燒傷科燒傷護(hù)理手冊一、燒傷護(hù)理概述

燒傷是指熱力（包括熱液、火焰、熱氣、蒸汽、化學(xué)物質(zhì)等）作用于人體組織，引起組織損傷的一種損傷。燒傷護(hù)理是燒傷救治的重要組成部分，旨在預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)愈合、提高患者生活質(zhì)量。本手冊旨在為燒傷科護(hù)理人員提供一套標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的護(hù)理流程和操作指南。

（一）燒傷護(hù)理原則

1.及時準(zhǔn)確評估燒傷程度和面積。

2.積極防治休克和感染。

3.促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。

4.加強(qiáng)心理支持和康復(fù)指導(dǎo)。

（二）燒傷分類與分級

1.按燒傷原因分類：

（1）熱力燒傷（火焰、熱液、熱氣、蒸汽等）。

（2）化學(xué)燒傷（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、有機(jī)溶劑等）。

（3）電燒傷。

（4）放射燒傷。

2.按燒傷深度分級：

（1）一度燒傷：僅表皮紅斑、水腫，無水皰。

（2）淺二度燒傷：表皮及真皮淺層壞死，有水皰，劇痛。

（3）深二度燒傷：真皮深層損傷，水皰較小或無，痛覺遲鈍。

（4）三度燒傷：全層皮膚壞死，無水皰，痛覺消失，呈焦痂狀。

二、燒傷急救與轉(zhuǎn)運(yùn)

（一）現(xiàn)場急救措施

1.立即脫離熱源：

（1）火焰燒傷：迅速脫去燃燒衣物，用大量冷水沖洗。

（2）熱液燒傷：用大量冷水浸泡，避免揉搓患處。

（3）化學(xué)燒傷：立即用大量流動清水沖洗，脫去污染衣物。

2.清理創(chuàng)面：

（1）用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，避免污染。

（2）避免使用油膏、藥膏等，以免加重?fù)p傷。

3.處理休克：

（1）保持呼吸道通暢，避免誤吸。

（2）平臥位，抬高下肢，減少組織液滲出。

（3）早期補(bǔ)液：口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充晶體液和膠體液。

4.止痛處理：

（1）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等。

（2）局部冷敷可減輕疼痛，但注意避免凍傷。

（二）轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)

1.快速評估：了解燒傷原因、程度、面積及生命體征。

2.安全轉(zhuǎn)運(yùn)：避免震動和摩擦創(chuàng)面，防止二次損傷。

3.預(yù)防并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。

4.遵醫(yī)囑用藥：攜帶必要的急救藥物和液體。

三、燒傷病房護(hù)理

（一）創(chuàng)面護(hù)理

1.創(chuàng)面清潔：

（1）每日清潔創(chuàng)面1-2次，使用無菌生理鹽水或消毒液。

（2）避免使用刺激性強(qiáng)的消毒劑，如碘伏、酒精等。

2.創(chuàng)面覆蓋：

（1）輕度燒傷：可用無菌紗布覆蓋。

（2）中重度燒傷：使用無菌敷料或?qū)Ｓ脽齻罅?，保持?chuàng)面濕潤。

（3）注意敷料松緊適度，避免壓迫血管。

3.創(chuàng)面觀察：

（1）每日觀察創(chuàng)面顏色、滲出液、有無感染跡象。

（2）記錄創(chuàng)面愈合情況，及時調(diào)整治療方案。

（二）生命體征監(jiān)測

1.心率、血壓、呼吸：每4小時監(jiān)測一次，記錄異常情況。

2.體溫：每日監(jiān)測，高熱者遵醫(yī)囑降溫。

3.血氧飽和度：必要時監(jiān)測，維持在95%以上。

（三）補(bǔ)液管理

1.補(bǔ)液總量計算：

（1）第一個24小時：成人每1%燒傷面積補(bǔ)充晶體液和膠體液。

（2）第二個24小時：晶體液減半，膠體液不變。

（3）以后每日：補(bǔ)充日需量+前日滲出量。

2.補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)：

（1）傷后8小時內(nèi)：快速補(bǔ)液，每小時500ml。

（2）傷后8小時后：減慢補(bǔ)液速度，每小時200-300ml。

3.補(bǔ)液觀察：

（1）監(jiān)測尿量，成人每小時尿量30-50ml。

（2）觀察皮膚彈性、黏膜濕潤度，判斷補(bǔ)液是否充足。

（四）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染預(yù)防：

（1）保持病房清潔，定期消毒。

（2）嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。

（3）遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防性用藥。

2.肢體水腫預(yù)防：

（1）抬高患肢，避免下垂。

（2）使用彈力繃帶，適當(dāng)加壓。

（3）定時檢查血運(yùn)，避免循環(huán)障礙。

3.褥瘡預(yù)防：

（1）定時翻身，避免局部長期受壓。

（2）保持皮膚清潔干燥，使用防褥瘡床墊。

（3）按摩骨突處，促進(jìn)血液循環(huán)。

四、燒傷康復(fù)護(hù)理

（一）創(chuàng)面愈合期護(hù)理

1.保持創(chuàng)面濕潤：使用濕潤燒傷膏等，促進(jìn)上皮生長。

2.預(yù)防瘢痕增生：

（1）早期使用壓力療法，減少瘢痕形成。

（2）配合硅酮凝膠貼膜，抑制瘢痕增生。

3.功能鍛煉：

（1）指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)僵硬。

（2）逐步恢復(fù)肌力，提高肢體功能。

（二）心理支持

1.心理評估：了解患者情緒變化，及時干預(yù)。

2.心理疏導(dǎo)：耐心傾聽，給予心理支持。

3.家屬溝通：解釋病情，爭取家屬配合。

（三）出院指導(dǎo)

