腦外傷術前檢查規(guī)范一、腦外傷術前檢查概述

術前檢查是腦外傷患者接受手術治療前的重要環(huán)節(jié)，旨在全面評估患者病情、明確手術適應癥、識別潛在風險、優(yōu)化治療方案，并提高手術安全性和成功率。規(guī)范的術前檢查流程能夠有效減少并發(fā)癥、降低死亡率，改善患者預后。本規(guī)范旨在為腦外傷患者的術前檢查提供系統化、標準化的指導。

二、術前檢查內容與流程

（一）一般檢查

1.生命體征監(jiān)測

(1)血壓：維持穩(wěn)定，理想范圍90-140/60-90mmHg

(2)心率：60-100次/分鐘

(3)呼吸頻率：12-20次/分鐘

(4)血氧飽和度：維持在95%以上

2.神經系統評估

(1)格拉斯哥昏迷評分（GCS）：記錄睜眼、言語、運動反應

(2)腦神經功能檢查：包括瞳孔、視力、聽力、面神經、舌咽喉神經等

(3)定位體征：評估同側肢體偏癱、偏盲等情況

（二）實驗室檢查

1.完整血常規(guī)

(1)紅細胞計數：男性(4.0-5.5)×10^12/L，女性(3.5-5.0)×10^12/L

(2)白細胞計數：4.0-10.0×10^9/L

(3)血小板計數：100-300×10^9/L

2.生化指標檢測

(1)肝功能：ALT<40U/L，AST<50U/L

(2)腎功能：肌酐<133μmol/L

(3)電解質：鉀3.5-5.5mmol/L，鈉135-145mmol/L

3.凝血功能

(1)凝血酶原時間：11-15秒

(2)國際標準化比值：0.8-1.2

（三）影像學檢查

1.頭顱CT

(1)掃描參數：層厚5mm，層距5mm

(2)重點觀察：血腫大小、位置、形態(tài)，腦組織移位情況

(3)示例數據：急性硬膜外血腫直徑>30mm提示緊急手術

2.頭顱MRI（根據需要）

(1)T1WI、T2WI、FLAIR序列

(2)評估腦組織水腫程度、白質挫傷范圍

3.腦血管造影（必要時）

(1)數字減影血管造影（DSA）

(2)識別血管畸形、痙攣等病變

（四）特殊檢查

1.腦電圖（EEG）

(1)評估癲癇活動

(2)特別關注癲癇持續(xù)狀態(tài)患者

2.腦脊液檢查（有適應癥時）

(1)檢測壓力、細胞計數、生化指標

(2)排除顱內感染

三、檢查結果評估與處理

（一）風險評估

1.手術風險評分

(1)年齡>70歲：風險系數×1.5

(2)多器官功能障礙：風險系數×2.0

2.并發(fā)癥預測

(1)GCS評分<8分：術后感染風險增加

(2)血腫直徑>40mm：腦疝風險高

（二）處理流程

1.緊急情況處理

(1)大出血：立即輸血、準備急診手術

(2)腦疝形成：行去骨瓣減壓術

2.擇期手術準備

(1)營養(yǎng)支持：每日熱量>2000kcal

(2)呼吸訓練：每日2次，每次30分鐘

（三）術前宣教

1.指導事項

(1)拔除義齒、隱形眼鏡

(2)簽署知情同意書

(3)說明手術體位要求

2.心理支持

(1)介紹麻醉方式

(2)解釋術后疼痛管理方案

四、檢查規(guī)范注意事項

（一）質量控制

1.影像學檢查

(1)CT掃描前去除金屬飾品

(2)MRI檢查限制體內金屬植入物

2.實驗室標本

(1)血清樣本分離時間<30分鐘

(2)生化檢測使用校準合格的儀器

（二）變異處理

1.檢查結果異常

(1)復查肝腎功能異常：暫緩手術

(2)電解質紊亂：靜脈補液糾正

2.患者病情變化

(1)狀態(tài)惡化：重新評估手術指征

(2)出現新病灶：調整手術方案

本規(guī)范為腦外傷術前檢查的標準化流程，各醫(yī)療機構可根據實際情況進行調整。完整的術前評估應結合臨床經驗與客觀檢查結果，確保患者獲得最適宜的治療方案。

