血液透析醫(yī)院感染防控策略

血透醫(yī)院感染現(xiàn)狀近年來我國血液透析(HI)患者日益增加；有調(diào)查顯示感染是導致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，病死率高達12%-38%,僅次于心血管疾病血透醫(yī)院感染現(xiàn)狀因血液透析患者免疫功能低下，以長期反復穿刺血管作為治療的通路；血液在體外循環(huán)，經(jīng)血傳播疾病感染的機率增多醫(yī)院感染現(xiàn)狀

2007年美國的Kalan-tarZadeh等報道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗體陽性，患病率為12%。有研究顯示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均為37%，明顯高于透析低于5年的12%

----透析時間長，透析次數(shù)增多,感染風險就越高2009年以來媒體報道血液透析患者感染事件山西省太原20名患者因血液透析感染丙肝的事件。安徽霍山縣醫(yī)院28人確認感染丙肝病毒。安徽省安慶市宜城醫(yī)院血液透析的77名患者中，39人丙肝抗體陽性。2010年1月14日云南大理州州醫(yī)院血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體陽性患者47例。2010年3月3日江蘇徐州市銅山縣人民醫(yī)院接受透析的尿毒癥患者大面積感染丙肝。2011年8月22日河南省新安縣人民醫(yī)院血液透析患者中檢測出丙型肝炎尿毒癥病人血液透析治療后感染丙肝告醫(yī)院索賠140萬2016年2月26日陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析患者37名丙肝感染事件為什么血透近年來頻繁出問題？據(jù)估計，我國每年接受血透的患者數(shù)量以超過11%的速度增長，已遠遠超過醫(yī)護人員的配備增速，2010年依賴透析維持生命患者高達200萬。透析患者免疫力低下，血液暴露頻繁，透析涉及的原料、設備繁多，污染環(huán)節(jié)復雜，對分區(qū)布局、環(huán)境清潔、消毒和操作人員要求高，不施行有效的消毒隔離就極易發(fā)生病毒性肝炎和其他經(jīng)血傳播疾病的感染。

據(jù)國內(nèi)有關省市血透室的專項檢查表明，目前血透室主要存在的問題：

1.透析室分區(qū)布局，流程不合理；2.病人未做到分區(qū)分機透析，傳染病人混用透析機；3.違反無菌操作和手衛(wèi)生；4.違規(guī)復用一次性透析器；5.安全注射執(zhí)行不到位；6.消毒方法錯誤或消毒不到位；7.環(huán)境衛(wèi)生不合格，消毒隔離措施落實不到位；8.未及時診斷、上報醫(yī)院感染病例等。國外阻斷血透相關丙肝感染的研究意大利研究顯示，在透析病房未采取任何措施之前，透析者丙肝感染率為25%-39.4%；后來對透析設備進行嚴格消毒，2年后丙肝年感染率降至0.54%。比利時對丙肝患者采取嚴格分區(qū)分機透析和消毒設施后，54個月使丙肝感染降低為0.沙特阿拉伯研究顯示，護理丙肝患者后護士的洗手液中丙肝病毒檢出率為23.75%，如果不注意手衛(wèi)生，為其他患者進行靜脈穿刺后，就有可能造成丙肝的傳播。

-------消毒隔離措施不嚴是造成血透感染的根本原因！２00５《血液透析器復用操作規(guī)范》2010年《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》2010年關于開展血液凈化病例信息登記工作的通知2010年衛(wèi)生部關于對醫(yī)療機構血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知2010年《醫(yī)療機構血液透析室基本標準（試行）》2010年《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》YY

0572-2015《血液透析及相關治療用水》YY0598-2015《血液透析及相關治療用濃縮物》衛(wèi)生行政部門相關血液凈化醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)涉及相關法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》2005年《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》2006年《醫(yī)院感染管理辦法》10法律、法規(guī)2004年《中華人民共和國傳染病防治法》2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2006年《艾滋病防治條例》涉及相關法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及標準2001年醫(yī)院感染診斷標準（試行）2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）2006年突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范2011年手消毒劑衛(wèi)生要求2012年醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范2012年醫(yī)療消毒衛(wèi)生標準2012年醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范2015年《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》涉及相關法律、法規(guī)、規(guī)章2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術標準醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)院隔離技術規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范職業(yè)防護2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行)2009年《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》2015年《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》