1.創(chuàng)面護(hù)理：指導(dǎo)患者正確換藥、清潔創(chuàng)面。

2.飲食指導(dǎo)：高蛋白、高維生素飲食，促進(jìn)愈合。

3.復(fù)診時間：告知復(fù)診時間和注意事項(xiàng)。

4.康復(fù)鍛煉：繼續(xù)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。

五、燒傷護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（一）護(hù)理操作規(guī)范

1.創(chuàng)面護(hù)理：清潔、覆蓋、觀察流程規(guī)范，無污染。

2.補(bǔ)液管理：補(bǔ)液量、速度準(zhǔn)確，無電解質(zhì)紊亂。

3.并發(fā)癥預(yù)防：措施到位，并發(fā)癥發(fā)生率低。

（二）患者滿意度

1.護(hù)理態(tài)度：熱情、耐心，無投訴。

2.護(hù)理效果：創(chuàng)面愈合良好，功能恢復(fù)滿意。

3.康復(fù)指導(dǎo)：清晰、實(shí)用，患者掌握程度高。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.定期培訓(xùn)：提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。

2.質(zhì)量控制：定期檢查護(hù)理質(zhì)量，及時改進(jìn)。

3.研究創(chuàng)新：學(xué)習(xí)新技術(shù)、新方法，提升護(hù)理水平。

三、燒傷病房護(hù)理（續(xù)）

（一）創(chuàng)面護(hù)理（續(xù)）

1.創(chuàng)面清潔（續(xù)）：

(1)準(zhǔn)備工作：清潔前，護(hù)士需穿戴好無菌手套、口罩和帽子，洗手并消毒雙手。準(zhǔn)備好所需的無菌物品，如生理鹽水或?qū)Ｓ孟疽海ㄈ缏燃憾ㄈ芤海?、無菌紗布、治療碗、棉簽、輸液架等。根據(jù)燒傷面積和部位，準(zhǔn)備足夠數(shù)量的清潔用品。

(2)環(huán)境準(zhǔn)備：選擇光線充足、溫暖、相對無菌的環(huán)境進(jìn)行操作，最好在無菌操作臺或治療室進(jìn)行。確保操作區(qū)域清潔，物品擺放有序。

(3)患者體位：協(xié)助患者采取舒適且便于暴露創(chuàng)面的體位。對于意識清醒的患者，解釋操作目的，以獲得配合。對于意識不清或嬰幼兒，需確保安全，防止墜床或躁動導(dǎo)致?lián)p傷。

(4)清潔方法：

a.大面積燒傷：通常采用浸泡法。將患者置于清潔的浴缸或治療盆中，水溫控制在32-37℃，使用大量無菌生理鹽水或稀釋后的消毒液持續(xù)沖洗創(chuàng)面。沖洗時，用無菌紗布或棉簽輕輕蘸取液體，從創(chuàng)面中心向外周擦拭，或使用無菌沖洗壺進(jìn)行噴淋式?jīng)_洗，以沖走壞死組織和滲出液，減少細(xì)菌滋生。沖洗時間一般持續(xù)10-15分鐘。

b.小面積或局限燒傷：可在治療臺上進(jìn)行。用無菌生理鹽水或消毒液浸濕無菌紗布，輕輕擦拭創(chuàng)面。對于有焦痂或壞死組織的創(chuàng)面，需小心去除，避免損傷下方健康組織。對于深度燒傷或疼痛劇烈的患者，操作應(yīng)更加輕柔。

(5)注意事項(xiàng)：

i.清潔液不可過熱或過冷。

ii.擦拭動作要輕柔，避免摩擦創(chuàng)面，尤其是深度燒傷區(qū)域。

iii.禁止使用刺激性強(qiáng)的消毒劑，如高濃度碘伏、酒精、過氧化氫等，這些可能加重組織損傷或引起劇烈疼痛。氯己定等相對溫和的消毒劑可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

iv.清潔過程中，注意觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)劇烈疼痛、面色改變等，應(yīng)立即停止操作并報告醫(yī)生。

v.清潔后，用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面周圍多余液體，但不要過度干燥創(chuàng)面本身。

