋）。

五、質(zhì)量控制與改進(jìn)

（一）核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)

1.感染率：

-Ⅰ度燒傷無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)，淺Ⅱ度感染率<5%，深Ⅲ度感染率<10%。

-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：創(chuàng)面膿培養(yǎng)、血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×10?/L）。

2.愈合率：

-淺Ⅱ度燒傷：1周內(nèi)愈合，留有色素沉著。

-深Ⅱ度燒傷：2-3周愈合，可能留有瘢痕。

3.并發(fā)癥發(fā)生率：

-(1)肺部感染：>5%的重度燒傷患者發(fā)生。

-(2)營(yíng)養(yǎng)不良：>10%患者因攝入不足導(dǎo)致體重下降>10%。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.定期培訓(xùn)：

-每季度開(kāi)