13陜西省醫(yī)療機構血液凈化室（中心）檢查驗收標準一、血液凈化治療專業(yè)人員及復用人員資格及各種知情同意二、透析室布局三、血液凈化室（中心）感染控制管理四、水處理系統(tǒng)、水質(zhì)量及透析液質(zhì)量控制五、透析器、透析管路及透析器復用六、血液凈化設備的維護及保養(yǎng)七、血液凈化中心管理規(guī)程一、血液凈化中心結構布局

清潔區(qū)半清潔區(qū)污染區(qū)醫(yī)護人員辦公室生活區(qū)、水處理間配液間、清潔庫房透析準備室(治療室)透析治療室、候診室污物處理室等復用間有條件時應設置專用手術室、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)生間等分區(qū)明確標識清楚流程合理潔污分開布局和流程應當滿足工作需要符合醫(yī)院感染控制要求

區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。具備相應的工能區(qū)

普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、急診透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復用的，還應設置復用間。《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》某高大上醫(yī)院透析中心六通道某縣醫(yī)院透析中心單通道

透析治療室Ⅲ類環(huán)境具備空氣消毒裝置、空調(diào)透析間地面應使用防水、防酸堿材料，并設置地漏透析單元：一臺透析機與一張床(或透析用椅)每個血液透析室應當設置5個以上透析單元按床間距≥0.8m透析準備室（治療室）透析中需要使用的藥品，如肝素鹽水等應當在透析準備室配制備用的消毒物品如縫合包等應當在透析準備室儲存?zhèn)溆盟幚黹g水處理間面積應為水處理裝置占地面積的1.5倍以上地面應進行防水處理并設置地漏水處理間應維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件復用間通風良好，并具備排氣、排水設施地面使用防酸材料并設置地漏復用區(qū)與貯存區(qū)應分開復用區(qū)應設反滲水接口、全自動或半自動復用機復用間貯存區(qū)應設復用透析器及濾器貯存柜應設有流動水洗手設施和緊急洗眼裝置應配備足夠的復用人員個人防護裝備，如口罩、防護面罩或護目鏡、耐酸手套、抗?jié)裾峙刍驀沟榷?、血液透析院感相關危險因素

原發(fā)基礎疾病，病程長機體營養(yǎng)不良，消瘦、體力不佳，貧血漸加重低蛋白血癥免疫功能低下長期反復穿刺血管頻繁的血液暴露其他（維生素B6的缺乏等）

患者自身的因素透析患者感染血源性傳播疾病危險因素基本感染控制措施失敗透析用水污染不正規(guī)的透析器復用乙型肝炎傳播獨立危險因素丙肝獨立傳播危險因素透析患者感染血源性傳播疾病危險因素

基本感染控制措施失敗醫(yī)務人員未嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范工作人員同時照顧HBV及HCV陽性和陰性的病人透析治療區(qū)或半污染區(qū)準備注射藥品或醫(yī)療用品在治療準備間無菌物品放置錯誤或放置污染物品用同一治療車準備,轉(zhuǎn)運和分發(fā)所有治療區(qū)域的物品治療車混裝清潔物品和污染物品.環(huán)境,物件表面,儀器設備使用后未常規(guī)清潔,消毒

透析患者感染血源性傳播疾病危險因素

基本感染控制措施失敗同一配制藥品反復抽取供多人使用,或同一針管抽取藥后供多人注射(肝素).兩班間使用污物桶未及時更換,清洗,消毒.透析液桶有明顯血跡不及時擦拭，用擦完血跡一毛巾擦拭所有透析液桶表面；統(tǒng)一毛巾擦拭不同透析機表面以上危險因素聚集于同一時間,可導致血源性感染性疾病的爆發(fā)流行

透析患者感染血源性傳播疾病危險因素不規(guī)范的透析器復用

消毒劑濃度不達標準,儲存時間超過有效期復用操作過程嚴重違反感染控制的基本要求透析患者感染危險因素

1995年-1997年4次爆發(fā)流行是由于污水管與透析機連接致透析機器污染

透析用水污染:內(nèi)毒素/細菌培養(yǎng)超標，熱源反應/感染性疾病爆發(fā)流行常見原因：水處理系統(tǒng)存在死腔,污水管道與透析機相連水處理壓力氣包生長菌斑，直接使用軟水