2.創(chuàng)面覆蓋（續(xù)）：

(1)選擇合適的敷料：

a.無菌紗布：適用于淺表、清潔度要求不高的創(chuàng)面，或作為其他敷料的底層覆蓋。選擇大小適中、干燥、無絮狀物的紗布。

b.無菌凡士林紗布：適用于較清潔的淺度燒傷，可保持創(chuàng)面濕潤，減少疼痛。

c.專用的燒傷敷料/生物敷料：如泡沫敷料、水凝膠敷料、生物膜等。這些敷料具有生物相容性好、能維持適宜濕性環(huán)境、隔離細(xì)菌、吸收滲液、減少疼痛等優(yōu)點(diǎn)。泡沫敷料適用于肉芽組織生長良好的創(chuàng)面，可提供均勻的壓力。水凝膠敷料適用于干燥、有焦痂的創(chuàng)面，能吸收滲液并保持濕潤。生物膜可直接貼附于創(chuàng)面，形成保護(hù)層。

(2)覆蓋方法：

a.徹底清潔干燥：確保創(chuàng)面在覆蓋敷料前是清潔、相對干燥的。

b.確定敷料大?。悍罅系拇笮?yīng)足以完全覆蓋創(chuàng)面，并超出創(chuàng)面邊緣至少1-2厘米，以封閉邊緣，防止細(xì)菌侵入。

c.均勻涂布（如需）：對于某些敷料，如凡士林紗布或某些凝膠，需均勻涂布在紗布或生物敷料上。

d.粘貼/固定：將敷料平鋪在創(chuàng)面上，輕輕按壓邊緣使其與創(chuàng)面及周圍皮膚貼合。使用寬膠帶或?qū)Ｓ霉潭ㄆ鞴潭ǚ罅稀９潭〞r應(yīng)松緊適度，既要保證敷料牢固，又不能過緊影響血運(yùn)。對于肢體部位，應(yīng)適當(dāng)抬高，并使用彈性繃帶適當(dāng)加壓包扎，但需注意遠(yuǎn)端指（趾）端血運(yùn)和感覺。

e.多層覆蓋：對于滲出較多的創(chuàng)面，可先覆蓋內(nèi)層吸收滲液的敷料（如泡沫敷料），再覆蓋外層保護(hù)性的敷料（如生物膜或紗布）。

(3)注意事項(xiàng)：

i.操作過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)，避免污染創(chuàng)面。

ii.覆蓋敷料前，確保創(chuàng)面下方?jīng)]有殘留的異物或壞死組織。

iii.敷料的張力要均勻，避免壓迫局部血管。

iv.對于大面積深度燒傷，有時會采用暴露療法，即不包扎創(chuàng)面，僅用無菌紗布或單層薄敷料輕輕覆蓋，以便于觀察創(chuàng)面情況，促進(jìn)自愈。此方法適用于特殊患者或創(chuàng)面，需遵醫(yī)囑執(zhí)行。

v.定期檢查敷料情況，如有滲濕、松動、污染或異味，應(yīng)及時更換。

3.創(chuàng)面觀察（續(xù)）：

(1)觀察內(nèi)容：

a.創(chuàng)面顏色：正常肉芽組織呈粉紅色或紅色。若顏色變白或發(fā)灰，提示血運(yùn)不良或壞死；變黑提示碳化或深度壞死。

b.創(chuàng)面滲出液：觀察滲出量的多少、顏色（鮮紅、淡黃、膿性等）和性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）。少量漿液性滲出是正常愈合過程，但大量滲出、膿性滲出或滲出液顏色異常則提示感染。

c.創(chuàng)面邊緣：觀察創(chuàng)緣是否清潔、有無紅腫、糜爛、滲出。正常的創(chuàng)緣應(yīng)向中心收縮，上皮開始爬行。若創(chuàng)緣炎癥明顯、水腫、上皮爬行不良，提示感染或愈合延遲。

d.有無感染跡象：包括局部紅、腫、熱、痛加劇，甚至出現(xiàn)膿點(diǎn)、膿液。全身癥狀如體溫升高、心率加快、白細(xì)胞計數(shù)升高等。

e.敷料情況：檢查敷料是否干燥、清潔、固定妥當(dāng)，有無滲濕、污染、異味。

f.焦痂情況：觀察焦痂是否完整、干燥。若焦痂下出現(xiàn)濕潤、感染跡象（如膿性滲出、異味），需考慮焦痂切開或拆除。

g.創(chuàng)面氣味：正常的創(chuàng)面一般無特殊氣味或僅有輕微組織分解味。若有明顯的異味，尤其是腐臭味，提示可能存在感染。

(2)觀察頻率：

a.危重患者或大面積深度燒傷：應(yīng)密切觀察，每1-4小時進(jìn)行一次詳細(xì)檢查。

b.一般患者：每4-8小時觀察一次。

c.換藥前后：必須仔細(xì)觀察。

(3)記錄與報告：詳細(xì)記錄觀察結(jié)果，包括創(chuàng)面情況、生命體征、患者感受等。發(fā)現(xiàn)異常情況，如感染跡象、病情惡化等，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。

（二）生命體征監(jiān)測（續(xù)）

1.心率、血壓、呼吸：

(1)監(jiān)測方法：使用電子血壓計、心電監(jiān)護(hù)儀（可同時監(jiān)測心率、呼吸）或聽診器進(jìn)行測量。確保測量部位正確、袖帶松緊適宜、血壓計零點(diǎn)調(diào)準(zhǔn)。