一、腦外傷術前檢查概述

腦外傷是指外力直接作用于頭部導致的腦組織損傷，其嚴重程度差異巨大，從輕微的腦震蕩到危及生命的顱內血腫或腦挫裂傷不等。手術治療是治療特定類型腦外傷（如急性顱內血腫、腦腫瘤壓迫、嚴重腦挫裂傷伴去骨瓣減壓等）的關鍵手段。術前檢查的核心目標是：

1.精準診斷：明確損傷類型、部位、范圍及嚴重程度。

2.評估病情：判斷患者的整體健康狀況，包括中樞神經系統功能、重要臟器功能及凝血狀態(tài)。

3.識別風險：識別可能影響手術安全及預后的高危因素，如并存疾病、年齡、凝血功能障礙等。

4.制定方案：為手術方式的選擇、麻醉計劃、術后管理提供依據。

5.患者準備：確?；颊呔邆涫中g耐受性，并做好充分的心理和生理準備。

規(guī)范化的術前檢查不僅能顯著降低圍手術期風險，還能通過多學科協作優(yōu)化治療決策，最終改善患者的功能恢復和生活質量。

二、術前檢查內容與流程

（一）一般檢查

1.生命體征監(jiān)測

術前穩(wěn)定生命體征是保障手術順利進行的基礎。需持續(xù)或定期監(jiān)測：

(1)血壓：使用標準袖帶血壓計，取安靜休息狀態(tài)下讀數。血壓應維持在一定范圍內（通常成人收縮壓90-160mmHg，舒張壓<100mmHg），過高需降壓治療，過低則需升壓治療。需注意腦外傷患者可能存在血壓自動調節(jié)功能受損，表現為血壓對顱內壓變化不敏感。

(2)心率：正常成人靜息心率60-100次/分鐘。心率過快或過慢均需關注，過快可能提示發(fā)熱或應激，過慢可能提示麻醉風險或電解質紊亂。

(3)呼吸頻率與模式：監(jiān)測呼吸次數（12-20次/分鐘）和節(jié)律。注意有無呼吸困難、淺快呼吸或潮氣量變化，這些可能反映顱內壓增高、肺挫傷或呼吸肌麻痹。

(4)血氧飽和度（SpO2）：通過指夾式或鼻導管監(jiān)測。維持SpO2>95%。低氧血癥是術后并發(fā)癥的重要風險因素，需及時糾正。

監(jiān)測頻率根據患者病情嚴重程度調整，重癥患者需持續(xù)監(jiān)護。

2.神經系統評估

神經系統評估是腦外傷患者管理的核心，術前評估尤為重要。

(1)格拉斯哥昏迷評分（GCS）：系統評估患者的睜眼反應、言語反應和肢體運動反應，計算總分。總分越低，意識障礙越嚴重，預后風險越高。動態(tài)監(jiān)測GCS變化有助于判斷病情進展。例如，GCS評分<8分提示重度意識障礙，常需要緊急手術干預。

(2)腦神經功能檢查：

瞳孔檢查：雙側瞳孔大小、形狀、對光反射、調節(jié)反射。注意有無瞳孔散大、縮小或不對稱，這可能是顱內壓增高、腦疝或特定腦神經損傷的征兆。記錄瞳孔直徑及對光反應時間。

視力與視野檢查：初步評估有無視力模糊、復視或視野缺損。

聽覺檢查：評估有無聽力下降。

面部感覺與運動：檢查三叉神經分布區(qū)的感覺和面部肌肉運動。

舌咽及迷走神經功能：評估吞咽反射、軟腭抬舉等。

(3)定位體征：檢查有無偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲等，確定病灶側別和可能的責任病灶。例如，右側額葉血腫可能導致左側肢體偏癱。