（一）患者的管理：首次透析患者：治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測保留原始記錄，登記患者檢查結果長期透析的患者：對長期透析的患者至少每6個月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次每6個月復查梅毒和HIV感染指標三、感染控制措施對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查對于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1-3月應重復檢測病毒標志物建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標識乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，建議HIV陽性患者到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析護理人員應相對固定，護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者應定期進行乙肝和丙肝標志物監(jiān)測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗

（二）隔離治療感染病人

乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療

應配備感染患者專門的透析操作用品車

護理人員相對固定,乙肝丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者

感染患者使用的物品如病歷血壓計聽診器治療車機器等應專用并有標識

HIV陽性患者建議到指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析（三）安全注射必須使用多劑量用藥時，必須做到一人一針一次使用。使用同一溶媒配置不同藥液時，必須每次更換使用未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒。

注射操作前應進行手衛(wèi)生：注意戴一次性手套；不同患者更換手套一次性物品、或經(jīng)清潔消毒的可重復使用物品皮膚消毒后不應再用未消毒的手指觸摸穿刺點。操作前后應進行手衛(wèi)生。使用多劑量藥物：在清潔區(qū)域配置，分區(qū)使用。不要將藥物、注射器、酒精棉簽等放在口袋內(nèi)。（四）一次性用品管理一次性使用的血液透析器和濾器不應重復使用透析器管路不應復用每個患者更換外部傳感器濾膜/保護器，不重復使用。一次性使用的醫(yī)療物品嚴禁重復使用

（五）嚴格遵守血液透析室相關操作規(guī)程不同患者治療之間清潔和消毒透析單元：包括透析機表面清潔和消毒所有物體表面透析管路預沖后應在4h內(nèi)使用（六）透析器復用管理標明為一次性使用的透析器不得復用可復用透析器按照《血液透析器復用操作規(guī)范》執(zhí)行建立“透析器復用有關不良事件”記錄本復用透析器（濾器）標識透析器（濾器）復用記錄管路：一次性使用的管路不得復用血液透析器復用的管理

復用前應向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，選擇是否復用并簽署知情同意書需復用透析器或濾器下機后應及時處理乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染患者不得復用透析器對可能通過血液傳播的傳染病患者不應復用血液透析器復用的管理應配備專用復用室，內(nèi)設反滲水接口、全自動或半自動復用機，復用清洗區(qū)與復用儲存應分區(qū)復用儲存區(qū)應相對獨立，周圍無污染源，保持環(huán)境清潔透析器復用登記本

血液透析器復用的管理首次復用前貼上透析器復用標簽：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數(shù)、操作人員姓名或編號。在復用過程中操作者的防護

嚴重違反了透析器服用規(guī)范嚴重違反了衛(wèi)生部透析器復用規(guī)范復用機？2014.6月后無復用記錄？一次性透析器重復使用？（七）上報醫(yī)院感染病例及時上報醫(yī)院感染病例，并分析、追蹤每一例發(fā)生的原因，對存在問題及時整改，最大限度的降低醫(yī)院感染發(fā)生率，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。（八）醫(yī)務人員手衛(wèi)生在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑消毒手并更換手套凡上下機、抽血、穿刺均應戴手套病人間應更換手套，手套污染后及時更換特別注意戴手套不能取代手衛(wèi)生防止因醫(yī)護人員的手作為傳播媒介污染環(huán)境，造成交叉感染（九）職業(yè)安全防護工作人員進行操作（開始透析、接觸透析、清潔透析器、分離血液）時著做好標準防護。（十）透析用水的管理每月檢測透析用水細菌，應不超過100cfu/ml;如>50cfu/ml，應提前干預；每季度檢測透析用水內(nèi)毒素不超過0.25EU/ml