(2)監(jiān)測頻率：

a.危重?zé)齻蛐菘似诨颊撸好?0分鐘至1小時監(jiān)測一次。

b.病情穩(wěn)定但仍較危重者：每1-4小時監(jiān)測一次。

c.一般患者：每4-6小時監(jiān)測一次。

(3)正常參考范圍（成人）：

a.心率：60-100次/分鐘。

b.血壓：收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg（具體數(shù)值需個體化評估）。

c.呼吸：12-20次/分鐘。

(4)異常情況判斷：

a.心率增快、血壓下降：提示血容量不足或休克。

b.心率過緩：可能與藥物、麻醉影響或心臟問題有關(guān)。

c.呼吸急促、困難：提示呼吸功能不全、肺水腫或疼痛等。

d.呼吸淺慢：可能與麻醉藥物影響或中樞抑制有關(guān)。

(5)記錄與報告：將每次監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上，并與前次結(jié)果對比。發(fā)現(xiàn)異常趨勢或超出正常范圍，應(yīng)及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施（如調(diào)整補(bǔ)液、吸氧、報告醫(yī)生等）。

2.體溫：

(1)監(jiān)測方法：可使用口溫、肛溫、腋溫或體溫貼片進(jìn)行監(jiān)測。肛溫最準(zhǔn)確，但需注意清潔和潤滑。體溫貼片方便但準(zhǔn)確性可能稍差。對于昏迷、嬰幼兒或發(fā)熱患者，首選肛溫或體溫貼片。

(2)監(jiān)測頻率：每天至少測量4次（早、中、晚及發(fā)熱時）。發(fā)熱或體溫不升患者需加密監(jiān)測。

(3)正常參考范圍（成人）：36.5-37.3℃（口溫），36.9-37.9℃（肛溫）。

(4)發(fā)熱判斷：一般認(rèn)為口溫≥38℃，肛溫≥38.5℃為發(fā)熱。需注意，燒傷患者體溫調(diào)節(jié)中樞可能受損，且疼痛、補(bǔ)液等因素也會影響體溫，因此需結(jié)合患者全身情況判斷。

(5)發(fā)熱處理：

a.物理降溫：對于體溫較高（如>38.5℃）且無禁忌癥的患者，可使用溫水擦浴、頭部或大血管處（頸部、腋窩、腹股溝）放置冰袋或冷毛巾。注意避免使用酒精擦浴，防止皮膚凍傷和吸收中毒。注意保暖，避免寒戰(zhàn)。

b.藥物降溫：遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。注意藥物使用禁忌癥和劑量。

c.查找原因：發(fā)熱需查找原因，最常見的是感染。需配合醫(yī)生進(jìn)行血常規(guī)、創(chuàng)面培養(yǎng)等檢查，明確發(fā)熱原因。

d.補(bǔ)充水分：發(fā)熱時出汗增多，需鼓勵患者多飲水或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。

(6)體溫不升：對于體溫持續(xù)低于35℃的患者，需注意保暖，檢查體溫計是否準(zhǔn)確，評估是否存在休克、藥物影響等導(dǎo)致體溫不升的原因，并報告醫(yī)生。

3.血氧飽和度（SpO2）：

(1)監(jiān)測方法：使用指夾式脈氧儀，置于患者中指或無名指指腹上。確保探頭與皮膚接觸良好，無污垢、油脂或指甲覆蓋。

(2)監(jiān)測對象：尤其適用于吸入性損傷患者、呼吸困難患者、老年人、嬰幼兒以及接受麻醉或鎮(zhèn)靜治療的患者。

(3)正常參考范圍：>95%。

(4)低氧血癥判斷：SpO2<95%提示低氧血癥。需結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果綜合判斷。

(5)處理措施：

a.改善氧供：首先評估氧療裝置是否通暢、參數(shù)設(shè)置是否合適。必要時增加氧流量或更換氧療方式（如鼻導(dǎo)管改為面罩、無創(chuàng)呼吸機(jī)等）。

b.評估病因：低SpO2可能由肺部通氣/換氣功能障礙、氧供不足（如休克）、二氧化碳潴留等多種原因引起。需結(jié)合患者情況（呼吸音、胸片、血?dú)夥治龅龋┡袛嗖∫颉?/p>

c.報告醫(yī)生：持續(xù)低SpO2或進(jìn)行性下降需及時報告醫(yī)生，以便調(diào)整治療方案。

（三）補(bǔ)液管理（續(xù)）

1.補(bǔ)液總量計算（續(xù)）：

(1)第一個24小時補(bǔ)液總量：

a.晶體液：成人每1%燒傷面積（I、II、III度燒傷均計算）補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）1.5-2.0ml。例如，一個體表面積20%的成人燒傷，第一個24小時需補(bǔ)充晶體液20%1.5-2.0ml=30-40ml?？偭考s為1500-2000ml（此為估算基礎(chǔ)，需個體化調(diào)整）。

b.膠體液：成人每1%燒傷面積補(bǔ)充膠體液（如血漿、羥乙基淀粉）0.5ml。例如，上述燒傷，第一個24小時需補(bǔ)充膠體液20%0.5ml=10ml?？偭考s為500-1000ml。