3.心肺功能評估

(1)胸部聽診：檢查雙肺呼吸音，注意有無啰音、哮鳴音，評估有無肺挫傷、血胸或肺炎。

(2)心電圖（ECG）：常規(guī)檢查，排除嚴重心律失常、心肌缺血等。特別關注有無QT間期延長，可能與某些藥物或腦損傷相關。

(3)肺功能測試（必要時）：對于預計手術創(chuàng)傷較大或合并有呼吸系統疾病的患者，可進行肺功能測試（如FEV1、FVC），評估通氣儲備功能。

4.腎上腺皮質功能評估（高?；颊撸?/p>

對于經歷嚴重創(chuàng)傷、休克或使用糖皮質激素較長時間的患者，可能存在腎上腺皮質功能抑制?？刹殚喗谄べ|醇水平，或術前短期給予小劑量氫化可的松進行評估。

（二）實驗室檢查

1.完整血常規(guī)

(1)紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hct）：評估有無貧血。腦外傷患者常因失血或血液稀釋而存在貧血，術前了解血容量狀況對輸血決策至關重要。例如，Hb<70g/L可能需要術前輸血。

(2)白細胞計數（WBC）及分類：判斷有無感染或炎癥。WBC顯著升高可能提示存在感染，降低則提示免疫抑制或潛在感染風險。

(3)血小板計數（PLT）：評估凝血功能。PLT<100×10^9/L提示存在出血風險，可能需要術前輸注血小板。

2.生化指標檢測

(1)肝功能：

ALT、AST：反映肝細胞損傷程度。

TP、ALB：反映肝合成功能。低白蛋白可能提示營養(yǎng)不良或肝功能異常。

膽紅素：黃疸指標，升高可能提示膽道梗阻或肝細胞損傷。

評估肝功能有助于判斷手術耐受性及術后恢復潛力。

(2)腎功能：

肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）：反映腎功能。急性腦外傷可能因應激、脫水或原發(fā)疾病影響腎功能。

估算腎小球濾過率（eGFR）：更準確評估腎功能。

腎功能不全患者需調整麻醉藥物選擇和術后液體管理。

(3)電解質：

鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、鈣（Ca2+）、鎂（Mg2+）：維持體內電解質平衡對神經肌肉功能和凝血至關重要。腦外傷患者常因嘔吐、利尿劑使用、神經源性等因素出現電解質紊亂。例如，高鉀血癥可能增加麻醉和術后心律失常風險。