，反滲水每年至少檢測1次化學污染物濃度透析用水的監(jiān)測每季度監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表空氣≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)物體表面≤10cfu／cm2手≤10cfu／cm2環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測血液透析患者的感染控制措施水處理系統(tǒng)、水質(zhì)量及透析液質(zhì)量控制水處理系統(tǒng)的運行及保養(yǎng)透析用水的水質(zhì)監(jiān)測透析用水化學污染物檢測軟水硬度及游離氯檢測透析液配置室定期檢查透析液成分及濃度制劑要求配置流程透析液監(jiān)測記錄過于簡單，一直在自配透析液卻對透析液成分一無所知什么是合格？如何消毒透析液桶及攪拌透析液的器具沒有任何記錄水處理系統(tǒng)、水質(zhì)量及透析液質(zhì)量控制透析用水細菌應不超過100cfu/ml內(nèi)毒素不超過0.25EU/ml提出了干預水平2015年《血液透析及相關治療用水》2015年3月2日發(fā)布，2017年1月1日實施小結1.建立由血透室醫(yī)院感染監(jiān)控小組2.全員培訓：人人參與、人人把關3.自查：持續(xù)質(zhì)量改進4.對患者及家屬進行健康教育5.建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度：醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學、透析用水、透析液相關監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)及存在的隱患，及時報告、分析原因并進行改進。6.應設立隔離透析間，配備專門的透析機、治療車及工作人員。急診病人按傳染病人對待，另設專機透析。7.嚴格執(zhí)行無菌操作8.嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，以防止醫(yī)院感染的發(fā)生。9.嚴格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。透析器的重復使用應當遵照衛(wèi)生部《血液透析器復用操作規(guī)范》的要求進行操作。10.醫(yī)療廢物應按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類和處理。血液凈化中心工作人員感控培訓血液凈化中心工作人員感染控制培訓基本內(nèi)容標準預防與專項管理手衛(wèi)生接觸隔離的措施特殊感染的因素銳器傷的防范與處理醫(yī)療廢物的處理患者機器環(huán)境工作人員分機分區(qū)嚴格復用一次性護理包、安全注射交叉感染每班機器消毒擦拭空氣物表手

醫(yī)院感染“零容忍”！院感防控，人人有責！全員參與，防控感染！

醫(yī)院感染防控，任重而道遠！任重道遠《傳染病信息報告管理規(guī)范（2015年版）》

為適應傳染病防控工作新形勢需要，進一步加強全國傳染病信息報告管理，提高報告質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》等法律法規(guī)的有關規(guī)定，我委制定了《傳染病信息報告管理規(guī)范（2015年版）》（國衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2015〕53號），現(xiàn)予印發(fā)，自2016年1月1日起執(zhí)行。《傳染病信息報告管理規(guī)范（2015年版）》

隨著傳染病防控形勢的變化和防控工作的需要，國家衛(wèi)生計生委在《傳染病信息報告管理規(guī)范（2006年版）》（簡稱原規(guī)范）的基礎上進行了相應修訂和完善，制定了《傳染病信息報告管理規(guī)范（2015年版）》。《傳染病信息報告管理規(guī)范（2015年版）》一、《傳染病信息報告管理規(guī)范（2015年版）》與原規(guī)范最大的不同在哪里？進一步明確了衛(wèi)生計生行政部門、疾病預防控制機構、衛(wèi)生監(jiān)督機構、醫(yī)療機構和采供血機構等在傳染病信息報告管理工作中的職責，增加了衛(wèi)生監(jiān)督機構的職責，細化了醫(yī)療機構的職責。并且還增加信息安全的內(nèi)容?！秱魅静⌒畔蟾婀芾硪?guī)范（2015年版）》二、衛(wèi)生監(jiān)督機構的職責是什么？配合衛(wèi)生計生行政部門開展對傳染病報告管理工作情況的監(jiān)督檢查，對不履行職責的單位或個人依法進行查處?！秱魅静⌒畔蟾婀芾硪?guī)范（2015年版）》三、醫(yī)療機構傳染病報告管理人員如何配備？醫(yī)療機構要確立或指定具體部門和專（兼）職人員負責傳染病信息報告管理工作。二級及以上醫(yī)療機構必須配備2名或以上專（兼）職人員，二級以下醫(yī)療機構至少配備1名專（兼）職人員?！秱魅静⌒畔蟾婀芾硪?guī)范（2015年版）》四、傳染病的責任報告單位及報告人是誰？各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構為責任報告單位，其執(zhí)行職務的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體開業(yè)醫(yī)生均為責任疫情報告人。五、法定傳染病報告病種有哪些？

1.甲類傳染病包括鼠疫、霍亂；2.乙類傳染病包括傳染性非典型肺炎、艾滋?。ò滩〔《靖腥菊撸⒉《拘愿窝?、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感；3、丙類傳染病包括流行性感冒、流行性腮腺