c.電解質(zhì)和微量元素：需額外補(bǔ)充氯化鉀、鈉、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)和微量元素。

d.日需量：成人每日基礎(chǔ)需水量約2000-2500ml（包括飲食攝入）。

e.公式總結(jié)（早期快速補(bǔ)液期）：總補(bǔ)液量≈（基礎(chǔ)日需量+燒傷面積液體補(bǔ)充系數(shù)）1.5。液體補(bǔ)充系數(shù)通常指晶體液與膠體液之和（1.5-2.0ml/%)。注意，這個公式是一個經(jīng)驗(yàn)公式，需根據(jù)患者年齡、體重、燒傷深度、是否吸入性損傷、基礎(chǔ)疾病等因素個體化調(diào)整。

(2)第二個24小時補(bǔ)液總量：

a.晶體液：約為第一個24小時晶體液總量的1/2。

b.膠體液：基本維持第一個24小時的水平或稍減少。

c.電解質(zhì)和微量元素：繼續(xù)補(bǔ)充。

d.日需量：繼續(xù)補(bǔ)充。

e.公式總結(jié)（后期能量恢復(fù)期）：總補(bǔ)液量≈（基礎(chǔ)日需量+燒傷面積液體補(bǔ)充系數(shù)）0.5+日需量。液體補(bǔ)充系數(shù)通常較早期減少（如0.5-1.0ml/%)。

(3)舉例說明：假設(shè)一個30歲男性，體重70kg，發(fā)生火焰燒傷，總面積30%（深I(lǐng)I度、III度各占15%），無吸入性損傷。計算第一個24小時補(bǔ)液：

a.晶體液：30%1.5ml=45ml，總量約70kg45ml/kg=3150ml。

b.膠體液：30%0.5ml=15ml，總量約70kg15ml/kg=1050ml。

c.日需量：70kg2500ml/70kg=2500ml。

d.電解質(zhì)和微量元素：根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充。

e.第一個24小時總補(bǔ)液量估算：約3150ml（晶體）+1050ml（膠體）+日需量+電解質(zhì)=4200-4700ml。實(shí)際操作中會分次給予，并根據(jù)病情調(diào)整。

(4)注意事項(xiàng)：

i.以上公式為估算值，必須根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。例如，小兒、老人、有心血管疾病者補(bǔ)液需更謹(jǐn)慎。

ii.深度燒傷（III度）組織液滲出多，補(bǔ)液量需適當(dāng)增加。

iii.吸入性損傷常伴有肺水腫，補(bǔ)液需更加注意速度和總量，防止加重肺水腫。

iv.傷后早期（頭8小時內(nèi)）補(bǔ)液速度應(yīng)快，后逐漸減慢。

2.補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)（續(xù)）：

(1)傷后最初8小時（快速補(bǔ)液期）：

a.目的：盡快補(bǔ)充有效循環(huán)血量，防治休克。

b.原則：快速輸入晶體液和膠體液。

c.速度：成人一般每小時輸入1000-2000ml（晶體液為主，可含部分膠體液和電解質(zhì)）?？筛鶕?jù)中心靜脈壓（CVP）等監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整。無CVP監(jiān)測時，可根據(jù)血壓、心率等臨床征象調(diào)整。對于大面積深度燒傷，補(bǔ)液速度可適當(dāng)加快，但仍需警惕過快導(dǎo)致心衰或肺水腫。

(2)傷后第2-8小時（穩(wěn)定補(bǔ)液期）：

a.目的：補(bǔ)充持續(xù)丟失的組織液和維持日需量。

b.原則：減慢補(bǔ)液速度，晶體液與膠體液比例可適當(dāng)調(diào)整，增加電解質(zhì)和葡萄糖。

c.速度：成人一般每小時輸入500-800ml（仍以晶體液為主，可適量膠體液和葡萄糖）。

(3)傷后第9小時以后（恢復(fù)期）：

a.目的：補(bǔ)充日需量，促進(jìn)組織修復(fù)。

b.原則：進(jìn)一步減慢補(bǔ)液速度，以維持正常生理需要為主。晶體液比例可相對降低，膠體液和葡萄糖（或能量）補(bǔ)充增加。

c.速度：成人一般每小時輸入300-500ml（以維持體液平衡和提供能量為主）。

(4)監(jiān)測與調(diào)整：補(bǔ)液速度的調(diào)節(jié)是一個動態(tài)過程，需持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫）、尿量、中心靜脈壓（如有監(jiān)測）、創(chuàng)面情況、末梢循環(huán)和毛細(xì)血管充盈時間等。如出現(xiàn)心悸、呼吸困難、頸靜脈怒張、肺部啰音等肺水腫跡象，應(yīng)立即減慢或暫停補(bǔ)液，并報告醫(yī)生。如血壓下降、心率增快、尿量減少等提示血容量不足，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)加快補(bǔ)液速度或調(diào)整補(bǔ)液種類。