(4)血糖：

空腹血糖或隨機血糖：排除高血糖狀態(tài)。血糖過高可能加重神經損傷，并增加感染風險。術前將血糖控制在合理范圍（如<10mmol/L）對改善預后有益。

3.凝血功能檢測

(1)PT（凝血酶原時間）、APTT（活化部分凝血活酶時間）：評估外源性凝血系統和內源性凝血系統功能。

(2)INR（國際標準化比值）：用于監(jiān)測口服抗凝藥物（如華法林）效果。

(3)血小板計數（PLT）：再次確認。

(4)纖維蛋白原（Fib）或D-二聚體（D-dimer）（必要時）：評估纖溶系統狀態(tài)和有無隱性出血或血栓風險。

術前糾正明顯的凝血功能障礙是預防術中大出血的關鍵。

4.其他特殊檢查（根據病情）

(1)感染指標：C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（如有發(fā)熱或感染征象）。

(2)營養(yǎng)評估：白蛋白水平、總膽固醇等，評估營養(yǎng)狀況。

（三）影像學檢查

1.頭顱CT（常規(guī)首選）

(1)平掃：

技術參數：通常使用標準層厚（如5mm）和層距（如5mm）軸位掃描，必要時加掃冠狀位和矢狀位重建。

掃描范圍：通常從顱頂至顱底。

評估要點：

顱骨：有無骨折線、碎骨片。

腦實質：有無挫裂傷、片狀出血、水腫。

腦水腫：觀察灰白質界限是否模糊，腦溝是否變窄。

顱內血腫：

類型：硬膜外血腫（位于顱骨與硬膜之間）、硬膜下血腫（位于硬膜與蛛網膜之間）、蛛網膜下腔出血（SAH）、腦內血腫（位于腦實質內）。

大小與位置：測量血腫最大層面直徑（如硬膜外血腫>30mm常提示手術指征），判斷血腫位于哪個腦葉或腦區(qū)。

形態(tài)：規(guī)則血腫（如動脈瘤破裂SAH）或不規(guī)則血腫（如挫裂傷出血）。

腦室系統：觀察腦室是否受壓、變形、移位。

中線結構：觀察小腦幕、大腦鐮有無移位，腦干有無受壓。

示例數據：急性硬膜外血腫直徑超過3cm，或即使直徑較小但伴有明顯腦移位、中線結構移位或GCS評分低，均應考慮緊急手術。腦內血腫破入腦室（IVH）通常需要手術清除。

(2)增強掃描（必要時）：

目的：區(qū)分血腫性質（新鮮出血vs.蛛網膜下腔出血），發(fā)現腫瘤、血管畸形或血腫包膜強化等。

技術：靜脈注射含碘對比劑后掃描。

評估：觀察血腫增強情況，血管結構有無異常。

2.頭顱MRI（提供更詳細信息）

(1)序列選擇：通常包括T1加權成像（T1WI）、T2加權成像（T2WI）、液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）、擴散加權成像（DWI）及其ADC圖。

(2)評估要點：

T1WI：主要用于觀察血腫（急性期呈等或低信號，亞急性期呈高信號）、腫瘤、血管畸形。

T2WI/FLAIR：對檢測腦水腫、蛛網膜下腔出血、白質病變更敏感。FLAIR能有效抑制腦脊液信號，使水腫和出血更清晰可見。

DWI/ADC：敏感性極高，可早期發(fā)現腦缺血性損傷（梗死）和腦水腫（水腫區(qū)域ADC值降低）。

彌散張量成像（DTI）（選擇性）：評估白質纖維束的損傷情況。

磁共振血管成像（MRA）（選擇性）：評估血管結構，發(fā)現血管畸形或閉塞。

對比增強MRI（CE-MRI）（選擇性）：用于鑒別血腫、腫瘤、炎癥等。

(3)優(yōu)勢：相比CT，MRI能更清晰地顯示腦組織結構、水腫范圍、白質損傷和白質纖維束走行，對小病灶和功能區(qū)定位更準確。

3.腦血管造影（DSA）（有適應癥時）

(1)適應癥：

疑似血管性病變：如自發(fā)性蛛網膜下腔出血、不明原因的局灶性神經功能缺損、懷疑腦血管畸形（動脈瘤、動靜脈畸形、血管狹窄）。

血管介入治療前的評估。

顱內動脈瘤夾閉或栓塞術前的必要檢查。

(2)技術：經股動脈或橈動脈穿刺插管，注入造影劑，行選擇性或超選擇性腦血管成像。

(3)評估內容：觀察腦動脈主干及分支有無狹窄、閉塞、動脈瘤、血管畸形、煙霧病等。

（四）特殊檢查

1.腦電圖（EEG）

(1)適應癥：

評估癲癇風險或診斷癲癇。

重癥腦外傷患者出現意識障礙或抽搐。

術前評估是否適合使用可能誘發(fā)癲癇的麻醉藥物。

(2)檢查方法：無創(chuàng)電極放置于頭皮，記錄大腦電活動。

(3)評估內容：有無癲癇樣放電、慢波活動增多等。

2.腦脊液（CSF）檢查（嚴格掌握適應癥）

(1)適應癥：

疑似顱內感染（腦膜炎、腦室炎）。

重癥蛛網膜下腔出血，需排除血管性病變。

特殊類型的腦積水評估。

腦室穿刺引流前的診斷性檢查。

(2)操作注意：需在嚴格無菌操作下進行，避免醫(yī)源性感染。穿刺點選擇需避開功能區(qū)。

(3)評估內容：CSF壓力、外觀（顏色、透明度）、白細胞計數及分類、糖含量、蛋白含量、氯化物含量、細菌培養(yǎng)、特殊病原體檢測等。

3.心電圖（ECG）及心臟超聲（必要時）

(1)ECG：見一般檢查部分。對于高齡、有心臟病史或術前出現心律失常、心悸、胸悶等癥狀的患者，需行ECG檢查，必要時行24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。