3.補(bǔ)液觀察（續(xù)）：

(1)尿量：

a.監(jiān)測方法：準(zhǔn)確記錄每小時或每小時的尿量。使用有刻度的尿杯或留置尿管連接尿袋進(jìn)行監(jiān)測。

b.意義：尿量是反映腎血流量和體液平衡最可靠的指標(biāo)之一。

c.目標(biāo)：成人燒傷后，在補(bǔ)液穩(wěn)定期，應(yīng)維持每小時尿量30-50ml。兒童、老人或有基礎(chǔ)腎臟疾病者，目標(biāo)尿量可能不同，需遵醫(yī)囑。

d.異常判斷：尿量持續(xù)少于20ml/小時，提示血容量不足或腎臟損傷；尿量持續(xù)超過40-50ml/小時，提示可能存在體液過多或腎功能問題。

e.處理：尿量過少時，應(yīng)檢查輸液是否通暢，評估補(bǔ)液總量和速度是否足夠，檢查有無腎臟毒性藥物使用，并報告醫(yī)生。尿量過多時，應(yīng)檢查補(bǔ)液種類（是否過多使用利尿劑或葡萄糖）、心功能、肺水腫等情況，并報告醫(yī)生。

(2)皮膚彈性：

a.檢查方法：用手指按壓患者腹部或手背皮膚，觀察按壓后皮膚恢復(fù)原狀的速度。皮膚彈性好，按壓后迅速回彈；皮膚彈性差，按壓后回彈緩慢或呈凹痕狀。

b.意義：反映體液總量和細(xì)胞外液容量。

c.目標(biāo)：皮膚彈性良好。

d.異常判斷：皮膚彈性差提示體液不足。

e.處理：若發(fā)現(xiàn)皮膚彈性差，提示補(bǔ)液可能不足，應(yīng)遵醫(yī)囑增加補(bǔ)液量或速度。

(3)黏膜濕潤度：

a.檢查方法：觀察口腔黏膜、眼結(jié)膜是否濕潤。正常黏膜應(yīng)濕潤有光澤。

b.意義：反映體液分布情況，尤其是細(xì)胞外液。

c.目標(biāo)：黏膜濕潤。

d.異常判斷：黏膜干燥、干燥、口唇干燥提示體液不足。

e.處理：若黏膜干燥，提示補(bǔ)液可能不足，或高熱、大汗導(dǎo)致水分丟失過多，需加強(qiáng)補(bǔ)液和口腔護(hù)理。

(4)中心靜脈壓（CVP）（如條件允許）：

a.監(jiān)測方法：通過中心靜脈導(dǎo)管測量。

b.意義：直接反映右心房或胸腔段靜脈的壓力，是判斷血容量是否充足的敏感指標(biāo)。

c.正常參考范圍：5-10cmH2O。

d.異常判斷：

CVP過低（<5cmH2O）：提示血容量不足。

CVP過高（>15cmH2O）：提示心功能不全或容量超負(fù)荷。

e.處理：根據(jù)CVP值和血流動力學(xué)狀態(tài)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液種類（如需使用膠體液或強(qiáng)心藥）。

(5)整體評估：綜合評估患者的精神狀態(tài)、意識、末梢循環(huán)（皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間）、呼吸effort等，判斷是否存在休克的跡象。

（四）并發(fā)癥預(yù)防（續(xù)）

1.感染預(yù)防（續(xù)）：

(1)環(huán)境控制：保持病房清潔、整齊、通風(fēng)良好。定期進(jìn)行空氣和物表消毒（如使用紫外線消毒燈、消毒液擦拭等）。限制非必要人員進(jìn)入燒傷病房。

(2)手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后、接觸污染物品后、穿脫隔離衣前后等，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（洗手或手消毒）。

(3)無菌操作：所有護(hù)理操作（如創(chuàng)面換藥、穿刺、置管等）必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。操作前洗手、戴手套，必要時戴口罩和帽子。環(huán)境整潔，物品無菌。

(4.創(chuàng)面管理：嚴(yán)格執(zhí)行前面所述的創(chuàng)面清潔、覆蓋原則，保持創(chuàng)面清潔干燥，減少細(xì)菌定植和入侵機(jī)會。及時更換滲濕、污染的敷料。

(5)呼吸道管理：對于有吸入性損傷的患者，需加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，必要時進(jìn)行氣道濕化、吸痰，使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。

(6)導(dǎo)尿管護(hù)理：若需留置尿管，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持引流通暢，定期更換尿袋，盡早拔除尿管。

(7)抗生素使用：

a.預(yù)防性使用：僅在特定情況下（如大面積深度燒傷、長時間手術(shù)、已有感染灶等）遵醫(yī)囑短期使用抗生素，避免廣譜抗生素的濫用。

b.治療性使用：出現(xiàn)感染跡象時，需根據(jù)感染部位、性質(zhì)、病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。注意用藥療程，避免耐藥。

(8)營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。營養(yǎng)不良會增加感染風(fēng)險。

(9)監(jiān)測：密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等全身感染跡象，以及創(chuàng)面、切口、肺部、泌尿道等局部感染跡象。定期進(jìn)行血常規(guī)、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)等檢查。

2.肢體水腫預(yù)防（續(xù)）：

(1)抬高患肢：

a.原則：保持患肢高于心臟水平。

b.方法：患者休息時，可使用枕頭、靠墊等將患肢墊高。行走或活動時，穿著彈力襪。

c.頻率：盡可能長時間地保持抬高，尤其在臥床期間。每次活動或體位改變后，重新抬高患肢。

d.注意：抬高時間不宜過久導(dǎo)致麻木，活動時需放松。

(2)彈力加壓：

a.目的：利用彈力襪或彈力繃帶，對患肢施加適當(dāng)?shù)膲毫Γ龠M(jìn)淋巴和靜脈回流，減輕水腫。

b.方法：在患肢水腫明顯時，或根據(jù)醫(yī)囑，穿著合適尺寸的彈力襪（從腳踝向上逐漸變緊）。或使用彈力繃帶從遠(yuǎn)端向近端包扎，松緊適度，以能放入1-2指為宜，注意不要包扎過緊影響動脈供血。

c.注意：彈力襪或繃帶需保持清潔干燥，定期更換。包扎壓力不宜過大，以免影響血供。末梢指（趾）端血運(yùn)和感覺需定時檢查。

(3)避免長時間下垂：避免患肢長時間下垂?fàn)顟B(tài)，因?yàn)檫@會加重組織液積聚。

(4)適當(dāng)活動：在不引起疼痛和加重水腫的前提下，鼓勵患者進(jìn)行患肢的主動和被動活動（如踝泵運(yùn)動、足趾活動等），促進(jìn)循環(huán)。

3.褥瘡預(yù)防（續(xù)）：

(1)定時翻身：

a.原則：對于長期臥床、意識不清或活動受限的患者，應(yīng)定時翻身，避免局部組織長期受壓。

b.頻率：一般每2小時翻身一次，必要時（如發(fā)現(xiàn)皮膚異常）可增加翻身次數(shù)。使用防褥瘡床墊時，翻身頻率可適當(dāng)延長。

c.方法：翻身時動作要輕柔，保持患者身體軸線平直，避免拖、拉、推。使用枕頭或軟墊支撐身體各部位，減輕壓力點(diǎn)。

(2)保持皮膚清潔干燥：

a.方法：每日清潔皮膚，特別是骨突部位（枕部、骶尾部、足跟、肘部、膝關(guān)節(jié)外側(cè)等）。清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干，避免用力擦搓。

b.注意：潮濕是導(dǎo)致皮膚破損的重要因素。保持床單平整、干燥，及時更換被污染的衣物和床單。使用吸水性好的床墊或氣墊床。

(3)使用防褥瘡用具：

a.防褥瘡床墊：如水墊床、氣墊床、記憶棉床墊等，可分散局部壓力，減少壓強(qiáng)。

b.減壓敷料：在骨突部位使用硅膠墊、水凝膠墊等，提供局部保護(hù)。

(4)促進(jìn)循環(huán)和活動：

a.肢體活動：鼓勵并協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動，特別是踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

b.按摩：對未發(fā)生破損的受壓部位，可進(jìn)行輕柔的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，但避免在已有紅腫的皮膚上按摩。

(5)營養(yǎng)支持：保證充足的營養(yǎng)攝入，特別是蛋白質(zhì)和維生素，有助于皮膚修復(fù)和維持皮膚完整性。

(6)觀察與評估：每日檢查患者皮膚，特別是易受壓部位，注意有無紅、腫、熱、痛、麻木等早期征兆。使用Braden量表等工具評估皮膚風(fēng)險。

四、燒傷康復(fù)護(hù)理（續(xù)）

（一）創(chuàng)面愈合期護(hù)理（續(xù)）

1.創(chuàng)面愈合促進(jìn)（續(xù)）：

(1)維持適宜濕性環(huán)境：

a.目的：濕潤環(huán)境有利于上皮細(xì)胞遷移和增殖，減少細(xì)菌定植，促進(jìn)肉芽組織生長。

b.方法：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料（如前面所述的水凝膠、泡沫敷料、生物膜等）。保持敷料清潔、干燥（指滲出液被吸收后敷料干燥，而非完全不透濕）。

c.注意事項(xiàng)：避免過度濕潤導(dǎo)致感染，或過于干燥導(dǎo)致上皮生長困難。對于干燥的焦痂或創(chuàng)面，可使用生理鹽水或低濃度糖鹽水濕敷，或直接使用保濕敷料。

(2)減少創(chuàng)面張力：

a.目的：創(chuàng)面張力過大會阻礙上皮爬行，導(dǎo)致愈合延遲或瘢痕增生。

b.方法：對于較大面積的淺度燒傷，可在創(chuàng)面邊緣使用減張器或減張膠布，分散創(chuàng)面張力。對于焦痂，若影響功能或愈合，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行焦痂切開或拆除，以減張。