(2)心臟超聲：

TransthoracicEchocardiogram(TTE)：評估心臟結構、室壁運動、瓣膜功能、估測射血分數（LVEF）、檢查有無心包積液。

TransesophagealEchocardiogram(TEE)（術中必要）：在麻醉誘導后、切皮前進行，提供更清晰的心臟各腔室、瓣膜及主動脈根部圖像，特別用于評估主動脈、瓣膜反流等，指導術中處理。

4.胸部X光片（CXR）

(1)目的：快速篩查有無氣胸、血胸、肺炎、肺不張、縱隔增寬、主動脈夾層等。

(2)評估內容：肺野、心臟大小形態(tài)、縱隔、肋骨等。

5.全身骨盆X光片（必要時）

(1)目的：評估有無骨盆骨折。嚴重骨盆骨折可能導致大出血，增加麻醉和手術風險。

三、檢查結果評估與處理

（一）風險評估

1.手術風險評分系統

(1)ASA（美國麻醉醫(yī)師協會）分級：根據患者系統性疾病對麻醉和手術風險的影響進行分級（1級為正常，5級為瀕死，6級為不可能存活）。是評估患者整體健康狀況和手術風險的重要工具。

(2)NNOS（神經外科患者風險評分）：專門針對神經外科患者，包含年齡、術前GCS評分、凝血功能、腎功能、心肺儲備等多個因素，更精確預測神經外科手術風險。

(3)其他評分：如ElderlyRiskIndex（老年風險指數）等，用于評估老年患者的非手術相關風險。

2.并發(fā)癥風險預測

(1)顱內壓增高相關風險：GCS評分低（<8分）、腦疝征象（瞳孔不等大、進行性神經功能惡化）、大面積腦梗死、嚴重腦水腫等增加術后腦梗死、腦積水、癲癇、感染等風險。

(2)凝血功能障礙相關風險：術前出血不止、PLT<50×10^9/L、INR>1.5等增加術中、術后出血風險。

(3)水電解質紊亂相關風險：嚴重酸堿失衡、高鉀血癥等增加心律失常、腎損傷風險。

(4)心肺功能相關風險：嚴重肺部感染、心力衰竭、嚴重心律失常、低氧血癥等增加術后呼吸衰竭、心力衰竭風險。

(5)營養(yǎng)狀況相關風險：嚴重營養(yǎng)不良（低白蛋白、低蛋白）增加傷口感染、愈合不良、免疫力下降風險。

（二）處理流程

1.緊急情況處理預案

(1)活動性大出血：

立即輸血、補液擴容。

緊急完成影像學檢查定位出血點。

準備緊急開顱手術。

(2)腦疝形成：

立即行緊急去骨瓣減壓術。

控制性通氣，降低顱內壓。

快速完成必要的術前檢查。

(3)嚴重感染：

抗生素經驗性治療。

評估是否需要手術清創(chuàng)。

暫緩擇期手術。

(4)嚴重凝血功能障礙：

立即輸注血小板、新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀等。

使用維生素K（如有必要）。

暫緩擇期手術。

2.擇期手術準備工作

(1)內科會診：對于合并心、肺、腎、代謝性疾病的患者，請相應科室會診，共同評估風險、制定圍手術期管理方案。

(2)營養(yǎng)支持：

評估營養(yǎng)風險（如NRS2002評分）。

無法經口進食超過5天者，考慮腸內營