(3)抗瘢痕治療：

a.壓力療法：對于增生性瘢痕，可在燒傷后早期（通常在痂下愈合后）開始使用彈力繃帶包扎或使用壓力衣，對瘢痕施加持續(xù)、均勻的壓力。壓力通常維持24-48小時/天，總壓力約25-30mmHg。需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，并注意觀察皮膚血運(yùn)和感覺。

b.硅酮制劑：使用硅酮凝膠貼膜或硅酮軟膏/凝膠，可抑制瘢痕膠原過度增生，軟化瘢痕，減輕瘙癢。通常每天使用12-24小時。

c.其他方法：包括放射治療、注射糖皮質(zhì)激素、肉毒素注射等，需根據(jù)瘢痕情況及醫(yī)生建議選擇。

2.瘢痕管理（續(xù)）：

(1)早期干預(yù)：瘢痕管理應(yīng)盡早開始，通常在燒傷后2-3個月，當(dāng)瘢痕開始增生時。但壓力療法可能需要在痂下愈合后（約4-6周）開始。

(2)綜合治療：瘢痕管理往往需要多種方法結(jié)合，如壓力療法+硅酮制劑，或聯(lián)合其他物理治療（如超聲波、水療等）。

(3)患者教育：向患者及家屬詳細(xì)解釋瘢痕的形成過程、防治方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者正確使用壓力療法和硅酮制劑，以及如何觀察皮膚反應(yīng)。

(4)疼痛管理：增生性瘢痕和瘢痕疙瘩常伴有瘙癢或疼痛，需進(jìn)行評估和干預(yù)?？墒褂盟幬铮菇M胺藥、止痛藥）、物理方法（冷敷、超聲波）或心理疏導(dǎo)來緩解不適。

3.功能鍛煉指導(dǎo)（續(xù)）：

(1)早期活動（水腫期）：

a.目的：促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成，減輕關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

b.方法：鼓勵患者進(jìn)行床上活動，如踝泵運(yùn)動、股四頭肌等長收縮、肩關(guān)節(jié)被動/主動活動范圍練習(xí)等?；顒臃秶圆灰鹈黠@疼痛為度。

(2)中期活動（恢復(fù)期）：

a.目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)肌力，為功能性活動做準(zhǔn)備。

b.方法：在疼痛可控的前提下，逐漸增加活動強(qiáng)度和范圍。進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（主動、被動、輔助主動），肌力訓(xùn)練（等長、等張、等速），以及平衡和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。可利用康復(fù)器械（如CPM機(jī)、平行杠）輔助進(jìn)行。

(3)后期活動（塑形期）：

a.目的：最大限度地恢復(fù)肢體和軀干的功能，提高日常生活活動能力（ADL）。

b.方法：進(jìn)行功能性訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、行走等模擬日常生活動作的訓(xùn)練。加強(qiáng)核心肌群訓(xùn)練，改善體態(tài)。對于手部燒傷，進(jìn)行精細(xì)動作訓(xùn)練。鼓勵患者參與社區(qū)活動，回歸社會。

（二）心理支持（續(xù)）

1.心理評估：

(1)評估內(nèi)容：全面了解患者對燒傷事件的認(rèn)知、情緒反應(yīng)（如恐懼、焦慮、抑郁、憤怒）、應(yīng)對方式、睡眠狀況、興趣愛好變化、社會支持系統(tǒng)等。

(2.評估方法：可通過直接詢問、觀察、查閱病歷、使用標(biāo)準(zhǔn)化心理量表（如焦慮自評量表、抑郁自評量表）等方式進(jìn)行。

(3.評估頻率：首次評估在入院后盡快進(jìn)行。后續(xù)根據(jù)患者情況，每周或每兩周進(jìn)行一次評估，或在出現(xiàn)心理危機(jī)時隨時評估。

(4.重點(diǎn)關(guān)注：對于燒傷面積大、深度深、合并吸入性損傷、預(yù)后不佳、或處于社會支持薄弱的患者，需加強(qiáng)心理關(guān)注。

2.心理干預(yù)：

(1)建立良好護(hù)患關(guān)系：通過真誠、耐心、尊重的態(tài)度，與患者建立信任關(guān)系，使其愿意表達(dá)內(nèi)心的感受和困惑。

(2.傾聽與共情：耐心傾聽患者的訴說，理解其痛苦和壓力，表達(dá)關(guān)心和支持。避免評判性語言，承認(rèn)燒傷帶來的創(chuàng)傷和挑戰(zhàn)。

(3.提供信息支持：以通俗易懂的方式向患者解釋病情、治療過程、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險，減少因未知而帶來的恐懼和焦慮。提供關(guān)于燒傷康復(fù)、瘢痕管理、功能鍛煉等方面的知識和技巧。

(4.認(rèn)知行為干預(yù)：幫助患者識別和調(diào)整不合理的認(rèn)知模式，學(xué)習(xí)應(yīng)對壓力的積極方法（如放松訓(xùn)練、正念練習(xí)等）。

(5.情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者表達(dá)情緒，提供情感支持。對于情緒極度波動的患者，可引導(dǎo)其進(jìn)行情緒表達(dá)（如寫日記、繪畫等）。

(6.社會支持：鼓勵患者與家人、朋友保持聯(lián)系，尋求社會支持。介紹患者參加燒傷康復(fù)團(tuán)體或支持小組，與有相似經(jīng)歷的人交流，分享